小兒顱咽管瘤31例圍術(shù)期護(hù)理

李冬梅， 趙海萍，韓玉婷，陳蘭蘭，高艷紅

小兒顱咽管瘤31例圍術(shù)期護(hù)理

李冬梅1， 趙海萍2，韓玉婷1，陳蘭蘭1，高艷紅3

顱咽管瘤;圍術(shù)期護(hù)理

顱咽管瘤是小兒最常見的鞍區(qū)胚胎殘留性良性腫瘤，占小兒顱內(nèi)腫瘤的15.3%，其起源位置多變，?？梢娪诎皟?nèi)、鞍上、三腦室等部位[1]。因患兒年齡小，疾病治療復(fù)雜，所以圍術(shù)期護(hù)理對治療起到重要的作用。筆者對我院2011-01至2012-06顱咽管瘤患兒31例的圍術(shù)期護(hù)理進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 31例中，男19例，女12例。年齡5～15歲，平均9.3歲。臨床表現(xiàn):視功能障礙14例，頭痛、嘔吐24例，多飲多尿17例，生長發(fā)育遲緩9例。所有患兒均為初次手術(shù)治療病例，術(shù)前均行蝶鞍區(qū)CT、MRI檢查，鞍內(nèi)鞍上23例，腦室內(nèi)8例。

1.2 手術(shù)方式及結(jié)果 本組患兒均采用開顱手術(shù)切除腫瘤。額下入路11例，翼點(diǎn)入路5例，經(jīng)胼胝體—透明膈間隙—穹隆間入路16例。腫瘤全切除26例，次全切除5例， 2例患兒術(shù)后3個月內(nèi)死亡。術(shù)后病理證實為顱咽管瘤。術(shù)后出現(xiàn)尿崩26例(83.9%)，隨訪期6個月至2年，復(fù)發(fā)2例，均采取再次開顱手術(shù)。

2 討 論

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 小兒顱咽管瘤手術(shù)風(fēng)險大,并發(fā)癥多，患者家屬和患兒會產(chǎn)生不同程度悲觀、失望和焦慮情緒，對配合手術(shù)甚至有抵觸情緒，這就會增加手術(shù)過程的危險性，所以應(yīng)重視患者的心理護(hù)理，針對不同心理狀態(tài)的患者做好心理疏導(dǎo)，使之情緒穩(wěn)定。增加患兒對醫(yī)務(wù)人員的親切感，解除對手術(shù)的恐懼心理，使其配合治療與護(hù)理，7～15歲患兒基本可理解病情介紹，術(shù)前詳細(xì)客觀的向患兒和家屬介紹顱咽管瘤的疾病特點(diǎn)、手術(shù)方法、手術(shù)效果等，可以使患者及家屬能夠客觀認(rèn)識病情，樹立對治療的信心。7歲以下患兒多無法理解疾病相關(guān)問題，但疾病臨床癥狀可對患兒心理和行為產(chǎn)生一定影響，這時護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)患者家屬教育，使家屬了解需要注意和配合的相關(guān)事項，積極主動配合治療完成。對伴有視力視野異常、肢體活動障礙、癲發(fā)作或年齡幼小的患者應(yīng)加強(qiáng)生活基礎(chǔ)護(hù)理，防止意外損傷的發(fā)生。經(jīng)過一系列心理、生活護(hù)理,本組患者及家屬都能以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)，術(shù)前無意外傷害發(fā)生。

2.1.2 病情評估 顱咽管瘤患兒臨床表現(xiàn)復(fù)雜，除了常見的頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，還常伴有尿崩，垂體功能低下，視力視野障礙，生長發(fā)育遲緩等特征性臨床表現(xiàn)[2]。尤其是低齡患兒，往往無不適主訴，臨床癥狀多隱匿，需要詳細(xì)向家屬詢問和查體才能獲得詳細(xì)的臨床資料。術(shù)前詳細(xì)了解患者癥狀、腫瘤生長特點(diǎn)以及既往的治療情況，不但有利于提高手術(shù)的安全性，同時也會對術(shù)后護(hù)理時遇到的新情況的判斷和處理提供重要的依據(jù)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 顱咽管瘤患兒術(shù)前應(yīng)該注意激素水平和營養(yǎng)狀況?；純憾喟橛写贵w功能低下表現(xiàn)、食欲差、營養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩等情況，對手術(shù)的耐受力較差[2]。因此術(shù)前應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素營養(yǎng)豐富飲食，提高機(jī)體的抵抗力，提高手術(shù)的耐受性。術(shù)前口服激素的患兒術(shù)前不能停藥，防止圍術(shù)期出現(xiàn)激素危象發(fā)生。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 麻醉清醒期護(hù)理 患兒術(shù)后回病房后應(yīng)判斷其意識恢復(fù)情況，觀察視力瞳孔變化，四肢活動情況，并詳細(xì)記錄。如果術(shù)后患兒置入瘤腔或腦室外引流，需要根據(jù)醫(yī)師要求，妥善固定，每日詳細(xì)記錄引流腦脊液量和性狀，及時與醫(yī)師溝通，調(diào)整引流管高度。完全清醒后可采用患兒自覺舒適體位， 4～6 h內(nèi)禁水,以免進(jìn)食引起嘔吐,嘔吐時頭偏向一側(cè),排出嘔吐物，防止誤吸。6 h后可逐漸進(jìn)流食，后逐漸過渡至普食。小兒易出現(xiàn)輸液管理拔脫等情況，因此針對小兒患者應(yīng)加強(qiáng)管路管理。本組病例均采用術(shù)中頸靜脈穿刺置管，術(shù)后保證液體輸入，無1例患兒自行拔除。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者意識狀態(tài)，視力以及瞳孔變化情況，尤其是不能配合，沒有主訴的小兒患者，如出現(xiàn)意識變差，瞳孔不等大的情況及時匯報醫(yī)師，復(fù)查頭CT，了解有無術(shù)后出血等情況，并進(jìn)行及時處理。

