去旋轉(zhuǎn)石膏技術(shù)矯治早發(fā)性脊柱側(cè)彎的新理念

孫 琳，曹 雋，孫保勝

專家論壇

去旋轉(zhuǎn)石膏技術(shù)矯治早發(fā)性脊柱側(cè)彎的新理念

孫 琳，曹 雋，孫保勝

去旋轉(zhuǎn)石膏技術(shù)；脊柱側(cè)彎；早發(fā)性

嚴(yán)重的、不斷進(jìn)展性的早發(fā)性脊柱側(cè)彎(early onset scoliosis，EOS)的治療理念在不斷地改進(jìn)。EOS若不及時(shí)治療，常導(dǎo)致嚴(yán)重畸形，進(jìn)而引起肺臟限制性疾病、心臟疾病，甚至威脅生命[1-5]。過去常采用脊柱前路及后路融合手術(shù)并應(yīng)用器械置入矯形，此種治療理念是基于堅(jiān)信一個(gè)短但直的脊柱優(yōu)于一個(gè)長且畸形彎曲的脊柱，但該方法會(huì)造成過短的軀干和不合比例的身材。為此，筆者就去旋轉(zhuǎn)石膏技術(shù)矯治EOS的新理念作一探討。

1 EOS矯治與肺功能發(fā)育

早期采用的治療EOS的方法往往導(dǎo)致脊柱融合。然而，胸椎早期融合會(huì)限制脊柱和肺臟發(fā)育，甚至導(dǎo)致胸腔功能不全綜合征(thoracic insufficiency syndrome, TIS)，增加病死率[3,6-8]。因此，目前的治療已不僅關(guān)注脊柱本身，而是注重改善脊柱、胸壁和肺臟的形態(tài)和功能。其治療目標(biāo)是在改善脊柱畸形的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大胸腔的空間，給肺臟提供足夠的發(fā)育空間，使之能夠支持呼吸系統(tǒng)行使正常的功能。因此，認(rèn)識(shí)到呼吸系統(tǒng)功能重要性的同時(shí)，我們還要了解其發(fā)育的時(shí)間特點(diǎn)：支氣管樹和肺泡最晚在8歲前即已經(jīng)基本分化發(fā)育完全，而胸廓的容積則在10歲左右達(dá)到成人的50%[9-13]。另外，還需關(guān)注脊柱的發(fā)育規(guī)律，T1-S1椎體在出生后的頭5年發(fā)育最快(2.2 cm/年)，在接下來的5年里逐漸放慢(1 cm/年)，在青春期開始后又逐漸加快(1.8 cm/年)[14]。在青春期結(jié)束時(shí)T1-S1椎體至少達(dá)到18 cm，此長度才能夠支持呼吸系統(tǒng)功能正常發(fā)育[7]。

2 石膏矯正脊柱側(cè)彎

2.1 發(fā)展歷史 如何保持脊柱的生長能力，尤其是在0～5歲的生長高峰期，同時(shí)控制并矯正脊柱側(cè)彎畸形的進(jìn)展成為所有骨科醫(yī)師思考的問題。石膏矯正脊柱側(cè)彎是一度廣泛應(yīng)用的治療方法，但自從Paul Harrington發(fā)明的脊柱手術(shù)矯正器械問世后就逐漸地退出了歷史舞臺(tái)[13]。在當(dāng)時(shí)，石膏矯正方法的衰落不可避免，因?yàn)閮?nèi)置入器械矯正脊柱側(cè)彎的手術(shù)方法有著更大的優(yōu)點(diǎn)。尤其是在經(jīng)過多年的改進(jìn)后，生長棒技術(shù)、VEPTR技術(shù)、椎體U形釘技術(shù)等非融合技術(shù)的出現(xiàn)，使內(nèi)置入器械堅(jiān)固而安全，能夠提供很好的畸形矯正效果并保持脊柱繼續(xù)生長，術(shù)后相對石膏矯正法對患者活動(dòng)限制小。但非融合技術(shù)較高的并發(fā)癥發(fā)生率和脊柱自發(fā)融合問題限制了預(yù)期的治療目標(biāo)，影響了手術(shù)治療的效果。因此臨床又重新將目光投向已經(jīng)塵封多年的石膏矯正技術(shù)。這是骨科醫(yī)師對EOS治療的學(xué)習(xí)曲線。

