中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎臨床研究

李得民 疏欣楊 楊道文 張紓難 劉金民

(1 中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科，北京，100029; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病科，北京，100078)

中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎臨床研究

李得民1疏欣楊1楊道文1張紓難1劉金民2

(1 中日友好醫(yī)院中醫(yī)肺病科，北京，100029; 2 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腦病科，北京，100078)

目的：觀察中西醫(yī)結(jié)合治療腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎的臨床療效。方法：將67例痰熱腑實型腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎隨機分為試驗組和對照組，對照組33例給予常規(guī)西醫(yī)治療，試驗組34例在對照組基礎(chǔ)上采用(振動排痰機—腸內(nèi)營養(yǎng)—中醫(yī)辨證)三聯(lián)合治療，對比觀察兩組療效及不良反應(yīng)。結(jié)果：試驗組總有效率為94.12%，對照組總有效率為75.76%，兩組治療后炎性反應(yīng)指標比較療效相當(dāng)(P>0.05)，但試驗組在臨床總療效、中醫(yī)證候積分方面，都明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，中醫(yī)單項癥狀療效比較，試驗組能夠明顯改善患者的咳嗽、咳痰(痰色、痰量)，腹脹便秘、口干咽燥。結(jié)論：在抗感染的同時，中西醫(yī)(振動排痰機—腸內(nèi)營養(yǎng)—中醫(yī)辨證)三聯(lián)合治療，可以提高對腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎的療效，值得進一步研究推廣。

腦卒中后遺癥;社區(qū)獲得性肺炎;中西醫(yī)結(jié)合治療

肺炎是腦卒中后遺癥患者常見并發(fā)癥之一，此類患者多為高齡，基礎(chǔ)疾病多，因肢體障礙長期臥床，因吞咽困難易引起誤吸，常伴有營養(yǎng)不良、免疫力低下等因素，感染后易發(fā)展為重癥肺炎，死亡率高，治療難度大，社會經(jīng)濟負擔(dān)重[1-2]。筆者2012年2月至2013年8月采用中西醫(yī)(振動排痰機—腸內(nèi)營養(yǎng)—中醫(yī)辨證)三聯(lián)合治療痰熱腑實型腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2012年2月至2013年8月在本院中醫(yī)肺病科住院的腦卒中后遺癥患者，除外其他急、慢性呼吸系疾患或在慢性呼吸系疾患基礎(chǔ)上并發(fā)肺炎者，中醫(yī)辨證為痰熱腑實證。67例患者均為院外感染發(fā)病，按隨機數(shù)字表法隨機分為試驗組和對照組，試驗組34例，男性13例，女性21例，年齡43～101歲，平均(79.67±14.12)，缺血性卒中28例，出血性卒中3例，混合性卒中3例，高血壓病21例，糖尿病11例，冠心病8例;對照組33例，男性12例，女性21例，年齡56～101歲，平均(80.87±12.57)，缺血性卒中30例，出血性卒中2例，混合性卒中1例，高血壓病19例，糖尿病10例，冠心病9例。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[3]的診斷標準。1)新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。2)發(fā)熱。3)肺實變體征和(或)濕性啰音。4)WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移。5)胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上l)～4)項中任何一項加第5)項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷及辨證分型標準 參照1993年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的《中藥新藥風(fēng)溫肺熱的臨床研究指導(dǎo)原則》[4]、中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療病診療指南·中醫(yī)病證部分》[5]和《中醫(yī)診斷學(xué)》[6]擬定。痰熱腑實證，具有下述癥狀即可診斷。主癥：咳嗽，咳痰黃稠而量多或帶血，發(fā)熱，便干便秘。次癥：氣喘息粗，胸悶胸痛，口干咽燥，腹脹。舌脈：舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

1.3 入選標準 1)既往有腦卒中病史，病程在6個月以上，有飲水嗆咳和/或長期臥床;2)符合西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證分型標準;3)年齡不限，性別不限。

1.4 病例排除標準 1)末次腦卒中病程在6個月內(nèi)，未留任何后遺癥。2)醫(yī)院獲得性肺炎。3)入院24 h內(nèi)自動出院或死亡者。4)病情未愈自動出院者。5)活動性肺結(jié)核、HIV陽性、器官移植術(shù)后、阻塞性肺炎等。

2 治療與觀察方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予內(nèi)科常規(guī)護理，積極治療原發(fā)病，采用西醫(yī)常規(guī)治療，主要包括：對證支持治療如吸氧、體溫>38℃給予退熱(藥物或者物理降溫)、補充液體，止咳、平喘，改善腦循環(huán)等。評估特定病原體的危險因素，抗菌藥物選擇根據(jù)《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》(2006年)[3]及《卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識》(2010年)[7]。

