異化的藥品招標(biāo)咋成了假藥推手

2014年兩會(huì)期間，多位醫(yī)藥界代表再次對(duì)始于安徽的“唯低價(jià)是取”的藥品招標(biāo)模式進(jìn)行“炮轟”。并認(rèn)為過(guò)低的價(jià)格使得藥廠“要么造假，要么停產(chǎn)”。本意是降低藥品價(jià)格的招標(biāo)制度，又如何成為假藥推手呢？

基本藥物限價(jià)效果不理想

首先，“低價(jià)招標(biāo)”根基就不穩(wěn)：基本藥物限價(jià)效果不理想。設(shè)置“基本藥物”的目的就是保障民眾的基本醫(yī)療需要和控制醫(yī)療支出。

所謂“基本藥物”，指的是能夠滿(mǎn)足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜、保證供應(yīng)、基層能夠配備、國(guó)民能夠公平獲得的藥品，主要特征是安全、必需、有效、價(jià)廉。2009年“新醫(yī)改”啟動(dòng)時(shí)，中國(guó)公布了《關(guān)于建立國(guó)家基本藥物制度的實(shí)施意見(jiàn)》，這標(biāo)志著中國(guó)基本藥物制度開(kāi)始建立，目前包括化學(xué)藥品、中成藥共307個(gè)藥物品種 。

與“非基本藥物”的市場(chǎng)行為不同，基本藥物由政府支持管控，通常都會(huì)設(shè)置價(jià)格上限，而后在招標(biāo)過(guò)程中在上限以下定價(jià)招標(biāo)。目的就是如前文所說(shuō)，保證有效和價(jià)廉，減少民眾的醫(yī)療支出。

世界各國(guó)廣泛實(shí)施非中國(guó)獨(dú)有

縱觀全球醫(yī)藥市場(chǎng)，基本藥物限價(jià)各國(guó)廣泛實(shí)施非中國(guó)獨(dú)有，但并不能有效降低醫(yī)療支出。

對(duì)藥品價(jià)格的管制在很多國(guó)家都存在。尤其是在最近十年，全球醫(yī)藥市場(chǎng)高速遞增，不斷增長(zhǎng)的藥品市場(chǎng)需求使各國(guó)政府支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的負(fù)擔(dān)逐漸加大，各國(guó)政府大多對(duì)藥品價(jià)格進(jìn)行一定的限制。學(xué)者Pogany、Forstnerls和Balance調(diào)查了56個(gè)國(guó)家的藥品價(jià)格政策，發(fā)現(xiàn)其中30個(gè)國(guó)家（12個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家和18個(gè)發(fā)展中國(guó)家）實(shí)施了嚴(yán)格的價(jià)格控制，20個(gè)國(guó)家（11個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家和9個(gè)發(fā)展中國(guó)家）實(shí)施了有限的價(jià)格控制，只有6個(gè)國(guó)家（都在發(fā)展中地區(qū)）沒(méi)有實(shí)施任何控制。在歐盟，除德國(guó)和英國(guó)在新專(zhuān)利藥品上市時(shí)可以自由定價(jià)，幾乎所有的歐盟國(guó)家都對(duì)常用基本藥品實(shí)施直接的價(jià)格控制。

但是，雖然直接的價(jià)格控制措施通過(guò)能減緩藥品價(jià)格的上漲速度和降低一些藥品的價(jià)格，但實(shí)際上這些國(guó)家的藥品總費(fèi)用仍然在繼續(xù)上漲。導(dǎo)致費(fèi)用上漲的最主要的因素是藥品使用數(shù)量的上漲和藥品使用組合的變化。例如，從1974年到1993年，雖然相對(duì)價(jià)格下降了35%，但瑞典實(shí)際的藥品費(fèi)用增加了95%，一個(gè)重要的原因是處方數(shù)量上升了（大多數(shù)為更新更貴的藥品）。1975年以來(lái)，法國(guó)使用了大量的控制藥品費(fèi)用的措施，使得一些藥品價(jià)格達(dá)到了歐洲最低水平，然而，在數(shù)量沒(méi)有得到控制的情況下，藥品總費(fèi)用與處方數(shù)量也都在增長(zhǎng)。（本部分資料引自南方周末，《世界各國(guó)如何調(diào)控藥價(jià)》一文）

