右心室流出道間隔部主動(dòng)電極和右室心尖部被動(dòng)電極起搏的長(zhǎng)期療效及安全性研究

熊 健， 張燕一， 湯寶鵬， 李耀東， 周賢惠， 張 宇， 李 磊， 許國(guó)軍， 張疆華， 邢 強(qiáng)， 孫 凌， 李晉新

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟起搏電生理科， 烏魯木齊 830054)

植入永久人工心臟起搏器是治療緩慢型嚴(yán)重心律失常的一種有效措施。隨著心臟起搏技術(shù)的發(fā)展，由于生理性起搏能使血流動(dòng)力學(xué)效果和起搏節(jié)律更加接近心臟原有狀態(tài)而倍受關(guān)注。右心室心尖部(RVA)一直是最常用的起搏部位。但長(zhǎng)期RVA起搏改變了正常的心室激動(dòng)順序，引起左右室電-機(jī)械活動(dòng)不同步，可能使心功能受損，誘發(fā)或加重心衰[1]。隨著對(duì)生理性起搏認(rèn)識(shí)的不斷深化，尋找新的起搏部位如右心室流出道間隔部(RVOTS)、希氏束部位成為近年醫(yī)學(xué)界研究的熱點(diǎn)。RVOTS由于接近希氏束，基本保持了心室激動(dòng)的生理順序和左右心室的同步收縮，且主動(dòng)電極具有良好的靈活性和可操作性，可以解決流出道內(nèi)膜光滑、電極不易固定等問(wèn)題，故近年來(lái)應(yīng)用廣泛[2]。為探討RVOTS和RVA起搏的長(zhǎng)期療效和安全性，本研究對(duì)主動(dòng)螺旋固定電極(RVOTS組)和被動(dòng)翼狀固定電極(RVA組)兩組嚴(yán)重緩慢型心律失常患者起搏器植入術(shù)后即刻、術(shù)后1 w及術(shù)后1、6、12、18、24個(gè)月心室起搏電極相關(guān)的基本參數(shù)以及手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2007年2月-2013年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院確診的嚴(yán)重緩慢型心律失?；颊? 001例。按照2002年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)(ACC/AHA)制訂的《2002年心臟起搏和抗心律失常裝置植入指南》[3]，均符合起搏器植入適應(yīng)證Ⅰ或Ⅱa標(biāo)準(zhǔn)。其中男性609例，女性392例，年齡18～93歲，平均(64±25)歲。采用主動(dòng)螺旋固定電極521例(RVOTS組)，被動(dòng)翼狀固定電極480例(RVA組)，主動(dòng)螺旋固定心室電極型號(hào)為Medtronic CapSurefix Novus 5076、ST.JUDE TENDRILTMST 1888TC和BIOTRONIK Setrox S60；被動(dòng)翼狀固定心室電極型號(hào)為Medtronic CAPSURE SENSE 4074，ST.JUDE ISOFLEX S 1646T，或 BIOTRONIK Selox ST 60； 起搏系統(tǒng)：使用Medtronic、ST.JUDE 和BIOTRONIK起搏器。

1.2電極置入方法所有患者均選用左側(cè)鎖骨下靜脈、腋靜脈或頭靜脈途徑，如左側(cè)植入困難，則選擇右側(cè)植入。(1) 主動(dòng)固定螺旋電極植入RVOTS：將指引導(dǎo)絲塑形成頂端6～8 cm的大彎形，再將其頭端1～2 cm塑形成小彎，小彎所在平面與大彎平面相互垂直，類(lèi)似Amplatz形狀，即三維雙彎曲導(dǎo)絲，將電極推送至肺動(dòng)脈內(nèi)，回撤至右室流出道，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)將電極頭端指向間隔面，左前斜45°投照見(jiàn)電極頭指向后方(脊柱方向)為間隔部，指向前方(遠(yuǎn)離脊柱)為前壁或游離壁。后前位或右前斜30°投照位下觀察電極位于間隔部的高低位置，位置確定后將螺旋電極尾部旋轉(zhuǎn)8～10 圈， 透視下見(jiàn)電極頂端兩標(biāo)記點(diǎn)分離。起搏心電圖QRS波群相對(duì)寬大畸形，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QRS波群直立，電軸不偏，類(lèi)似左束支阻滯圖形。測(cè)定起搏閾值(<1.0 V)、阻抗(500～2 000 Ω)、R 波振幅(>5.0 mV)。若參數(shù)合格，則定位成功，抽出塑形鋼絲，繼續(xù)觀察15 min，再次測(cè)量各項(xiàng)起搏參數(shù)良好。然后調(diào)整導(dǎo)線張力，縫合固定電極。(2) RVA組起搏均使用被動(dòng)固定翼狀電極，采用直導(dǎo)絲技術(shù)，根據(jù)X 線影像(后前位)將心室電極導(dǎo)線固定于RVA。如為雙腔起搏器，心房電極均采用被動(dòng)翼狀電極固定于右心耳。

