妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血總膽汁酸水平對(duì)陰道分娩的影響

王云嫦 黎鳳彩

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥血總膽汁酸水平對(duì)陰道分娩的影響

王云嫦 黎鳳彩

目的 分析血總膽汁酸（TBA）水平對(duì)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）患者陰道分娩的影響。方法 收集2009年1月～2012年8月佛山市南海區(qū)婦幼保健院住院診斷為ICP患者并且陰道分娩成功產(chǎn)婦98例，分析其血TBA水平分布；根據(jù)TBA水平將98例由低至高分成3組，A組（n=68），血清TBA值為10～20μmol/L；B組(n=19)，血清TBA值為20～30μmol/L；C組(n=16)，血清TBA值＞30μmol/L。比較這3組病例胎膜早破、羊水渾濁情況、新生兒體質(zhì)量及自然臨產(chǎn)率之間是否有差異。結(jié)果 C組血清TBA值為＞30μmol/L，16例。3組年齡、孕產(chǎn)次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組胎膜早破、羊水渾濁比率顯著高于A、B組（χ2=16.096、4.609，P=0.000、0.032）；C組孕周及新生兒體質(zhì)量顯著低于A、B組（χ2=18.872、4.717，P=0.000、0.030）。結(jié)論 血膽汁酸是預(yù)測(cè)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者陰道分娩結(jié)局的可靠指標(biāo)。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥；陰道分娩；影響因素

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）屬高危妊娠，有報(bào)道顯示ICP與早產(chǎn)、胎兒窘迫(定義為羊水污染或CTG異常)以及胎死宮內(nèi)的發(fā)生率增加有關(guān)。最初基于對(duì)胎兒安全的憂慮，ICP患者的剖宮產(chǎn)率較高，目前對(duì)于ICP患者[1]分娩方式及終止妊娠的意見(jiàn)傾向于個(gè)性化選擇。本研究收集2009年1月～2012年8月佛山市南海區(qū)婦幼保健院住院診斷為ICP并且陰道分娩成功產(chǎn)婦98例，按總膽汁酸（TBA）水平分為3組，通過(guò)比較3組分娩時(shí)狀況及新生兒情況的差異，為ICP的個(gè)性化處理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年1～2012年8月佛山市南海區(qū)婦幼保健院住院診斷為ICP并且陰道分娩成功產(chǎn)婦98例。其中初產(chǎn)婦62例，經(jīng)產(chǎn)婦31例?；颊?0～38歲，平均年齡（27.5±3.8）歲。孕周為32+4～41周。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷按照中華婦產(chǎn)科學(xué)第2版診斷標(biāo)準(zhǔn)為[2]：(1)在妊娠期出現(xiàn)以皮膚瘙癢為主的主要癥狀；(2)肝功能異常，主要是血清ALT或ASP輕度增高；(3)可伴有輕度黃疸；(4)患者一般情況良好，無(wú)明顯嘔吐，食欲不振、虛弱及其他疾病癥狀；(5)一旦分娩瘙癢迅速消退，肝功能亦迅速恢復(fù)正常，黃疸亦自行消退[2]。

1.3 方法 統(tǒng)計(jì)分析樣本產(chǎn)婦膽汁酸數(shù)值分布。根據(jù)TBA水平將98例由低至高分成3組，A組63例，血清TBA值為10～20μmol/L；B組19例，血清TBA值為20～30μmol/ L；C組16例，血清TBA值＞30μmol/L。兩兩比較這3組病例胎膜早破、羊水渾濁情況、新生兒體重及自然臨產(chǎn)率之間是否有差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)計(jì)量資料用“±s”表示，組間比較用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者膽汁酸水平 ICP產(chǎn)婦膽汁酸升高范圍為10.2～77.2μmol/L，其中小于30μmol/L的有82例，占83.7%，≥30μmol/L但＜40 μmol/L的有5例，≥40μmol/ L但＜50 umol/ L的有5例，≥50μmol/L但＜60μmol/L的有3例，≥60μmol/L但＜70μmol/L的有3例，70μmol/ L以上的僅1例。

2.2 不同膽汁酸水平產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 按血膽汁酸水平將妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦分為3組，A組血清TBA值為10～20μmol/L，63例；B組血清TBA值為20～30μmol/ L，19例；C組血清TBA值為＞30μmol/L，16例。3組年齡、孕產(chǎn)次比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組胎膜早破、羊水渾濁比率顯著高于A、B組（χ2=16.096、4.609，P=0.000、0.032）；C組孕周及新生兒體質(zhì)量顯著低于A、B組（χ2=18.872、4.717，P=0.000、0.030，見(jiàn)表2）。