“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式與異化的低價(jià)招標(biāo)

前文引用的數(shù)據(jù)和案例表明，對(duì)藥品價(jià)格控制僅僅對(duì)降低藥品價(jià)格是有效的，對(duì)藥品總費(fèi)用上升的抑制作用非常有限，這和中國(guó)最高零售限價(jià)政策的失敗極為相似。

更嚴(yán)重的是，不同于西方的藥劑師制。在中國(guó)，“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀使得醫(yī)生更樂(lè)于增加藥量和使用更昂貴的藥物，相對(duì)廉價(jià)的基本藥物則被越來(lái)越少地使用。在此情況下，基本藥物的限價(jià)作用自然被更強(qiáng)的抵銷(xiāo)了。而異化的“低價(jià)招標(biāo)”政策使得“基本藥品”中標(biāo)不再僅是生意，畸形的招標(biāo)制度使得價(jià)格只能越壓越低。

各地政府對(duì)基本藥物統(tǒng)一采購(gòu)的壓價(jià)方式都十分有效。以廣東省衛(wèi)生廳和廣東省醫(yī)藥采購(gòu)平臺(tái)為例，在這個(gè)平臺(tái)上，每次招標(biāo)報(bào)價(jià)共分三次，在一天內(nèi)完成，每次報(bào)價(jià)結(jié)束后，交易平臺(tái)自動(dòng)提示每個(gè)廠家的報(bào)價(jià)名次，三次報(bào)價(jià)只能越來(lái)越低，最終，最低價(jià)中標(biāo)。這種前所未有的被業(yè)內(nèi)人士稱(chēng)為“死磕式競(jìng)價(jià)”的方式令藥企惶恐不已。石藥集團(tuán)董事長(zhǎng)蔡?hào)|晨則認(rèn)為，這無(wú)異于“低價(jià)盲選”。此外，各省直轄市的基本藥物招標(biāo)的價(jià)格往往會(huì)成為之后招標(biāo)和其它省市招標(biāo)價(jià)格的參照，這就進(jìn)一步拉低了基本藥物的中標(biāo)價(jià)格。

所謂的“帶量采購(gòu)”的數(shù)據(jù)也不真實(shí)，部分中標(biāo)企業(yè)以量帶利潤(rùn)的想法落空。

雖然招標(biāo)價(jià)格越壓越低，但某些藥廠仍然積極參與的一個(gè)重要原因就是“帶量采購(gòu)”、“量?jī)r(jià)掛鉤”。簡(jiǎn)單說(shuō)就是地方政府負(fù)責(zé)藥品采購(gòu)的部門(mén)利用壟斷地位“團(tuán)購(gòu)”藥物，讓藥企通過(guò)量獲得利潤(rùn)。

不過(guò)，“量?jī)r(jià)掛鉤”的細(xì)節(jié)策劃非常復(fù)雜、專(zhuān)業(yè)。在歐美國(guó)家還誕生出一個(gè)專(zhuān)門(mén)的服務(wù)行業(yè)。美國(guó)大量存在的第三方性質(zhì)的“藥品集中采購(gòu)組織”，其使命就是按照“量?jī)r(jià)掛鉤”的原則作出標(biāo)準(zhǔn)的“量?jī)r(jià)掛鉤”合同，通過(guò)市場(chǎng)化的紐帶將各市場(chǎng)主體（包括醫(yī)院）聯(lián)系起來(lái)。但在中國(guó)，這方面的測(cè)算卻很不成熟，政府往往會(huì)過(guò)分樂(lè)觀的估計(jì)采購(gòu)總量，但基本藥物低價(jià)的特點(diǎn)卻讓醫(yī)院不愿意使用。這就令藥廠獲得的實(shí)際訂單常常僅有開(kāi)始招標(biāo)時(shí)的一小部分。這樣的情況下，浪費(fèi)人力物力繼續(xù)生產(chǎn)往往就會(huì)面臨虧損。其中不少企業(yè)就會(huì)通過(guò)拖延生產(chǎn)，造就“藥荒”尋求漲價(jià)的機(jī)會(huì)。