2.2 Risser石膏矯形方法 石膏矯正脊柱側(cè)彎的方法很多，早期被廣泛應(yīng)用的是Risser[15]介紹的方法。其治療理念是基于三點(diǎn)加壓原理矯正脊柱畸形(圖1)，治療目標(biāo)是控制和矯正脊柱側(cè)彎的Cobb角。但該方法沒有關(guān)注胸廓的旋轉(zhuǎn)問題，長時(shí)間應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致胸廓變形，尤其是肋骨柔軟的孩子。后來的臨床實(shí)踐證明，盡管此方法能夠矯正較大的側(cè)彎畸形，但由于未考慮到軀體旋轉(zhuǎn)畸形的情況，在骨骼柔韌幼兒的治療中常導(dǎo)致肋骨畸形和胸廓發(fā)育受限。這些問題很大程度上是因?yàn)椴患訁^(qū)別地對所有類型脊柱側(cè)彎都進(jìn)行石膏矯正，以及石膏矯正技術(shù)的缺陷。其本質(zhì)是當(dāng)時(shí)對于脊柱及胸廓畸形認(rèn)識(shí)的局限性。

2.3 Cotrel-Morel石膏矯形方法 上述問題直到Mehta醫(yī)師改進(jìn)并推廣了Cotrel-Morel的去旋轉(zhuǎn)石膏矯正技術(shù)才逐步得以解決。這種石膏矯正方法基于生長引導(dǎo)理念，即在幼兒脊柱的生長高峰時(shí)期，應(yīng)用石膏引導(dǎo)，利用幼兒本身的生長能力矯正側(cè)彎畸形。此方法適用于存在持續(xù)進(jìn)展(每年10°～20°)，但冠狀面?zhèn)葟澇潭鹊?<60°)或預(yù)計(jì)脊柱側(cè)彎進(jìn)展迅速(肋-錐角差大于20°)并不準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)治療的EOS患者。這種石膏矯形方法基于插管麻醉狀態(tài)下應(yīng)用一種特制的石膏床得以實(shí)現(xiàn)(圖2A)。在石膏床上，患兒通過固定頭與四肢，在頭尾縱向牽拉狀態(tài)下對軀干進(jìn)行石膏矯形。肋骨在矯形過程中不再是被推向脊柱，而是在一邊向前一邊向后的壓力下造成去旋轉(zhuǎn)的方法進(jìn)行矯形(圖2B)。矯形后石膏前后方部分打開以釋放壓應(yīng)力(圖2C)。

圖1 Risser法石膏矯正技術(shù)

2.3.1 矯形石膏的更換頻率 石膏矯形每2～4個(gè)月進(jìn)行更換，直到側(cè)彎角度控制在20°以內(nèi)更換支具維持。一般規(guī)律是：石膏更換頻率取決于孩子的生長速率，2歲及以下每2個(gè)月更換1次；3歲及以下每3個(gè)月更換1次；4歲上下每4個(gè)月更換1次。和Risser石膏矯形方法相比，Mehta去旋轉(zhuǎn)石膏矯形技術(shù)有如下特點(diǎn)：采用扭力矯正原理，通過矯正旋轉(zhuǎn)控制側(cè)彎的角度，目標(biāo)是矯正胸廓旋轉(zhuǎn)畸形，借助于扭力，而非推壓力，使胸廓非但不變形，反而會(huì)有所恢復(fù) 。

2.3.2 臨床應(yīng)用效果 大量的臨床研究肯定了去旋轉(zhuǎn)石膏矯形治療EOS的療效。Sanders等[16]報(bào)道，55例側(cè)彎進(jìn)展但小于60°的特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者，在幼年期開始接受石膏矯正治療，其預(yù)后效果改善明顯。Mehta等[17]報(bào)道136例，發(fā)現(xiàn)其療效取決于年齡和首次石膏矯形時(shí)的畸形嚴(yán)重程度。第一組患者平均1.6歲，平均冠狀面?zhèn)葟澖嵌葹?2°，側(cè)彎在平均4歲時(shí)得到矯正，均不需要進(jìn)一步的治療；第二組患者平均2.5歲，平均側(cè)彎角度52°，畸形進(jìn)展，有15例接受脊柱融合手術(shù)。該研究和之前的研究均發(fā)現(xiàn)，肋-錐角差小于20°的患者預(yù)后更好[18]。此研究也揭示了一種身材瘦長、韌帶松弛的EOS亞型，此類患者側(cè)彎進(jìn)展快預(yù)后差。