表2 3組妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)婦觀察指標(biāo)比較

3 討論

ICP發(fā)病與妊娠期的高雌激素明顯相關(guān)。妊娠末期雌三醇值為非孕期婦女的1000倍，雌二醇及雌酮值為非孕婦女的100倍水平。ICP最大的危害在于增加胎兒宮內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且具有不可預(yù)測(cè)性，目前具體機(jī)制未明，但膽汁酸對(duì)多種細(xì)胞有時(shí)間及濃度依賴性細(xì)胞毒作用，故膽汁酸越高其孕婦及胎兒并發(fā)癥發(fā)生率越高因而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率增高，本研究統(tǒng)計(jì)隨血清TBA數(shù)值升高而陰道分娩例數(shù)下降與此相符[3-5]。

本研究中3組數(shù)據(jù)年齡、孕周、及分娩新生兒體質(zhì)量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示年齡25～28歲，孕周38～39周，新生兒體質(zhì)量3.1kg左右ICP患者陰道分娩易于成功，這與普通孕婦人群一致，說(shuō)明ICP不增加年齡孕周及新生兒體質(zhì)量對(duì)陰道分娩的影響。A組的羊水渾濁率與胎膜早破率較較高，這與膽汁酸對(duì)多種細(xì)胞的毒性有關(guān)，機(jī)制目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)的研究很多，如母體血中高濃度的膽汁酸升高時(shí)，可以通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，膽汁酸可能通過(guò)其細(xì)胞毒作用即細(xì)胞能量衰竭、氧自由基損傷生物膜及細(xì)胞凋亡、壞死等，使胎兒受到損害； 膽紅素具有細(xì)胞毒性導(dǎo)致紅細(xì)胞ATP酶活力下降，抑制神經(jīng)細(xì)胞的氧化磷酸化，使三磷酸腺苷產(chǎn)生減少，降低神經(jīng)組織的能量供應(yīng)，導(dǎo)致胎兒肛門松弛胎糞排出羊水污染。隨著膽酸水平的上升，胎盤(pán)細(xì)胞促凋亡基因Caspase-3的表達(dá)上升，導(dǎo)致胎盤(pán)細(xì)胞過(guò)度凋亡，影響胎盤(pán)功能[6-8]。筆者認(rèn)為膽汁酸升高對(duì)胎膜細(xì)胞同樣有毒性作用，使胎膜細(xì)胞凋亡壞死發(fā)生胎膜早破。B、C組的自然臨產(chǎn)率較A組明顯增高，是因?yàn)楦吣懼崴絀CP患者相當(dāng)部分擇期剖宮產(chǎn)，自然臨產(chǎn)者順產(chǎn)意愿較高，且自體發(fā)動(dòng)宮縮胎兒有更高的耐適性。本研究結(jié)果顯示，C組胎膜早破、羊水渾濁比率顯著高于A、B組（P＜0.05），C組孕周及新生兒體質(zhì)量顯著低于A、B組（P＜0.05），分析其原因可能是由于母體中高濃度膽汁酸可通過(guò)胎盤(pán)進(jìn)入胎兒體內(nèi)，誘發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)，造成胎兒利用氧障礙，同時(shí)膽汁酸還可促進(jìn)前列腺素大量釋放，誘發(fā)宮縮，從而導(dǎo)致胎膜早破、羊水渾濁，并最終導(dǎo)致孕周縮短及胎兒發(fā)育不良。

根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，ICP患者無(wú)產(chǎn)科合并癥者，不合并膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高的，以血清TBA數(shù)值20及40μmol/L為界，小于20μmol/L鼓勵(lì)自然分娩，等同正常孕婦處理，密切監(jiān)測(cè)，20～40 μmol/L在孕39周內(nèi)期待自然臨產(chǎn)，孕39周后計(jì)劃分娩。大于40μmol/L者孕38～39周計(jì)劃分娩，自然臨產(chǎn)者密切監(jiān)護(hù)，放寬剖宮產(chǎn)指征。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.27.077

廣東 528200 佛山市南海區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科 （王云嫦 黎鳳彩）