我院門(mén)急診抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的應(yīng)用

林良沫 簡(jiǎn)亮 黃春新

·衛(wèi)生論壇·

我院門(mén)急診抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的應(yīng)用

林良沫 簡(jiǎn)亮 黃春新

目的分析總結(jié)2013年度本院門(mén)急診抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的應(yīng)用情況。方法統(tǒng)計(jì)2013年1～12月急診科和呼吸科抗菌藥物處方, 分析評(píng)價(jià)其合理性, 計(jì)算每月份的不合理處方張數(shù)和比率。統(tǒng)計(jì)呼吸科7～12月二藥聯(lián)用處方, 分析評(píng)價(jià)其合理性。結(jié)果本院門(mén)急診抗菌藥物不合理比率在10%以下, 通過(guò)監(jiān)測(cè)網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)分析作用, 能指導(dǎo)抗菌藥物在臨床的合理使用。結(jié)論本院參與門(mén)急診抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的工作不僅是醫(yī)院信息化管理的成功應(yīng)用, 也是本院參與全國(guó)抗菌藥物整治運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)決表現(xiàn)。

抗菌藥物；監(jiān)測(cè)網(wǎng)

合理用藥是全球共同關(guān)注的重要問(wèn)題, 尤其在細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重的今天, 抗菌藥物的合理使用更是人們努力的目標(biāo)［1］。2010年, WHO呼吁盡快建立有效的監(jiān)控體系來(lái)監(jiān)測(cè)和促進(jìn)藥物的合理應(yīng)用。處方點(diǎn)評(píng)是促進(jìn)合理用藥的重要手段之一。近年來(lái), 衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)設(shè)立了處方點(diǎn)評(píng)組, 擬建立衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)(原衛(wèi)生部)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò), 旨在加強(qiáng)醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)和合理用藥信息化指標(biāo)監(jiān)測(cè), 建立處方質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的長(zhǎng)效機(jī)制, 提高合理用藥水平。監(jiān)測(cè)網(wǎng)主要有開(kāi)展不合理處方應(yīng)用研究, 掌握藥物使用現(xiàn)狀與評(píng)價(jià)規(guī)律；開(kāi)展專項(xiàng)調(diào)研, 為處方點(diǎn)評(píng)技術(shù)文件、管理部門(mén)管理措施的制定提供依據(jù)；實(shí)施規(guī)范使用抗菌藥物、血液制品等特殊管理藥物的干預(yù)措施, 觀察干預(yù)效果等任務(wù)。

門(mén)急診抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)于2013年1月正式在本院?jiǎn)⒂?每月點(diǎn)評(píng)上月的處方, 包括200張門(mén)診呼吸科處方和100張急診處方, 并按時(shí)上報(bào)相關(guān)報(bào)表和信息?，F(xiàn)就2013年1月～12月的門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作做一下小結(jié)。

1 門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)細(xì)則

1.1處方定義 含有1種或1種以上抗菌藥物的處方。

1.2點(diǎn)評(píng)科室 門(mén)診處方選擇呼吸科或相關(guān)科室, 急診處方包含所有急診科室。

1.3處方抽樣

1.3.1門(mén)診處方 本月收集上月所有的呼吸科抗菌藥物處方, 將處方編號(hào)上傳給監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)上報(bào)網(wǎng)站, 由系統(tǒng)隨機(jī)抽取200張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)。由于本院門(mén)診已順利開(kāi)展電子處方,所以采用電子處方點(diǎn)評(píng)方案, 可由醫(yī)院HIS系統(tǒng)查詢單張?zhí)幏降娜啃畔ⅰ?/p>