圖2 Mehta去旋轉(zhuǎn)石膏矯正技術(shù) A.石膏床；B.去旋轉(zhuǎn)的技術(shù)手法；C.矯形后石膏前后方部分打開以釋放壓應(yīng)力

在另一項(xiàng)對比石膏矯形、應(yīng)用支具治療和縱向可撐開鈦肋骨假體(vertical expandable prosthetic titanium rib, VEPTR)治療效果的研究中，支具治療被證明無效。石膏矯形適用于側(cè)彎小于52°的患者，而VEPTR適用于更大側(cè)彎畸形的患者[19-22]。Fletcher等[20]肯定了石膏矯正方法的作用并提出，多次石膏矯正方法是重要的中-重度EOS患者延遲手術(shù)時(shí)間的治療策略。其回顧性研究的29例EOS患者的手術(shù)時(shí)間平均延遲了39個(gè)月，其中72.4%的患者避免了生長棒手術(shù)治療。

北京兒童醫(yī)院一組病例的初步治療結(jié)果顯示：去旋轉(zhuǎn)石膏矯正EOS能夠達(dá)到控制脊柱側(cè)彎的進(jìn)展，在一定程度上矯正胸廓畸形，推遲脊柱矯治手術(shù)時(shí)間的目的。但是，臨床也發(fā)現(xiàn)一些問題，如哪些病例選擇腋下石膏矯形，哪些病例選擇肩上石膏矯形，對那些先天性的EOS病例矯正適應(yīng)證和效果如何等，這些都需要在今后的工作中予以關(guān)注和找到解決方法，進(jìn)一步完善去旋轉(zhuǎn)石膏矯形技術(shù)。

2.3.3 適應(yīng)證 (1)早發(fā)性脊柱側(cè)彎(5歲之前)；(2)側(cè)彎進(jìn)行性加重；(3)Cobb角﹥20°；(4)肋-錐角差(RVAD)>20°；(5)雙弧形側(cè)彎；(6)肋骨旋轉(zhuǎn)MehtaⅡ級(jí)(凸側(cè)肋骨覆蓋了椎體)。

綜上所述，基于去旋轉(zhuǎn)理念多次石膏矯正方法對于輕度EOS有著較好的療效，而對于中-重度EOS其延遲手術(shù)時(shí)間的理念能夠給患者提供脊柱生長的時(shí)間，給EOS畸形的早期控制和治療提供了新的思路，其長期治療效果還需要進(jìn)一步總結(jié)和隨訪。

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(2014-05-20收稿 2014-07-13修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

本刊“臨床病例討論”欄目征稿通知

為了貫徹“面向部隊(duì)，服務(wù)基層”的辦刊宗旨，加強(qiáng)不同層次醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)踐交流，幫助基層醫(yī)師學(xué)習(xí)和了解先進(jìn)教學(xué)醫(yī)院和知名專家對疾病的臨床診治思路,提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床業(yè)務(wù)水平。本刊于2012年開辟“臨床病例討論”欄目。報(bào)道武警部隊(duì)各級(jí)醫(yī)院及重點(diǎn)學(xué)科臨床工作中遇到的疑難和典型病例，以及基層衛(wèi)生隊(duì)經(jīng)過多學(xué)科專家遠(yuǎn)程會(huì)診得以成功治療的典型病例。

1.病例選擇： (1)選擇的病例要具有代表性且不涉及醫(yī)院敏感問題，優(yōu)先錄取多學(xué)科交叉病例；(2) 診斷明確，但病情危重、治療棘手的病例；(3) 罕見病例。以上病例須最終獲得明確診斷或成功治療，臨床資料應(yīng)齊全，能提供實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)和病理確診依據(jù)。

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武警醫(yī)學(xué)編輯部

2014年1月

孫 琳，博士，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，E-mail:marksunhk@hotmail.com

100045，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院骨科

曹 雋，E-mail:caojunhere@yeah.net

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