老年高血壓合并糖尿病患者的心率減速力臨床變化及意義

高 敏，顧朋穎，陸聞生，潘愛軍，馮克福，陳鴻武，吳學(xué)勤，鄭 潔

心率減速力(deceleration capacity of heart rate，DC)的檢測(cè)是通過24 h心率的整體趨向性分析和減速能力的測(cè)定，定量評(píng)估受檢者迷走神經(jīng)張力的高低，進(jìn)而篩選和預(yù)警猝死高?；颊叩囊环N新的無創(chuàng)心電技術(shù)。DC在慢性心力衰竭及高血壓心臟病的患者中應(yīng)用價(jià)值的研究也逐漸開展［1－2］;研究［3］結(jié)果顯示，由于糖尿病患者心臟自主神經(jīng)病變嚴(yán)重，常伴有DC值的異常。老年原發(fā)性高血壓(essential hypertension，EH)患者常伴有糖耐量異?；?型糖尿病，胰島素抵抗(issulin resistance，IR)是二者發(fā)病的共同病理機(jī)制，IR對(duì)DC的影響目前尚未見報(bào)道。該研究通過比較高血壓合并糖耐量異常(EH+IGT)組和高血壓合并2型糖尿病(EH+T2DM)組以及高血壓合并糖耐量正常(EH+NGT)組DC的差異，探討IR患者DC的變化及其臨床意義。

1 材料與方法

1.1 病例資料 收集2010年4月～2011年7月我院老年EH患者共64例。入選標(biāo)準(zhǔn):剔除1周內(nèi)服用影響自主神經(jīng)和心律的抗心律失常藥物者;排除活動(dòng)性風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜疾患、先天性心臟病、心包病變以及應(yīng)用起搏器者;排除嚴(yán)重肝腎功能不全、腫瘤、嚴(yán)重的急性感染/代謝紊亂和慢性心力衰竭急性發(fā)作者。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有受試者均無已知糖尿病，且排除繼發(fā)性血糖升高的因素。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 記錄受檢者性別、年齡、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)等。血壓的測(cè)定:選擇符合計(jì)量標(biāo)準(zhǔn)的水銀汞柱血壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量，被測(cè)者至少休息5 min，測(cè)量2次，取其平均值。空腹過夜后采集靜脈血，測(cè)定空腹血糖(FBG)、餐后 2 h血糖(2hPG)、空腹胰島素等代謝指標(biāo)，并進(jìn)行75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)加同步胰島素釋放試驗(yàn)。胰島素抵抗(HOMA-IR)=FBG×空腹胰島素/22.5。根據(jù)1999年WHO的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為:① 正常糖耐量(NGT)組28例:FPG ＜6.1 mmol/L、2hPG ＜7.8 mmol/L;②糖耐量異常(IGT)組18例:FPG＜6.1 mmol/L，同時(shí)2hPG≥7.8 mmol/L但＜11.1 mmol/L;③ 2型糖尿病(T2DM)組 18例:FPG≥7.0 mmol/L，和(或)2hPG≥11.1 mmol/L。

1.2.2 DC分析標(biāo)準(zhǔn) 將24 h動(dòng)態(tài)心電圖經(jīng)4096 Hz數(shù)字化自動(dòng)處理系統(tǒng)篩選出減速周期，并將心率段數(shù)值固定為20個(gè)周期，入選比前一個(gè)心動(dòng)周期延長(zhǎng)者的減速點(diǎn)為中心點(diǎn)，進(jìn)行不同心率段的有序排列，經(jīng)位相整序后，分別計(jì)算對(duì)應(yīng)周期的平均值:①X(0):系所有中心點(diǎn)的RR間期的平均值;② X(1):中心點(diǎn)右側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值;③X(－1):中心點(diǎn)左側(cè)緊鄰的第1個(gè)心動(dòng)周期的平均值;④X(－2):中心點(diǎn)左側(cè)相鄰的第2個(gè)心動(dòng)周期的平均值。分別計(jì)算X(0)、X(1)、X(－1)、X(－2)的均值，并代入公式 DC(ms)=［X(0)+X(1)－X(－1)－X(－2)］×1/4，得到DC值。心率變異性與平均心率:心率變異性選用時(shí)域分析指標(biāo)心率變異性的總標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)，即24 h正常竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差，SDNN與24 h平均心率可通過DMS分析軟件自動(dòng)計(jì)算獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料均以±s表示。各組間差異比較采用ANOVA法，非正態(tài)分布資料運(yùn)用秩和檢驗(yàn)，兩變量相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)和秩相關(guān)分析。

2 結(jié)果

2.1 高血壓各組代謝指標(biāo)以及DC的比較 受檢者年齡60～83(62.5±4.6)歲。男36例，女28例，男女構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。高血壓病程0.3～15.0(10.8±1.7)年。EH+IGT和EH+T2DM 組內(nèi)HOMA-IR、FPG、2hPG、SBP均高于EH+NGT組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，P＜0.01)。EH+T2DM組內(nèi)三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)均高于EH+NGT組(P＜0.01)。DC、SDNN和LVEF值在EH+T2DM組、EH+IGT和EH+NGT組內(nèi)呈遞減趨勢(shì)(P ＜0.05，P ＜0.01)，見表1。

