肝細(xì)胞癌化療栓塞術(shù)后MSCT與MRI隨訪的對比分析

李 爽，呂維富，董金斌，侯昌龍，周春澤

肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是發(fā)病率和死亡率均較高的一種惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅患者的生命健康，經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)已成為公認(rèn)的不可切除的中、晚期 HCC的首選姑息治療方法［1］。 多 層 螺 旋 CT(multi-slice computer tomography，MSCT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)是HCC患者TACE術(shù)后隨訪的常用手段，但對其診斷價(jià)值尚存爭議，且目前的文獻(xiàn)主要是單一研究，對比研究較少［2］。該研究采用MSCT和MRI檢查TACE術(shù)后的HCC患者影像學(xué)表現(xiàn)并進(jìn)行對比分析，以得出評價(jià)TACE術(shù)后療效的最佳掃描方案。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院2011年9月～2012年10月的HCC患者45例，男41例，女4例，年齡36～79(57.4±21.5)歲。主要臨床表現(xiàn)為右上腹及肝區(qū)疼痛不適、腹部包塊、食欲不振及消瘦乏力等。其中26例按照美國肝臟病學(xué)會(AASLD)原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷，另外19例獲得經(jīng)皮穿刺活檢病理證實(shí)，均為HCC?；颊呔邮苓^1～5次TACE治療，并于TACE術(shù)后1.5～6.0個月行MSCT及MRI檢查，分析MSCT和MRI對HCC患者TACE術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)及腫瘤包膜的顯示情況，上述檢查均在1周內(nèi)完成。

1.2 檢查設(shè)備與方法 ① MSCT掃描:采用美國GE light speed VCT 64層螺旋CT機(jī)(掃描參數(shù):120 kV，400 mA，層距 5 mm，層厚 7.5 mm，螺距1.375∶1)。從肘靜脈采用高壓注射器單向注射，速率2.5～3.0 ml/s，肝動脈期、門靜脈期及平衡期掃描時間分別為注射后25、65、110 s。獲得的圖像由3名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資CT醫(yī)師盲法閱圖。重點(diǎn)觀察TACE術(shù)后HCC病灶的數(shù)目、形態(tài)、大小、病灶增強(qiáng)后表現(xiàn)及腫瘤包膜等方面。②MRI掃描:使用Siemens AG 1.5 Tesla超導(dǎo)型磁共振掃描儀及體部相控陣柔軟線圈。對比劑 Gd-DTPA(濃度0.5 mmol/L，劑量0.2 mmol/kg)分別于對比劑注射后20、50、110 s掃描以獲得動脈期、門靜脈期和平衡期MRI圖像，必要時10～15 min后延遲掃描。MRI掃描結(jié)束后，病灶的相關(guān)影像分析與測量等由另外3名高年資MRI診斷醫(yī)師在未知MSCT表現(xiàn)的基礎(chǔ)上在影像工作站獨(dú)立盲法閱片和評價(jià)。見圖1、2。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:手術(shù)或活檢經(jīng)病理證實(shí)，或具有以下5項(xiàng)中的任何2項(xiàng)以上者:①甲胎蛋白(AFP)下降穩(wěn)定后又迅速上升;②CT增強(qiáng)檢查時呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特征;③MRI平掃呈低T1WI高T2WI信號，增強(qiáng)掃描時呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化特征;④B超檢查示不規(guī)則或團(tuán)塊樣中高回聲影，并可見血管繞行;⑤ PET檢查呈現(xiàn)異常高代謝區(qū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)過核實(shí)校對后，運(yùn)用Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析;對一般資料采用描述性分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)(＜0.2為一致性很差，0.21～0.40為一般一致，0.41～0.60為中等一致，0.61～0.80為基本一致，0.81～1.00為完全一致)，Kappa值的檢驗(yàn)采用μ檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

圖1 HCC第1次TACE+部分脾動脈栓塞術(shù)后(PSE)53 d

2 結(jié)果

2.1 一般情況 45例HCC患者肝內(nèi)病灶為結(jié)節(jié)型或巨塊型，病灶數(shù)目為1～4個，病灶直徑為14～83 mm(平均46 mm)，病灶累計(jì)68個。

2.2 MSCT與MRI顯示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的比較

①M(fèi)SCT掃描結(jié)果:MSCT掃描共明確顯示30個腫瘤殘留或復(fù)發(fā)病灶，所有病灶均被診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)，其余38個病灶未明確顯示有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)征象。②MRI掃描結(jié)果:MRI共明確顯示43個腫瘤殘留或復(fù)發(fā)病灶，所有病灶亦均被診斷標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)，其余25個病灶提示無腫瘤殘留或復(fù)發(fā)征象。MSCT與MRI兩種掃描方法對68個病灶呈現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的檢出率分別為44.12%及63.24%，前者低于后者(χ2=4.998，P ＜0.05)。MRI組的靈敏度(93.48%)以及符合率(95.59%)均高于MSCT組(χ2=11.210，χ2=10.339，P ＜0.05)，MRI組顯示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的功效與標(biāo)準(zhǔn)組完全一致(Kappa=0.903，μ=16.418，P ＜0.01)，而 MSCT組與標(biāo)準(zhǔn)組中等一致(Kappa=0.548，μ=6.227，P ＜0.01)。見表1。