招標(biāo)“重價(jià)輕質(zhì)”造假日趨常態(tài)

由于“中標(biāo)價(jià)格過(guò)低”，甚至存在“虧本中標(biāo)”的情況。在藥品市場(chǎng)中，賺錢(qián)已經(jīng)不是唯一的游戲規(guī)則了。有些企業(yè)通過(guò)招標(biāo)獲得壟斷地位，但并不生產(chǎn)，只是希望通過(guò)這種方式打破當(dāng)?shù)嘏f有的市場(chǎng)格局。根據(jù)《第一財(cái)經(jīng)周刊》對(duì)制藥行業(yè)業(yè)內(nèi)人士的采訪：如果一家藥廠在某個(gè)區(qū)域市場(chǎng)份額已經(jīng)做得很大，另一家藥廠就故意報(bào)低價(jià)，即使12塊錢(qián)中標(biāo)價(jià)也做不出來(lái)的藥品，該藥廠能低報(bào)到8塊錢(qián)，甚至6塊錢(qián)，但中標(biāo)后卻不生產(chǎn)，目標(biāo)就是讓對(duì)手空有生產(chǎn)能力卻無(wú)法生產(chǎn)，進(jìn)而打壓對(duì)手。雖然各地目前針對(duì)中標(biāo)的低價(jià)藥進(jìn)行了限制，要求必須生產(chǎn)供貨，但中標(biāo)企業(yè)以原材料漲價(jià)導(dǎo)致無(wú)法生產(chǎn)作為借口已不是新鮮事。最后，低價(jià)招標(biāo)令藥廠叫苦不迭，招標(biāo)價(jià)低于上世紀(jì)七八十年代，招標(biāo)“重價(jià)輕質(zhì)”，造假也就日趨常態(tài)。

對(duì)于招標(biāo)價(jià)格過(guò)低，行業(yè)內(nèi)人士可以說(shuō)是叫苦不迭。今年兩會(huì)中，全國(guó)人大代表康恩貝集團(tuán)董事長(zhǎng)胡季強(qiáng)就認(rèn)為，現(xiàn)行基本藥物價(jià)格定得過(guò)低，但基藥價(jià)格體系無(wú)法及時(shí)調(diào)整，“集團(tuán)下面有100多基本藥品，三分之一的藥沒(méi)有辦法按照現(xiàn)在的價(jià)格、現(xiàn)在的工藝來(lái)進(jìn)行生產(chǎn)?！倍宜幤氛袠?biāo)環(huán)節(jié)，價(jià)格越招越低，“以這樣的價(jià)格中標(biāo)，我們要么造假，要么停產(chǎn)?！碧焓ブ扑幎麻L(zhǎng)劉群更無(wú)奈地表示：“希望國(guó)家發(fā)改委將價(jià)格恢復(fù)廉價(jià)藥品價(jià)格，我們要求不高，恢復(fù)到上世紀(jì)七八十年代那個(gè)水平就可以了：青霉素七八十年代就是6毛錢(qián)，后來(lái)漲到9毛，現(xiàn)在降到9分。企業(yè)做不出來(lái)，做出來(lái)必然造成產(chǎn)品質(zhì)量不合格?！?/p>

事實(shí)也正如他們所描述，近幾年，與基本藥物最低價(jià)招標(biāo)有關(guān)的造假案例也不鮮見(jiàn)。中國(guó)工程院院士鐘南山就舉例說(shuō)：我們相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間招標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)是，誰(shuí)的價(jià)格低，就誰(shuí)中標(biāo)。當(dāng)年在廣州釀慘劇的“亮甲菌素”，就是以低價(jià)招進(jìn)中山三院的，原來(lái)那一種用得好好的，后來(lái)招了這種價(jià)格最低的，結(jié)果死了13個(gè)人。

2011年5月，由于涉嫌虛假投料，有“普藥大王”之稱(chēng)的四川蜀中制藥被責(zé)令停產(chǎn)整頓，該企業(yè)的中成藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范證書(shū)也被收回。而蜀中制藥所生產(chǎn)的多款基本藥物在全國(guó)多個(gè)省份都有中標(biāo)，其影響范圍波及全國(guó)。2012年4月，央視《每周質(zhì)量報(bào)告》曝光13種藥用鉻超標(biāo)膠囊藥物（“皮革膠囊”），值得注意的是，在此次涉事的9家公司中，四川蜀中制藥再次涉案，其生產(chǎn)的諾氟沙星和阿莫西林膠囊也都是基本藥物。