2.1.2 試驗組 在對照組的基礎(chǔ)上，重點運用以下方法：1)振動排痰機：使用美國G5 TherAssist振動排痰機，基本治療頻率為15～35 CPS，20 min/次，2次/d;痰液黏稠者治療前可進行生理鹽水4 mL+氨溴索30 mg霧化吸入以稀釋痰液;對于無自主咳痰能力及昏迷的患者，治療前準備好吸痰設(shè)備，并在操作中隨時觀察患者的反應(yīng)。2)腸內(nèi)營養(yǎng)支持：通過鼻胃管進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，并抬高床頭至30～45度，選用華瑞制藥公司生產(chǎn)的腸內(nèi)乳劑TPF-D(瑞代)，首次給予500 mL，根據(jù)患者的個體情況逐漸加量，足量為1 000～1 500 mL，通過鼻胃管24 h持勻速滴注。3)中醫(yī)治療：星蔞承氣湯加味方口服或鼻飼，藥物組成：全瓜蔞30 g、生大黃10 g、芒硝(分沖)10 g、膽南星9 g、炙麻黃8 g、生石膏(先煎)30 g、蘇子10 g、杏仁10 g、厚樸10 g、紫苑10 g、白茅根30 g、枇杷葉10 g、生甘草10 g，由中日友好醫(yī)院中藥煎藥室提供，200 mL/袋，1袋/次，2次/d。若大便已通，去芒硝，生大黃減量至3 g。

2.1.3 療程 7 d為1個療程，根據(jù)病情，可以連續(xù)2個療程。

2.2 觀察方法 1)對主要癥狀(咳嗽、痰色、痰量、胸痛、口干咽燥、腹脹便秘)及體征(體溫、呼吸頻率、肺部啰音)進行記分;分無、輕、中、重四級;記分權(quán)重為0、2、4、6分。分別于治療前后觀察并記錄。2)記錄治療前后血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、胸部X線等。3)記錄治療期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

3 療效觀察

3.1 療效判定標準 參照1993年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第一輯)風(fēng)溫肺熱病[4]及2002年中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則[8]制定療效判定標準。1)痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，胸部X線片炎性反應(yīng)全部吸收者，中醫(yī)證候積分減少≥95%。2)顯效：癥狀、體征明顯改善，胸部X線片炎性反應(yīng)大部吸收者，中醫(yī)證候積分減少≥70%。3)有效：癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，胸部X線片炎性反應(yīng)部分吸收者，中醫(yī)證候積分減少≥30%。4)無效：癥狀、體征均無改善或加重，胸部X線片炎性反應(yīng)無明顯改變或擴大者，中醫(yī)證候積分減少不足30%。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 兩組治療后臨床總療效比較 臨床總有效率為痊愈+顯效+有效，試驗組總有效率為94.12%，對照組總有效率為75.76%，兩組臨床總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明試驗組療效優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組患者治療后臨床總療效比較(例)

3.2.2 兩組治療前后炎性指標比較 見表2。兩組治療后各炎性反應(yīng)指標均改善明顯(P<0.05)，治療后兩組炎性反應(yīng)指標改善程度相近(P>0.05)，表明治療后兩組對炎性反應(yīng)指標的療效相當(dāng)。

表2 兩組患者治療前后炎性指標比較±s，分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組同期比較，△P>0.05。

3.2.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表3。兩組中醫(yī)證候積分治療后較治療前均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組治療后中醫(yī)證候積分較對照組治療后顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示試驗組療效優(yōu)于對照組。同時兩組治療后單項癥狀積分比較，試驗組在咳嗽、咳痰(痰色、痰量)，尤其是腹脹便秘、口干咽燥癥狀優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較±s，分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05;與對照組同期比較，△P<0.05。

3.2.4 不良反應(yīng) 兩組患者在治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。治療前后患者尿常規(guī)、肝功能、腎功能檢查均未見異常。

