低價(jià)藥春天來了？

羅燕

“低價(jià)藥政策可以說是醫(yī)改浪潮中的一朵浪花，終歸要與醫(yī)改的總體要求相適應(yīng)，跟其他醫(yī)改措施配合，可能相關(guān)細(xì)節(jié)在以后的幾個(gè)月里會(huì)逐步明確?！?/p>

“這藥斷貨一年多了，5天前來了10瓶，就快賣完了?！?月18日，在北京鑫黃蒲大藥房，店員這樣向顧客介紹甲巰咪唑（又稱他巴唑）。而不遠(yuǎn)處的另一個(gè)藥房，這種藥依然處于斷貨狀態(tài)。

“一藥難求！”甲亢患者張軍這樣形容自己這一年的買藥經(jīng)歷。為了買到便宜又對(duì)癥的甲巰咪唑，她跑了不少路，甚至托了不少關(guān)系。

這種藥最終成為壓倒低價(jià)藥供應(yīng)的“最后一根稻草”。

“藥荒”求解

北京鑫黃蒲大藥房曾幾次努力去進(jìn)甲巰咪唑的貨，就是進(jìn)不到，甚至連進(jìn)口的甲巰咪唑片“賽治”也斷貨了。這家藥店銷售經(jīng)理張中翔告訴《民生周刊》記者，在一些老顧客的請(qǐng)求下，藥店還曾通過一些非常規(guī)渠道為他們代購，“有時(shí)我們就買到一瓶，拆開分給幾位顧客，先救急再說?！?/p>

據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院一位內(nèi)分泌科醫(yī)生透露，近兩年經(jīng)常有病人向他反映，很難買到甲巰咪唑，“通常甲亢病人吃這種藥得持續(xù)一兩年，有人因?yàn)橘I不到藥，就停止治療，結(jié)果病情復(fù)發(fā)了?！?/p>

事實(shí)上，出現(xiàn)斷貨的藥品并不止這一種。據(jù)張中翔介紹，甲巰咪唑是近幾年斷貨最嚴(yán)重的一種藥。但不少低價(jià)藥常出現(xiàn)短時(shí)間斷貨，像保濟(jì)丸、十滴水等藥都已處于消失邊緣。“很多廠家完成一定的生產(chǎn)量后就停掉生產(chǎn)線，第二年才恢復(fù)生產(chǎn)。”在他看來，這也是廠家的無奈之舉，因?yàn)槟切┧幍氖蹆r(jià)已經(jīng)接近成本，甚至出現(xiàn)“倒掛”。

楊凌東科麥迪森制藥有限公司（簡稱東科藥業(yè)）董事長趙東科告訴《民生周刊》記者，他的企業(yè)也有不少藥在“睡大覺”。他們?cè)肷a(chǎn)復(fù)方丹參片、抗感解毒顆粒等，但一核算成本，就作罷了。

2008年以來，趙東科組織了一項(xiàng)調(diào)查，他選取零售價(jià)最低的10種常用中成藥，對(duì)生產(chǎn)銷售這10種藥品的181個(gè)生產(chǎn)廠家的零售價(jià)和生產(chǎn)成本進(jìn)行比對(duì)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：零售價(jià)小于生產(chǎn)成本的共101家，占56%。像復(fù)方丹參片（60片/瓶）在2008年的平均生產(chǎn)成本為2.45元/盒，生產(chǎn)該品的53家企業(yè)中，有32家的零售價(jià)低于生產(chǎn)成本，占60%。更為嚴(yán)重的是，2010年復(fù)方丹參片的平均生產(chǎn)成本已經(jīng)超過3元/盒，但同年該藥在安徽省的中標(biāo)價(jià)格竟然低至0.95元/盒。

“那些售價(jià)很低的藥品，企業(yè)不愿意生產(chǎn)，經(jīng)銷商不愿意銷售，醫(yī)院不愿意采購，醫(yī)生不愿意使用，消費(fèi)者自然就買不到了?！?/p>

更嚴(yán)重的是，低于成本銷售，逼得企業(yè)虛假投料，假劣藥品泛濫?！巴耆a(chǎn)普藥的企業(yè)生存更艱難。這幾年全國有上千家藥企因?yàn)樘潛p或者制假關(guān)停了。”趙東科說。

作為全國政協(xié)委員，趙東科在2013年提交了《關(guān)于改革“普藥”集中招標(biāo)采購的提案》，建議改革普藥集中招標(biāo)采購辦法，日用量5元以下的普藥不再納入藥品集中招標(biāo)采購的范圍。

大量買不到所需藥品的患者向衛(wèi)計(jì)委等職能部門反映情況。張軍便曾多次撥打北京發(fā)改委等部門的電話。

2013年下半年，國家衛(wèi)計(jì)委、工信部、國家發(fā)改委、國家食藥總局聯(lián)合對(duì)甲巰咪唑供應(yīng)短缺問題展開調(diào)研。