在種種因素的助推下，假藥成了產(chǎn)業(yè)鏈，“中國(guó)造假藥”行銷(xiāo)海外已成為不爭(zhēng)的事實(shí)。由于生存的困境，在中國(guó)，很多大型藥企都會(huì)加入造假隊(duì)伍。據(jù)2010年年末《北京科技報(bào)》載，一名醫(yī)藥經(jīng)銷(xiāo)商爆料：國(guó)內(nèi)參與制造假藥的工廠很大一部分都是通過(guò)了國(guó)家認(rèn)證的二三線大藥廠，甚至某些藥廠制假已經(jīng)集團(tuán)化。齊齊哈爾第二制藥公司，蜀中制藥就是這方面的典型。更有些假藥廠家甚至已經(jīng)全球化運(yùn)營(yíng)，以2010年聯(lián)合國(guó)毒品與犯罪辦公室（United Nations Office in Vienna）發(fā)表的報(bào)告《犯罪的全球化》中的描述：在世界偽劣藥物產(chǎn)業(yè)中，技術(shù)成熟的中國(guó)制藥廠家生產(chǎn)偽劣藥物，再運(yùn)往印度貼標(biāo)簽冒充名牌產(chǎn)品這種生產(chǎn)模式已經(jīng)成熟。報(bào)告還引用了2009年大量印度和中國(guó)警方查封假藥生產(chǎn)商的案例證實(shí)這一判斷。而根據(jù)歐盟公布的年度緝私報(bào)告以及美國(guó)企業(yè)研究所的數(shù)據(jù)，中國(guó)在2005年到2007年間，一直穩(wěn)居向歐盟大宗出口假藥的國(guó)家前列，在2006 年，海關(guān)官員截獲的假藥甚至有20% 來(lái)自中國(guó)。

編后：當(dāng)務(wù)之急是解決之道

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》曾經(jīng)總結(jié)過(guò)中國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域的管制措施：發(fā)現(xiàn)為了控制醫(yī)療費(fèi)用，政府引入了至少14項(xiàng)管制措施。這些措施，除了有“管制最高藥價(jià)”、“政府集中采購(gòu)招標(biāo)”、還包括“管制醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”和“二次議價(jià)”等等。管制醫(yī)院醫(yī)生行為，醫(yī)療服務(wù)及藥品價(jià)格，但結(jié)果卻事與愿違。

究其原因無(wú)外乎政府權(quán)責(zé)的不匹配：一方面，政府希望通過(guò)管制將醫(yī)療的福利屬性加強(qiáng)，但調(diào)撥的財(cái)力卻不能覆蓋足夠廣的范圍；另一方面，又不充分開(kāi)放市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，使得優(yōu)秀的醫(yī)藥資源被公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷。最終，就使得中國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域出現(xiàn)了政府壟斷醫(yī)療采購(gòu)，對(duì)部分基本藥品采取“最低價(jià)招標(biāo)”制度。企業(yè)為了獲得供應(yīng)的壟斷地位，搶占市場(chǎng)份額，提高競(jìng)爭(zhēng)力，只能“虧本中標(biāo)”。而“虧本”的企業(yè)長(zhǎng)此以往，只能借口減產(chǎn)造就“藥荒”或者“造假藥”。

如何讓盡可能多的民眾在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，還負(fù)擔(dān)得起醫(yī)藥費(fèi)用，這無(wú)疑是個(gè)世界難題。而一些“中國(guó)特色”的政府干預(yù)更使得在中國(guó)這個(gè)問(wèn)題“難上加難”，最終，基本藥物低價(jià)招標(biāo)也被異化為假藥推手。輿論認(rèn)為，政府應(yīng)權(quán)責(zé)匹配，要么開(kāi)放限價(jià)和招標(biāo)，要么加大補(bǔ)貼！當(dāng)務(wù)之急是將解決之道擺上議事日程！（據(jù)《今日評(píng)論》） 編輯/吳雨