2.3 MSCT與MRI顯示腫瘤包膜情況的比較采用MSCT與MRI兩種影像學(xué)方法對HCC患者TACE術(shù)后腫瘤包膜情況進(jìn)行掃描提示:在68個病灶中，MSCT掃描顯示有明顯腫瘤包膜的病灶有3個，而MRI掃描顯示有19個，MSCT顯示腫瘤包膜的檢出率為4.41%(3/68)，MRI顯示腫瘤包膜的檢出率則為27.94%(19/68)，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.882，P ＜0.01)。

3 討論

因TACE術(shù)創(chuàng)傷小、臨床治療效果佳而易被患者接受，其成為中晚期HCC的主要治療手段［4］。根據(jù)Meta分析，TACE相對于其他單一治療方法具有明顯的生存優(yōu)勢，可以提高患者的生存率［5］。但一般來說，單次TACE治療常無法取得滿意的效果，需要多次治療，進(jìn)一步治療措施的實(shí)施有賴于腫瘤活性的準(zhǔn)確判斷。由于多數(shù)HCC患者就診時已處于晚期，加上腫瘤雙重供血以及側(cè)枝循環(huán)形成等因素，TACE術(shù)后腫瘤完全壞死率僅為22% ～29%［6］。因此，得出評價(jià)TACE術(shù)后療效的最佳掃描方案具有重要的臨床現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

表1 TACE術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)情況及其信效度和一致性檢驗(yàn)(n)

目前，臨床上廣泛應(yīng)用的評價(jià)TACE治療后的病灶變化影像學(xué)方法主要有:超聲成像、CT、MRI、PET-CT和DSA等，但對其診斷價(jià)值評價(jià)不一。本研究顯示:MSCT組呈現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的檢出率、靈敏度、符合率以及腫瘤包膜的檢出率均低于MRI組，MSCT組顯示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的功效與標(biāo)準(zhǔn)組中等一致。因此，相對于MRI，MSCT對判斷TACE術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)以及包膜方面信效度欠佳。本研究MSCT組的靈敏度和符合率接近商健彪 等［7］報(bào)道(65.22%/75.47%)，而低于 Fournier et al［8］報(bào)道(86%/90.1%)。目前，MSCT仍是評價(jià)HCC患者TACE術(shù)后療效常用的影像學(xué)隨訪方法，通過觀察腫瘤內(nèi)的碘油沉積形態(tài)，對評估TACE術(shù)后療效有一定的幫助［9］。但碘油的高密度偽影使碘油沉積區(qū)內(nèi)部及周邊肝實(shí)質(zhì)顯示不清，易與強(qiáng)化后的腫瘤殘余或復(fù)發(fā)灶混淆，在一定程度上干擾了MSCT對HCC患者TACE術(shù)后療效的綜合評價(jià)［10］。TACE術(shù)后非肝動脈供血支開放或者肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立，在一定程度上影響了病灶的強(qiáng)化，使得MSCT對HCC患者TACE術(shù)后新發(fā)灶或殘余灶存在漏診的可能。因此，MSCT對于HCC患者TACE術(shù)后療效的評價(jià)與隨訪的價(jià)值仍然有一定限制。

本研究顯示:MRI組呈現(xiàn)腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的檢出率、靈敏度、符合率以及顯示腫瘤包膜的檢出率均高于MSCT組，MRI組顯示腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的功效與標(biāo)準(zhǔn)組完全一致，MRI組的靈敏度和符合率接近于肖恩華 等［11］報(bào)道(93.5%/95.7%)。由此可見，相對于MSCT，MRI對判斷TACE術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)以及包膜方面具有較高的信效度。這是由于MRI具有良好的組織分辨率，充分地顯示HCC病灶的一些內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病理生理方面的改變，如脂肪變性、出血壞死及纖維化等，沉積的碘油呈相對均勻的稍長T1、T2信號，不影響圖像的信號強(qiáng)度，而MSCT很難做到這些［12］。另外，MRI增強(qiáng)掃描所用的對比劑劑量較MSCT少，團(tuán)注時間短，對比劑損害、放射性損傷等不良反應(yīng)的發(fā)生率低，可以同時應(yīng)用兩種對比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描，從而獲得更多的觀察參數(shù)［13］。在TACE術(shù)后，MRI可以更早地發(fā)現(xiàn)存活腫瘤，其病灶檢出率與準(zhǔn)確率均明顯高于MSCT掃描。相對于MSCT，相關(guān)研究［14］認(rèn)為MRI動態(tài)增強(qiáng)掃描是目前評價(jià)HCC患者TACE療效的一種非常精確、具有廣闊應(yīng)用前景的方法。

綜上所述，MRI在顯示HCC患者TACE術(shù)后腫瘤殘留或復(fù)發(fā)以及腫瘤包膜方面均優(yōu)于MSCT，其更加有助于客觀、正確地評價(jià)HCC患者TACE術(shù)后的療效。

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