2014年1月24日，四部委在甲巰咪唑等低價(jià)藥生產(chǎn)供應(yīng)保障情況通報(bào)會(huì)上宣布，甲巰咪唑被列入第一批國家基本藥物定點(diǎn)生產(chǎn)試點(diǎn)品種。國家發(fā)改委同意調(diào)整甲巰咪唑的中標(biāo)價(jià)格，生產(chǎn)企業(yè)可以按照每瓶4.9元的限價(jià)上限出廠銷售。

低價(jià)藥“松綁”

在解決甲巰咪唑“藥荒”問題的過程中，一項(xiàng)關(guān)于低價(jià)藥的政策也在醞釀。

盡管國家發(fā)改委于2013年10月便已就改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問題，向各省價(jià)格主管部門征求低價(jià)藥意見，但國家衛(wèi)計(jì)委還是“捷足先登”，于2014年4月15日在其官網(wǎng)公布了《關(guān)于做好常用低價(jià)藥品供應(yīng)保障工作的意見》（簡稱《意見》）。

5月8日，國家發(fā)改委發(fā)布了《關(guān)于改進(jìn)低價(jià)藥品價(jià)格管理有關(guān)問題的通知》（簡稱《通知》），并附上了低價(jià)藥品清單。

530種低價(jià)藥品，其中包括280種西藥、250種中成藥，取消了政府制定的最高零售價(jià)格，在日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，由生產(chǎn)經(jīng)營者根據(jù)藥品生產(chǎn)成本和市場供求及競爭狀況制定具體購銷價(jià)格。

而現(xiàn)階段低價(jià)藥品日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)為：西藥不超過3元，中成藥不超過5元。趙東科告訴《民生周刊》記者，這樣藥品生產(chǎn)企業(yè)便擁有了一定的自主定價(jià)空間。比如復(fù)方丹參片，按每日9片的用量，一瓶能吃7天，那么每瓶的定價(jià)便可在35元以內(nèi)浮動(dòng)。

但對(duì)于3元、5元的日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)內(nèi)一直存在爭議。有人擔(dān)心，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可能推高藥品價(jià)格。

“怎么可能推高藥品價(jià)格？低價(jià)藥品往往有較多生產(chǎn)廠家，競爭很激烈，像復(fù)方丹參片，如果白云山定價(jià)為10多元，其他企業(yè)能超過這個(gè)定價(jià)嗎？就算是大企業(yè)，在定價(jià)時(shí)也要考慮價(jià)格過高可能會(huì)被其他企業(yè)分走銷量?！壁w東科分析。

他認(rèn)為，藥價(jià)虛低才是看病貴的推手。“藥價(jià)虛低后，一些低價(jià)藥品退市，高價(jià)藥品所占的市場比例增大?；颊咭?yàn)榈蛢r(jià)藥斷貨，不得不購買高價(jià)藥品。”

在中國藥科大學(xué)醫(yī)藥價(jià)格研究所所長常峰看來，生產(chǎn)企業(yè)根據(jù)實(shí)際成本變動(dòng)調(diào)節(jié)藥品價(jià)格，不僅能提高現(xiàn)有生產(chǎn)企業(yè)積極性，也會(huì)使注重質(zhì)量的企業(yè)重新進(jìn)入低價(jià)藥市場，從而提升低價(jià)藥品的質(zhì)量水平。

在發(fā)改委政策發(fā)布的次日，廣藥集團(tuán)董事長李楚源便在企業(yè)營銷沙龍上表示，廣藥集團(tuán)擁有的2000多種產(chǎn)品的批文中，其中7成屬于低價(jià)藥，近35%的產(chǎn)品沒有生產(chǎn)，低價(jià)藥政策實(shí)施后，沒有生產(chǎn)的產(chǎn)品可以生產(chǎn)，已經(jīng)生產(chǎn)的可以做強(qiáng)做大。

東科藥業(yè)也準(zhǔn)備逐步恢復(fù)6個(gè)左右低價(jià)藥品種的生產(chǎn)。

不過，對(duì)于趙東科等藥企董事長來說，價(jià)格空間只是低價(jià)藥政策的一個(gè)方面，他們更關(guān)注的是，納入低價(jià)藥清單的藥品，不用參與地方基本藥物招標(biāo)，直接納入醫(yī)藥采購名單。“這給藥品企業(yè)撕開了一個(gè)市場的口子?！?/p>

在衛(wèi)計(jì)委的《意見》中規(guī)定，對(duì)納入低價(jià)藥品清單的藥品實(shí)行以省（區(qū)、市）為單位的集中采購。省級(jí)藥品集中采購機(jī)構(gòu)將具備相應(yīng)資質(zhì)條件的生產(chǎn)企業(yè)直接掛網(wǎng)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上采購交易。

