醋酸鈣降低慢性腎臟病5期患者血磷水平及鈣磷乘積的臨床療效觀察

張 艷， 安 娜， 梁新華

(新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院1腎病科， 2內(nèi)分泌科, 烏魯木齊 830011)

磷是生命體中重要的元素之一，在細(xì)胞代謝和組織結(jié)構(gòu)方面起重要作用。血磷的正常范圍為0.81～1.45 mmol/L，成人血磷水平>1.45 mmol/L為高磷血癥。高磷血癥是慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的常見并發(fā)癥, 是引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷沉積變化、維生素D代謝障礙、腎性骨病的重要因素, 與冠狀動(dòng)脈、心瓣膜鈣化等嚴(yán)重心血管并發(fā)癥密切相關(guān)，且是CKD患者心血管疾病發(fā)生率和病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。由于控制飲食中磷的攝入易致低蛋白血癥和營養(yǎng)不良，而通過血液透析或腹膜透析僅能清除少量的磷，存在一定的局限性，故通過口服磷結(jié)合劑是目前降低血磷的行之有效的方法。目前使用的磷結(jié)合劑中，含鋁的磷結(jié)合劑易致鋁中毒，引起神經(jīng)、骨骼毒性，已很少使用；非鈣非鋁的磷結(jié)合劑(司維拉姆、碳酸鑭)價(jià)格昂貴，屬治療高磷血癥的二線選擇，不利于長期服用；含鈣磷結(jié)合劑(包括碳酸鈣、醋酸鈣)是CKD3～5期高磷血癥患者初始治療的首選，且醋酸鈣具有磷結(jié)合力強(qiáng)(約為碳酸鈣的2倍)、不易引起血鈣升高的優(yōu)勢。目前，國內(nèi)關(guān)于醋酸鈣治療高磷血癥的臨床報(bào)道較少。為進(jìn)一步觀察醋酸鈣治療慢性腎臟病患者高磷血癥的有效性與安全性，本研究對2012年11月-2013年6月新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院腎病科收集的慢性腎臟病5期患者口服醋酸鈣后血磷水平及鈣磷乘積的變化進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象本研究為單中心、前瞻性、自身前后對照研究，選取2012年11月-2013年6月在新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院住院的維持性血液透析患者42例及慢性腎臟病5期尚未進(jìn)入透析的患者9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：18～70歲，穩(wěn)定透析6個(gè)月以上，并且近3個(gè)月透析方案、透析液鈣濃度不變；服用醋酸鈣之前血磷(P)>1.78 mmol/L，鈣磷乘積>55 mg2/dL2；近3個(gè)月血壓穩(wěn)定(<160/90 mmHg)。排除標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月有嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥、嚴(yán)重營養(yǎng)不良、嚴(yán)重慢性便秘、透析不充分者。

1.2方法入組后患者在維持原有穩(wěn)定飲食習(xí)慣、維持原透析方案治療的基礎(chǔ)上，餐時(shí)或餐中嚼服醋酸鈣(的靈，昆明邦宇制藥有限公司)，早餐時(shí)嚼服醋酸鈣0.667 g，午餐時(shí)1.334 g，晚餐時(shí)1.334 g，每日3次。分別于治療前、治療1個(gè)月、治療2個(gè)月測定血磷、血鈣、鈣磷乘積(Ca×P)、血清白蛋白及甲狀旁腺激素(iPTH)水平。如果治療后血磷>1.780 mmol/L，將醋酸鈣劑量加至每次1.334 g，每日3次。血清總鈣水平用血清白蛋白校正后的校正鈣水平表示。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，治療前后結(jié)果比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1一般情況本研究共入選58例，未完成研究退出7例，完成試驗(yàn)51例(87.93%)，其中男性33例，女性18例；漢族31例，維吾爾族12例，回族5例，哈薩克族2例，柯爾克孜族1例；平均年齡(47.9±14.7)歲；透析齡3.5(1.8～7.2) a；高鈣血癥(Ca>2.54 mmol/L)5例；血磷1.78～2.00 mmol/L 16例，>2 mmol/L 30例，>3 mmol/L 5例；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(SHPT)者27例，其中接受活性維生素D治療者9例。