1.3.2急診處方 本院急診1～10月還未采用電子處方, 所以應(yīng)用紙質(zhì)處方點(diǎn)評(píng)方案抽取上月100張?zhí)幏竭M(jìn)行點(diǎn)評(píng)。具體方法是從上月第一個(gè)完整星期的周一開(kāi)始, 留取該星期7 d所有符合要求的抗菌藥物處方N張(N≥100), 并由1～N進(jìn)行編號(hào)。在數(shù)據(jù)上報(bào)網(wǎng)站“門(mén)(急)診處方抽樣——方式一”界面填寫(xiě)“處方總數(shù)”為N, 填寫(xiě)“抽樣數(shù)”為100張, 然后系統(tǒng)按一定的抽樣方法生成隨機(jī)數(shù)表, 然后根據(jù)隨機(jī)數(shù)表抽取出與之對(duì)應(yīng)數(shù)字編號(hào)的處方, 再將處方編號(hào)上傳回監(jiān)測(cè)網(wǎng)即可進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.4點(diǎn)評(píng)依據(jù) 根據(jù)處方點(diǎn)評(píng)監(jiān)測(cè)網(wǎng)提供的《抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)指南(試行)》進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。

1.5點(diǎn)評(píng)內(nèi)容及意義 包括三方面的內(nèi)容。①處方信息：包括處方號(hào)、科室、年齡、單張?zhí)幏浇痤~、處方中抗菌藥物金額、處方藥品品種數(shù)、處方中抗菌藥物品種數(shù)。②臨床診斷：包括臨床診斷、是否有抗菌藥物使用指征、是否存在醫(yī)師越權(quán)使用抗菌藥物的情況。③用藥情況：包括抗菌藥物通用名、使用是否合理、抗菌藥物分級(jí)。

不合理處方原因：包括不規(guī)范處方和不適宜處方, 后者含有適應(yīng)證不適宜、遴選的藥品不適宜、用法用量不適宜等內(nèi)容。

從點(diǎn)評(píng)內(nèi)容可以統(tǒng)計(jì)出關(guān)于抗菌藥物不合理使用的情況、抗菌藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、抗菌藥物的分級(jí)管理及越權(quán)使用等方面的數(shù)據(jù), 可以對(duì)抗菌藥物的合理使用提供重要的參考。

2 1～12月份門(mén)急診抗菌藥物不合理使用比率

如表1所示。

表1 1～12月份門(mén)急診抗菌藥物不合理使用比率(n, %)

1月份的呼吸科和1、2月份的急診科的處方不合理比率較大。一方面因?yàn)楸O(jiān)測(cè)系統(tǒng)剛開(kāi)始使用, 工作人員對(duì)處方抽樣和點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)還不夠熟悉, 另一方面1、2月份為呼吸系統(tǒng)疾病高發(fā)期, 兒科急診的咽炎、支氣管炎患者增多, 醫(yī)生往往給輕癥患者采用靜脈給藥的方式給予抗菌藥物, 導(dǎo)致不合理比率升高。呼吸科則存在咳嗽、胸痛等癥狀未查明病因時(shí)就給予抗菌藥物治療的現(xiàn)象。經(jīng)過(guò)藥學(xué)部的干預(yù), 從3月份開(kāi)始兩個(gè)科室的不合理比率明顯下降, 均≤5.0%。急診科11和12月份不合理比率上升, 與11月份開(kāi)始采用電子處方有關(guān)。急診科醫(yī)生開(kāi)處方時(shí)還有不適應(yīng)的地方, 造成診斷不全的情況時(shí)有發(fā)生。而且進(jìn)入秋冬季, 感染性疾病有所增加。

3 抗菌藥物不合理使用的處方分析與應(yīng)用

1處方號(hào)：285398, 科室：兒科急診, 年齡：4歲, 診斷：咽炎。處方內(nèi)容：0.9%NS100 ml+頭孢美唑鈉0.75 g, 靜脈滴注, 2次/d, 用3 d。小兒電解質(zhì)注射液100 ml+炎琥寧80 mg,靜脈滴注, 1次/d, 用3 d。