2.2.2 尿崩癥護(hù)理 尿崩是顱咽管瘤術(shù)后特征性臨床癥狀之一[3]。本組患兒術(shù)后出現(xiàn)尿崩26例(83.9%)。術(shù)后尿崩癥的主要原因是抗利尿激素缺乏[4]。兒童患者，由于血容量較成人少，手術(shù)耐受力差，輕度的尿崩都容易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。所以，需常規(guī)監(jiān)測每小時尿量以及尿比重，出現(xiàn)尿量增多情況時，除觀察尿液顏色、尿量、檢測尿比重外，還應(yīng)詢問患者主觀感受，檢測心率、呼吸、血壓等指標(biāo)。

2.2.3 鈉代謝紊亂護(hù)理 鈉代謝紊亂也是顱咽管瘤患兒術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，多具有時限性，一般經(jīng)調(diào)整治療后2周可恢復(fù)正常。抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合征和腦性鹽耗綜合征是術(shù)后中樞性低鈉血癥的主要原因[5]。治療原則是補(bǔ)鹽的同時限制入水量、利尿，主要是糾正患兒的低血鈉和低滲透壓狀態(tài)[6]。對于高鈉血癥和低鈉血癥交替的患者應(yīng)該及時更改液體治療方案，防止病情加重。本組術(shù)后23例(71.9%)出現(xiàn)不同程度的血鈉異常，經(jīng)過治療護(hù)理后，出院時只有4例仍存在輕度血鈉水平異常，并在以后隨診過程中得到糾正。

2.2.4 高熱護(hù)理 下丘腦同時也是體溫調(diào)節(jié)中樞，顱咽管瘤患兒術(shù)后可出現(xiàn)持續(xù)性高熱，體溫可達(dá)39～40 ℃ ，其中多數(shù)患兒皮膚無汗，多為中樞性高熱，可予物理降溫或短期人工冬眠療法。多數(shù)患者可恢復(fù)正常。本組在治療過程中多采用冰毯物理降溫，效果較理想。

2.2.5 垂體功能低下護(hù)理 顱咽管瘤患兒多存在一定程度的垂體功能低下表現(xiàn)，手術(shù)后可能進(jìn)一步加重，因此術(shù)后應(yīng)檢測內(nèi)分泌水平，積極進(jìn)行激素替代治療[2]。護(hù)理中要觀察患者是否有激素水平低下表現(xiàn)，警惕出現(xiàn)內(nèi)分泌危象發(fā)生。本組術(shù)后19例(61.3%)存有不同程度的垂體功能低下，需要口服甲潑尼龍或甲狀腺素片進(jìn)行替代治療，同時在隨訪過程中監(jiān)測患兒身高及第二性征發(fā)育情況。

2.3 出院指導(dǎo) 術(shù)后應(yīng)定期評估患者的恢復(fù)情況，根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)行激素替代治療，耐心和患者家屬交代患兒生活中需要注意情況，出院后可能出現(xiàn)的癥狀，什么情況下應(yīng)及時就診，囑患者3個月后門診復(fù)查，堅持長期隨訪。

護(hù)理是整個疾病治療過程中至關(guān)重要的一環(huán)。小兒顱咽管瘤治療復(fù)雜，圍術(shù)期并發(fā)癥多，護(hù)理難度較大，是神經(jīng)外科護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)。圍術(shù)期規(guī)范全面細(xì)致的護(hù)理可以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，增加手術(shù)安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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(2014-05-08收稿 2014-08-19修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

李冬梅，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail:putishuli@sina.com

100039北京， 武警總醫(yī)院：1.神經(jīng)血管外科，2.眼眶病科，3.護(hù)理部

高艷紅，E-mail:13552079598@163.com

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