2.2治療前后血磷、血鈣、鈣磷乘積及iPTH水平比較醋酸鈣在治療1個(gè)月時(shí)即達(dá)到最大效果，治療前與治療后2個(gè)月的血磷水平分別為(2.29±0.34) mmol/L與(1.94±0.30) mmol/L(P=0.000 1)，平均下降15.3%。治療后血鈣磷乘積水平較治療前明顯下降[(51.77 ±8.35) mg2/dL2與(61.51±8.81) mg2/dL2](P=0.000 1)，平均降低15.8%。治療前后血清鈣、iPTH無明顯變化(表1)。

表1 治療前后血磷、鈣、鈣磷乘積及iPTH水平比較(-x±s)

2.3醋酸鈣對繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥治療的影響醋酸鈣治療2個(gè)月后，18例未接受維生素D治療的患者中13例患者血鈣<2.54 mmol/L、鈣磷乘積<55 mg2/dL2，可以接受維生素D治療。

2.4不良反應(yīng)不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為消化道癥狀，包括惡心、嘔吐、返酸、便秘等,8例(15.7%)發(fā)生輕度便秘者，經(jīng)停藥對癥治療后便秘癥狀緩解并繼續(xù)完成試驗(yàn)，研究期間無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

慢性腎功能不全的患者， 由于腎臟排泌磷的能力下降， 導(dǎo)致磷在體內(nèi)聚積， 引起高磷血癥。鈣磷代謝紊亂在慢性腎臟病中非常常見。Kong等[3]進(jìn)行的一項(xiàng)橫斷面研究，納入了9個(gè)省市28個(gè)醫(yī)療中心的2 074例終末期腎病透析患者，其中血液透析患者1 171例，腹膜透析患者363例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國透析患者的礦物質(zhì)和骨代謝異常現(xiàn)象普遍存在，半數(shù)以上的透析患者血磷值超標(biāo),且研究顯示57.4%的血液透析患者和47.4%的腹膜透析患者血磷水平>1.78 mmol/L。我國高磷血癥控制情況不佳，與目前國內(nèi)缺乏有效的降磷藥物有關(guān)。非鈣非鋁的磷結(jié)合劑(如碳酸鑭、司維拉姆等)剛剛上市，價(jià)格昂貴，僅能作為二線用藥，且購買受到限制。故目前鈣磷結(jié)合劑仍為降磷的首選。含鈣磷的結(jié)合劑主要有碳酸鈣和醋酸鈣，碳酸鈣結(jié)合磷能力較差，結(jié)合1 mmoL磷需鈣2.02 mmol，故欲將血磷控制在適當(dāng)范圍內(nèi)，需要較大劑量的碳酸鈣。通常碳酸鈣每日用量為1～10 g，口服后體內(nèi)可吸收20.5%～30% ，約1/3患者可發(fā)生高鈣血癥。而醋酸鈣結(jié)合磷的能力強(qiáng)于碳酸鈣，結(jié)合1 mmol磷需鈣0.73 mmol，應(yīng)用醋酸鈣引發(fā)高鈣血癥的發(fā)生率明顯低于碳酸鈣。目前國內(nèi)外研究已證實(shí)透析患者的血管鈣化與機(jī)體鈣磷負(fù)荷有關(guān)，由于高鈣血癥和高磷血癥是影響CKD患者心血管事件病死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此血管鈣化與CKD患者心血管事件病死率密切相關(guān)[4]。

本研究結(jié)果顯示，口服醋酸鈣治療1個(gè)月后患者血磷水平顯著下降，且對血鈣水平無明顯影響，治療后血鈣磷乘積也隨著血磷的降低而顯著下降，且大多數(shù)患者可以耐受因服用醋酸鈣所引起的消化道不良反應(yīng)，少數(shù)不能耐受者在減量或停藥后可自行恢復(fù)。作為慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂的一部分，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥也是心血管事件與死亡的重要預(yù)測因子[5-6]。高血鈣和(或)高鈣磷乘積導(dǎo)致近半數(shù)的患者不能使用活性維生素D治療。本研究顯示，經(jīng)醋酸鈣治療2個(gè)月后，鈣磷乘積水平顯著下降，可以恢復(fù)維生素D治療。

在終末期腎臟病的發(fā)生、發(fā)展過程中, 高磷血癥作為一種獨(dú)立的危險(xiǎn)因素, 越來越多地引起人們的重視。高磷血癥與慢性腎臟病患者, 尤其是維持性透析患者的預(yù)后關(guān)系相當(dāng)密切。對高磷血癥的目標(biāo)控制可使終末期腎臟病患者的病死率、心血管疾病事件的發(fā)生率和病死率大大降低。因此有效控制血清磷水平是終末期腎病治療的重要措施。

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