細(xì)菌性咽炎的病原菌主要為溶血性鏈球菌、葡萄球菌、肺炎球菌, 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則, 青霉素為首選藥物?？蛇x用青霉素G, 也可肌內(nèi)注射普魯卡因青霉素或口服阿莫西林, 青霉素過(guò)敏者可口服紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類, 其它可選藥物有口服第一代或第二代頭孢菌素。

本處方所選用的頭孢美唑系頭霉素類抗生素, 抗菌作用類似于第二、三代頭孢且兼有抗厭氧菌作用, 屬限制使用級(jí)抗生素, 不宜做為首選用藥。另外, 對(duì)于輕癥或者順應(yīng)性良好的患者, 咽炎只需口服給藥即可。如果患者為化膿性咽炎且全身癥狀嚴(yán)重或者是順應(yīng)性差的嬰幼兒, 則可以考慮注射給藥, 醫(yī)生需在處方上注明。

2處方號(hào)：271312, 科室：急診科, 年齡：41歲, 診斷：右膝感染。處方內(nèi)容：0.9%NS100 ml+頭孢唑肟鈉3.0 g, 靜脈滴注, 2次/d, 用3 d。0.9%NS250 ml+骨瓜提取物注射液12 ml, 靜脈滴注, 1次/d, 用3 d。

患者右側(cè)膝蓋感染, 屬于皮膚及軟組織感染范疇。皮膚及軟組織感染的常見(jiàn)病原菌為金葡菌和化膿性鏈球菌, 治療原則是病灶小而淺表的感染局部用藥即可, 病灶廣泛并伴有全身癥狀的感染則局部和全身同時(shí)應(yīng)用抗菌藥物, 輕者口服,重者靜脈滴注給藥。輕癥者針對(duì)常見(jiàn)病原菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療,重癥者應(yīng)做創(chuàng)面膿液培養(yǎng)和血培養(yǎng), 根據(jù)藥敏實(shí)驗(yàn)調(diào)整用藥。首選治療藥物為青霉素類, 如苯唑西林、氯唑西林或者第一代頭孢菌素、紅霉素和克林霉素。在有大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等腸桿菌感染時(shí)可選用加酶抑制劑的氨卞西林/舒巴坦或者第三代頭孢菌素。本處方診斷為“右膝感染”, 未表明感染嚴(yán)重程度。同時(shí)使用骨瓜提取物注射液, 估計(jì)為骨折并皮膚挫裂傷患者。診斷中未見(jiàn)伴有全身癥狀。宜選用青霉素類或一二代頭孢。如果感染程度不嚴(yán)重, 可在靜脈給藥1～2次后改口服給藥。

4 呼吸科二藥聯(lián)用情況分析

統(tǒng)計(jì)呼吸科2013年7～12月份二藥聯(lián)用情況如表2所示。

表2 呼吸科2013年7～12月份二藥聯(lián)用情況(n, %)

本院呼吸科二藥聯(lián)用的主要指征是肺炎和支氣管擴(kuò)張伴感染, 符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)。其中聯(lián)用頭孢菌素類和氟喹諾酮類13例, 占56.5%, 其次為聯(lián)用頭孢菌素類和氨基糖苷類3例, 占13.0%。以下是處方分析：

1處方號(hào)：1688383, 科室：呼吸科, 年齡：81歲, 診斷：雙側(cè)肺炎。處方內(nèi)容：0.9%NS100 ml+頭孢曲松鈉2.0 g, 靜脈滴注, 1次/d, 用3 d。依替米星氯化鈉注射液100 ml, 靜脈滴注, 1次/d, 用3 d。

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的常見(jiàn)致病菌有肺炎鏈球菌、肺炎小球菌、肺炎軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌等, 社區(qū)獲得性耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌較少見(jiàn)。病毒因素則有流感病毒、呼吸道合胞病毒等引起的感染, 是沒(méi)有抗生素使用指征的。對(duì)未曾使用抗生素治療的門(mén)診患者的CAP治療, 本院呼吸科使用較多的抗生素為硬脂酸紅霉素和克林霉素, 其次為左氧氟沙星和第二代口服頭孢類藥物, 符合指導(dǎo)原則的規(guī)定。對(duì)重癥或者高齡患者, 在明確有二藥聯(lián)用的指征下可以聯(lián)合使用β-內(nèi)酰胺類和氟喹諾酮類抗生素或者β-內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類抗生素。但是由于老年人肝腎功能減退, 應(yīng)避免使用腎毒性較大的氨基糖苷類抗生素。