自2000年開始實(shí)施的藥品集中招標(biāo)采購政策，本意是控制藥品價(jià)格過快上漲，卻帶來了藥品價(jià)格虛低等問題，在業(yè)界屢受詬病。一些地方在招標(biāo)采購中出現(xiàn)“唯低價(jià)是取”的傾向?！捌髽I(yè)一比價(jià)，發(fā)改委規(guī)定的藥品最高零售價(jià)都變成了虛設(shè)。如果低價(jià)藥納入招標(biāo)采購，這個(gè)清單也就沒有任何價(jià)值?！壁w東科說。很多藥品的中標(biāo)價(jià)遠(yuǎn)低于最高零售價(jià)。甲巰咪唑的最高零售價(jià)為4.9元/瓶（規(guī)格100片），而最低中標(biāo)價(jià)只有1.48元/瓶。

地方新政存懸念

根據(jù)發(fā)改委《通知》要求，各?。▍^(qū)、市）價(jià)格主管部門應(yīng)在2014年7月1日前向社會(huì)公布本級(jí)定價(jià)范圍內(nèi)的低價(jià)藥品清單。

據(jù)常峰了解，國家低價(jià)藥品政策正式出臺(tái)之前，廣東、浙江、江蘇、安徽、甘肅和北京都有低價(jià)藥品相關(guān)的政策嘗試，并且分別制定了低價(jià)藥目錄。廣東、甘肅、安徽等地方的低價(jià)藥標(biāo)準(zhǔn)明顯比發(fā)改委苛刻許多，品種數(shù)量也在一半左右。除江蘇、安徽的低價(jià)藥由政府統(tǒng)一定價(jià)外，其余各省低價(jià)藥仍執(zhí)行最高零售價(jià)限制。

而且各地對(duì)低價(jià)藥品采購方式看法不一。如北京對(duì)于進(jìn)入低價(jià)藥目錄的藥品，直接掛網(wǎng)，不再以價(jià)格高低作為中標(biāo)依據(jù)。廣東省只要通過經(jīng)濟(jì)技術(shù)標(biāo)，符合入市的生產(chǎn)企業(yè)均可中標(biāo)。其他大多數(shù)地方仍采取集中招標(biāo)采購的方式。“雖然從《意見》文字上可以理解為不用納入招標(biāo)，但政府部門對(duì)此也并沒有明朗化。”常峰指出。

各地方先期探索的經(jīng)驗(yàn)都可能在日后的地方政策中體現(xiàn)?！懊總€(gè)地方用藥結(jié)構(gòu)、疾病譜不一樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)情況也不一樣，各省可以在總體原則下，根據(jù)當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況制定一些不同的政策?！背７逭f。

各地低價(jià)藥品清單都將帶有地方特色，甚至地方利益。據(jù)趙東科測算，當(dāng)前遠(yuǎn)不止530種藥符合低價(jià)藥品的日均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，“應(yīng)該有2000多種，符合條件的都可以到各省去申請(qǐng)?jiān)鲅a(bǔ)?！?/p>

而北大縱橫管理咨詢公司醫(yī)藥合伙人王宏志擔(dān)心，增補(bǔ)之后，又會(huì)形成一個(gè)龐大的低價(jià)藥目錄，目前我國已經(jīng)有了基本藥物目錄、醫(yī)保藥品目錄、新農(nóng)合藥品目錄、一二類新藥及單獨(dú)定價(jià)（優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)）藥品目錄……各種目錄還有交叉重合之處，綜合協(xié)調(diào)難度越來越大。

“其實(shí)不需要那么多藥物目錄?！痹谒磥?，國家基本藥物制度就是要保證藥品公平、可及，但這個(gè)目標(biāo)沒有實(shí)現(xiàn)。低價(jià)藥目錄是基本藥物目錄的又一個(gè)補(bǔ)丁，而低價(jià)藥目錄的增補(bǔ)審批，又可能帶來權(quán)力尋租空間。

低價(jià)藥政策目前還只是定下一個(gè)大方向，很多配套細(xì)節(jié)都沒有明確。比如，怎么定價(jià)、怎么報(bào)銷？醫(yī)院怎么采購？低價(jià)藥是不是也要執(zhí)行零差率？常峰認(rèn)為，這些配套細(xì)節(jié)，關(guān)系著這個(gè)政策能否落地。“如果低價(jià)藥進(jìn)入公立醫(yī)院后也執(zhí)行零差率，那就不能解決問題。但如果不執(zhí)行零差率，又不符合醫(yī)改的大環(huán)境。那么，是不是要對(duì)醫(yī)院進(jìn)行其他補(bǔ)償？”

“低價(jià)藥政策可以說是醫(yī)改浪潮中的一朵浪花，終歸要與醫(yī)改的總體要求相適應(yīng)，跟其他醫(yī)改措施配合，可能相關(guān)細(xì)節(jié)在以后的幾個(gè)月里會(huì)逐步明確?！背７逭f，“在操作方面，各地還是很有余地，有些地方可以突破一點(diǎn)，如果不合適，中央會(huì)叫停。如果效果好，可能會(huì)推動(dòng)改革的深化?！?/p>

（應(yīng)受訪者要求，文中張軍為化名。）