2.2 HOMA-IR與各代謝指標(biāo)的相關(guān)分析 在EH+IGT和EH+T2DM組內(nèi)，HOMA-IR與DC、LVEF、SDNN、FBG、2 hPG 呈負(fù)相關(guān)(r= －0.587，P ＜0.01;r= －0.266，P ＜0.05;r= －0.808，P ＜0.05;r=－0.306，P ＜0.05;r= －0.451，P ＜0.01)，與 TC 呈正相關(guān)(r=0.503，P ＜0.05)。

3 討論

DC檢測(cè)是近年來發(fā)現(xiàn)的在動(dòng)態(tài)心電圖基礎(chǔ)上所作的一項(xiàng)新的檢測(cè)，國(guó)外的一些研究［4］已證實(shí)DC檢測(cè)能定量、獨(dú)立地分析和測(cè)定迷走神經(jīng)作用的強(qiáng)度，其敏感性高，特異性強(qiáng)。DC對(duì)猝死的預(yù)警有較強(qiáng)的使用價(jià)值，它與血壓、血糖的關(guān)系的研究也越來越多［2－3］。多項(xiàng)研究［2，5－7］結(jié)果顯示，EH 患者 DC值減低;糖尿病患者病理性DC負(fù)值增加。而本研究顯示在老年EH人群，隨著血糖增高，IR程度的不斷加重，DC的下降也越明顯。由于糖尿病與高血壓之間有著十分密切的關(guān)系，在IR的存在下，二者常合并存在，并逐漸形成高胰島素血癥，后者又通過復(fù)雜的渠道引起血壓增高，且老年人本身可能存在胰島功能低下，在此基礎(chǔ)上正常利用底物代謝增加，并通過抑制胰島素作用傳導(dǎo)通路，促進(jìn)脂毒性、炎癥介質(zhì)、氧化應(yīng)激，促進(jìn)糖基化產(chǎn)物增多，導(dǎo)致心肌代謝紊亂，最終心肌損害加重，使得心力衰竭發(fā)病成為必然［8］。因此，高血壓合并糖尿病患者的LVEF、DC值下降明顯與該理論一致;同時(shí)糖尿病患者植物神經(jīng)系統(tǒng)失衡，表現(xiàn)為兒茶酚胺分泌異常增高，交感張力增高，反射性引起壓力感受器及心臟迷走神經(jīng)張力受抑制，最終導(dǎo)致自主神經(jīng)功能失衡，隨即DC值逐漸下降。

表1 不同糖耐量狀態(tài)各代謝指標(biāo)以及DC的比較(±s)

表1 不同糖耐量狀態(tài)各代謝指標(biāo)以及DC的比較(±s)

與 EH+NGT組比較:*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與 EH+IGT組比較:△P ＜0.05，△△P ＜0.01

項(xiàng)目 EH+NGT組(n=28) EH+IGT組(n=18) EH+T2DM組(n=18) F/χ2值15/13 10/8 11/7 0.258年齡(歲) 61.5 ±4.7 62.8 ±5.0 63.1 ±4.3 1.773 SBP(kPa) 17.56 ±0.73 18.62 ±0.90* 20.25 ±0.63＊＊△△ 5.150 DBP(kPa) 9.04 ±0.67 10.41 ±0.33 11.31 ±0.40 1.043 FBG(mmol/L) 4.30 ±0.57 5.03 ±0.76* 6.51 ±0.49＊＊△△ 43.042 2hPG(mmol/L) 6.26 ±1.70 9.44 ±0.65＊＊ 11.67 ±1.21＊＊△△ 142.125 HOMA-IR 3.28 ±1.06 3.68 ±1.44* 5.15 ±1.66＊＊△△ 52.751 TC(mmol/L) 4.32 ±0.52 4.65 ±0.17 5.52 ±0.51＊＊ 11.001 TG(mmol/L)1.74 ±0.38 1.71 ±0.82 2.85 ±0.75＊＊ 26.317 DC(ms)9.27 ±4.52 6.64 ±3.15* 4.63 ±2.04＊＊△ 16.536心率(次/min)75.11 ±10.31 81.05 ±4.76 85.07 ±5.95 1.114 LVEF(%)73.81 ±8.31 55.75 ±6.56 46.70 ±9.45* 14.290 SDNN(ms)124.09 ±27.03 106.58 ±21.09* 90.82 ±18.06＊＊△性別(男/女)11.091

本研究進(jìn)一步顯示在EH+IGT組和EH+T2DM組內(nèi)，HOMA-IR與DC、SDDN均具有相關(guān)性，這進(jìn)一步證實(shí)IR可能在DC的變化中起一定作用。臨床上在對(duì)EH患者進(jìn)行治療時(shí)，糾正體內(nèi)過度交感神經(jīng)的亢進(jìn)的同時(shí)，應(yīng)注意觀察其IR的程度，并進(jìn)行干預(yù)，這可能對(duì)延緩靶器官的損害及改善預(yù)后有一定價(jià)值，并可減少心源性猝死。鑒于本研究?jī)H為橫斷面研究，樣本量相對(duì)較小，因此本結(jié)果有待于更大規(guī)模、前瞻性研究的進(jìn)一步證實(shí)。

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