5 門(mén)急診抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的意義

根據(jù)統(tǒng)計(jì)出來(lái)的抗菌藥物不合理使用比率及主要問(wèn)題, 本院藥學(xué)部會(huì)分析各方面的原因并及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通, 起到規(guī)避不合理使用抗菌藥物的作用。并且嚴(yán)格加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)管理制度, 減少醫(yī)生越級(jí)使用高級(jí)別的抗生素, 從而遏制抗生素的濫用, 減緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。比如建議醫(yī)生對(duì)咽炎或者是其他輕癥患者盡量避免靜脈注射給藥, 一來(lái)可降低這種高風(fēng)險(xiǎn)給藥途徑帶來(lái)的不良反應(yīng), 如過(guò)敏、輸液反應(yīng)等, 二來(lái)也可減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān), 簡(jiǎn)化治療程序。另外還建議醫(yī)生酌情使用限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)的抗菌藥物, 非緊急情況不得越權(quán)使用并且只在符合二藥聯(lián)用的情況下使用兩種抗生素。

隨著我國(guó)人民生活水平的提高和健康意識(shí)的增強(qiáng), 對(duì)于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平的要求也越來(lái)越高。通過(guò)在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化的集中處方點(diǎn)評(píng)工作, 即監(jiān)測(cè)網(wǎng)的應(yīng)用普及, 將為構(gòu)建藥物合理應(yīng)用評(píng)價(jià)體系建立良好的基礎(chǔ), 并且在貫徹落實(shí)法律法規(guī)要求、規(guī)范醫(yī)生用藥行為、保障醫(yī)療安全、改善醫(yī)患關(guān)系、促進(jìn)藥物合理經(jīng)濟(jì)使用等方面將發(fā)揮重要的作用, 為政府行政部門(mén)及醫(yī)院管理部門(mén)提供科學(xué)的管理建議, 進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥［1］。

本院參與門(mén)急診抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)的工作不僅是醫(yī)院信息化管理的成功應(yīng)用, 也是本院參與全國(guó)抗菌藥物整治運(yùn)動(dòng)的堅(jiān)決表現(xiàn)。作者所錄入的數(shù)據(jù)和其它各個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)一起上報(bào)給衛(wèi)生部, 是了解全國(guó)抗菌藥物使用的重要資料, 同時(shí)對(duì)醫(yī)務(wù)工作者也起到很好的指導(dǎo)作用。

［1］ 陳世才, 張桂云.我院抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)的實(shí)踐與效果.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥, 2009(17):167-168.

Application of antibiotics monitoring net in our hospital

LIN Liang-mo, JIAN Liang, HUANG Chun-xin.Hainan People’s Hospital, Haikou 570100, China

ObjectiveTo analyze and summarize the application of the antibiotics monitoring net in 2013 in our hospital.MethodsCounting up the antibiotics prescriptions in Emergency Department and the Pneumology Department to evaluate the rationality of those prescriptions and calculate the ratio of irrational prescriptions in every month to evaluate the rationality of using two kinds of antibiotics in one prescription in the Pneumology Department.ResultsThe ratio of irrational prescriptions was under 10% every month, through the application of the antibiotics monitoring net, the use of antibiotics can gradually reach rational level.ConclusionOur participation in this antibacterial drug monitoring network is not only a successful application of hospital information management, but also a resolute performance of our hospital participating in the national antimicrobial exorcism.

Antibiotics; Monitoring net

2014-03-31］

570100 海南省人民醫(yī)院