4 討論

2003年由德國科隆大學(xué)附屬醫(yī)院Hilker等[9]首先提出卒中相關(guān)性肺炎(Stroke Associated Pneumonia，SAP)的概念，2010年我國制定卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[7]，近幾年國內(nèi)開展了大量關(guān)于卒中相關(guān)性肺炎流行病學(xué)、發(fā)病機制、病原學(xué)等方面的研究，但多數(shù)研究人群為腦卒中急性期患者并發(fā)肺炎，多為醫(yī)院獲得性肺炎，而腦卒中后遺癥期并發(fā)肺炎的研究卻鮮有臨床報道。郭偉等[10]認為卒中相關(guān)性肺炎不僅僅包括卒中急性期患者，根據(jù)系統(tǒng)評價只要吞咽功能障礙、肢體活動障礙(長期臥床)等存在，伴發(fā)肺炎者也應(yīng)囊括。此類患者多為院外感染而發(fā)病，可歸類為腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎，屬卒中相關(guān)性肺炎的一種。其臨床特點：患者多為高齡，常伴有多種慢性疾病和重要器官功能減退，細胞免疫和體液免疫功能減低，因肢體障礙長期臥床，因吞咽困難易引起誤吸，特別是消化道功能下降后，易引起營養(yǎng)吸收失衡，造成不同程度的營養(yǎng)不良狀況，同時，肺炎發(fā)生增加能量消耗，極易出現(xiàn)低蛋白血癥或加重貧血。營養(yǎng)不良可減弱呼吸肌強度，影響肺通氣功能，加之呼吸道機械屏障作用減弱，咳嗽反射靈敏度下降，自主排痰能力降低，加重肺炎狀態(tài)，形成惡性循環(huán)，最終可導(dǎo)致多器官功能衰竭，影響治療效果，增加病死率[11-12]。因此在積極抗感染治療的同時，營養(yǎng)支持、排痰治療顯得尤為重要。有研究表明[13-14]，腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療既可滿足機體需要，迅速提升免疫球蛋白，糾正負氮平衡，提高機體免疫功能，控制炎性反應(yīng)因子，改善貧血，又可以維持腸道屏障功能的完整性，防止腸道細菌及毒素易位，從而減輕炎性反應(yīng)、防止多器官功能不全，有效提升治療好轉(zhuǎn)率。而振動排痰機，避免了手工叩背時力量的隨意性，痰液更易排出，而且相對徹底，患者臨床癥狀改善快，可明顯縮短住院時間和減少住院所需費用[15-17]。

腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“風(fēng)溫肺熱”“咳嗽”等范疇，中醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)之后，臟腑虛損，功能失調(diào)，病邪稽留日久，正氣定必耗損，在正氣虧虛的基礎(chǔ)上，感受六淫外邪入里化熱，灼津煉液成痰，痰熱阻肺，肺失宣降，“肺與大腸相表里”，臟病及腑，腑氣不通，而成痰熱腑實之證。痰熱腑實證是腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎常見證候類型，其臨床表現(xiàn)除咳嗽、咳黃痰、氣粗喘息外，還具有便干便秘，舌紅、苔黃膩，脈弦滑等特點。痰熱腑實證常見于腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎的邪盛極期，往往對病情的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后有著重要的影響一，病性特點為虛實夾雜，虛為其本，痰熱腑實為其標，根據(jù)“急則治其標”“治無緩法，速去其病則安”的原則，當(dāng)以通腑化痰瀉熱為治療大法。星蔞承氣湯是王永炎院士創(chuàng)制的治療中風(fēng)病痰熱腑實證的代表方劑，由全瓜蔞、膽南星、生大黃、芒硝組成，具有通腑化痰瀉熱的功效，近年來被寫入多部中醫(yī)高等教材并在臨床中得到廣泛應(yīng)用[18]。筆者在星蔞承氣湯的基礎(chǔ)上，加用炙麻黃、杏仁、生石膏以清宣肺熱、止咳平喘，蘇子、枇杷葉、紫苑以降氣化痰，和胃通便，厚樸與生大黃、芒硝相配，加強行氣通腑之功，生甘草調(diào)和諸藥，配白茅根清熱解毒，諸藥合用，通腑化痰瀉熱之功更勝一籌?，F(xiàn)代中藥藥理學(xué)研究證實[19]，大黃所含蒽醌類有致瀉、抗菌作用，對革蘭氏陽性、陰性菌均有效;瓜蔞煎劑對葡萄球菌、肺炎雙球菌有抑制作用;麻黃有平喘、止咳祛痰、抗過敏、解熱、抗菌抗病毒的作用;生石膏具有退熱作用;杏仁中的苦杏仁油對球菌有抑制作用。說明本方具有抗炎、消除氣道炎性反應(yīng)和改善肺臟通氣功能的作用。

本研究結(jié)果表明，兩組治療后炎性反應(yīng)指標比較療效相當(dāng)(P>0.05)，但試驗組在臨床總療效、中醫(yī)證候積分療效比較上，都明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，中醫(yī)單項癥狀療效比較，試驗組能夠明顯改善患者的咳嗽、咳痰(痰色、痰量)，腹脹便秘、口干咽燥?？傊?，在抗感染的同時，中西醫(yī)(振動排痰機—腸內(nèi)營養(yǎng)—中醫(yī)辨證)三聯(lián)合治療，可以提高對腦卒中后遺癥患者社區(qū)獲得性肺炎的療效，值得進一步研究推廣。

[1]Kwon HM，Jeong SW，Lee SH，et al.The pneumonia score：a simple grading scale for prediction of pneumonia after acute stroke[J].Am J Infect Control，2006，34(2)：64-68.

[2]Zalacain R，Camino J，Cabriada V.Pneumonia in the elderly[J].Arch Bronconeumol，1998，34(Suppl 2)：63-67.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[S].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-654.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)內(nèi)科常見病診療病診療指南·中醫(yī)病證部分[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2008.

[5]中華人民共和國衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(第1輯)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，1993：11-14.

[6]朱文鋒.中醫(yī)診斷學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1995：15-147.[7]卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識組.卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志，2010，49(12)：1075-1078.

[8]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：56-58.

[9]Hilker R，Poetter C，F(xiàn)indeisen N，el al.Nosoeomial pneumonia after acute stroke：implications for neurological intensive caremedicine[J].Stroke，2003，34：975-981.

[10]郭偉，張杰.關(guān)注卒中相關(guān)性肺炎[J].中華內(nèi)科雜志，2011，3(50)：191-192.

[11]王崢，陳偉賢，曾彥英，等.高齡患者卒中相關(guān)性肺炎的營養(yǎng)治療療效觀察[J].中華損傷與修復(fù)雜志，2011，6(4)：581-584.

[12]燕艷麗.腸內(nèi)營養(yǎng)支持和腸外營養(yǎng)支持對老年重癥肺炎患者的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7(5)：2251-2252.

[13]劉麗萍，唐利.腸內(nèi)營養(yǎng)支持對老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后的影響[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2011，28(3)：578-579.

[14]辛紹斌.危重癥患者腸內(nèi)外營養(yǎng)作用的對比研究[J].臨床肺科雜志，2008，13(5)：618-620.

[15]李瑞紅，李德春.X線下放置鼻空腸營養(yǎng)管在危重癥早期腸內(nèi)營養(yǎng)中的應(yīng)用[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13(4)：231-236.

[16]歐小云，揚艷，丁永獻，等.振動排痰機預(yù)防老年腦卒中患者肺部感染的效果[J].實用醫(yī)藥雜志，2006，23(2)：176-177.

[17]王軍民，謝遠芳，王一玲，等.振動排痰機與常規(guī)排痰法對腦卒中并發(fā)肺內(nèi)感染患者排痰效果的比較[J].中國臨床康復(fù)，2006，10(16)：75.

[18]李穎.中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺病急性加重期療效觀察[J].實用中醫(yī)藥雜志，2012，28(9)：754-755.

[19]周玉華.熱咳喘膠囊治療痰熱郁肺型慢性阻塞性肺疾病120例[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2006，28(4)：17.

(2014-03-11收稿 責(zé)任編輯：王明)

Clinical Study on Integrated Traditional Chinese and Western Medicine to Treat Patients with Stroke Sequela of Community Acquired Pneumonia

Li Demin1， Shu Xinyang1， Yang Daowen1， Zhang Shunan1， Liu Jinmin2

(1TCMLungDiseaseDepartmentofChina-JapanFriendshipHospital，Beijing100029，China; 2DepartmentofEncephalopathy，DongfangHospital，BeijingUniversityofChineseMedicine，Beijing100029，China)

Objective： To observe the clinical efficacy of integrated traditional Chinese and Western medicine treating patients with stroke sequela of community acquired pneumonia.Methods： Sixty seven patients with stroke sequela of community acquired pneumonia were randomly divided into treatment group(n=34)and control group(n=33). Patients the in control group

the basic western medicine treatment， and patients in treatment group were given the combination therapy of Vibration sputum discharge machine， enteral nutrition support and Chinese medicine syndrome differentiation except from the conventional western therapies the same as the control group， and the efficacy and adverse reactions were observed. Results：The total effective rate of treatment group was 94.12%， and that of the control group was 75.76%. The two groups demonstrated similar treatment effect on inflammation index (P>0.05)，but the treatment group showed significant better performance in terms of the the total effective rate and the impact on TCM syndrome scores (P<0.05). As for relieving TCM symptoms， the treatment group can significantly improve the patient's cough， expectoration (sputum color， sputum volume)， abdominal distension and constipation， dry mouth and throat. Conclusion：Integrated traditional Chinese and Western medicine can improve the efficacy of patients with stroke sequelae of community-acquired pneumonia， and it is worthy of further research and promotion.

Stroke sequel; Community acquired pneumonia; Integrated traditional Chinese and Western medicine

首都特色技術(shù)發(fā)展研究項目(編號：Z090507017709025);北京中醫(yī)藥大學(xué)科研創(chuàng)新團隊(編號：2011-CXTD-23)

劉金民(1965.4—)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，副院長，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科腦病、急癥，E-mail：jmvip@vip.163.com

R2-031;R743.3;R563.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.05.011