1.3觀察指標(biāo)與隨訪比較RVOTS組和RVA組患者術(shù)中曝光時(shí)間、起搏心電圖QRS波時(shí)限、并發(fā)癥及起搏參數(shù)(起搏閾值、感知閾值、電極阻抗)。對(duì)所有患者于術(shù)后即刻、術(shù)后1 w及術(shù)后1、6、12、18、24個(gè)月進(jìn)行隨訪，內(nèi)容包括對(duì)起搏參數(shù)進(jìn)行測(cè)試程控，心臟超聲評(píng)價(jià)心臟重構(gòu)和心功能指標(biāo)以及觀察電極脫位、心臟穿孔、囊袋感染等并發(fā)癥情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。各臨床指標(biāo)計(jì)量數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示， 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)， 兩組不同時(shí)間點(diǎn)起搏器基本參數(shù)如起搏閾值、感知閾值和電極阻抗等計(jì)量資料的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組心室起搏電極相關(guān)基本參數(shù)比較RVOTS組手術(shù)曝光時(shí)間[(18.70±8.43) min]比RVA組手術(shù)曝光時(shí)間[(9.66±4.35) min]長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。RVOTS組術(shù)后即刻心室起搏閾值[(0.77±0.28)V]明顯高于RVA組[(0.53±0.17)V], 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。植入術(shù)后1 w及術(shù)后1、6、12、18、24個(gè)月兩組和組間起搏閾值、電極阻抗和感知閾值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。起搏心電圖QRS波寬度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在組內(nèi)、組間不同時(shí)點(diǎn)心臟超聲各腔室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表1 兩組起搏器植入后起搏參數(shù)的比較(-x±s)

注：與RVOTS組比較，*P<0.05。

表2 兩組手術(shù)X線曝光時(shí)間、起搏QRS時(shí)限、心臟超聲、心律失常參數(shù)的比較較(-x±s)

注：與RVOTS組比較，*P<0.05。

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(1)RVOTS組發(fā)生并發(fā)癥30例，發(fā)生率為5.81%，RVA組發(fā)生并發(fā)癥23例，發(fā)生率為4.79%。兩組囊袋出血、穿刺相關(guān)氣胸、囊袋感染比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)RVOTS組2例電極脫位均發(fā)生于術(shù)后1 w內(nèi)，X線可見(jiàn)電極顯著移位，與螺旋電極鉤掛不牢有關(guān)，均經(jīng)再次手術(shù)重新置于RVOTS。RVA組5例，發(fā)生于術(shù)后3～24個(gè)月，其中1例電極位置發(fā)生明顯變化，其余4例雖然X線影像提示電極位置無(wú)明顯變化，但是起搏器程控提示為失奪獲和起搏閾值在短期內(nèi)逐漸增高，考慮起搏器電極微脫位，其后均經(jīng)再次復(fù)位后起搏器閾值正常。(3)RVA組無(wú)心臟穿孔發(fā)生，RVOTS組發(fā)生心臟穿孔5例，兩組心臟穿孔發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。(4)程控儀監(jiān)測(cè)到RVA組房性心律失常事件的發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間較RVOTS組高(P<0.05)。

3 討論

近年來(lái)，生理性起搏研究的熱點(diǎn)聚焦于更接近生理的起搏部位及起搏模式的設(shè)置。在起搏模式(心室按需型起搏和最小化心室起搏)和起搏參數(shù)一定時(shí)， 起搏部位是決定血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的重要因素。

傳統(tǒng)的RVA起搏采用翼狀被動(dòng)固定電極，操作簡(jiǎn)單，容易固定，是最常選用的起搏部位，但長(zhǎng)期RVA起搏改變了正常的心室激動(dòng)順序，可能導(dǎo)致左右心室電-機(jī)械不同步，繼而可能出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、三尖瓣返流、易發(fā)房顫、心功能下降等問(wèn)題[4]。

主動(dòng)固定(螺旋)電極的產(chǎn)生， 使RVOTS起搏成為可能。理論上該部位接近房室結(jié)水平，基本保持了接近正常的心室電激動(dòng)順序和左右心室的收縮同步性，可能有助于減少心功能下降和房顫的發(fā)生[5-8]。

本研究中，RVOTS組521例均成功植入主動(dòng)螺旋電極。解剖上右心室流出道上界是肺動(dòng)脈瓣，下緣在三尖瓣環(huán)頂部。間隔面實(shí)際上在右室后壁，右心室游離壁在前，左冠狀動(dòng)脈前降支將其分開(kāi)。用常規(guī)塑形的單彎U形鋼絲指引電極時(shí)，跨過(guò)三尖瓣環(huán)后會(huì)自然指向右心室流出道的前壁或游離壁，即使保持逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)力仍不易保持電極螺旋與RVOTS近似垂直的固定，加上內(nèi)膜平滑、電極頭端容易移位，造成操作困難。X線曝光時(shí)間延長(zhǎng),電極定位次數(shù)增多,心內(nèi)膜損傷機(jī)會(huì)增加。

左前斜40°有助于區(qū)分間隔、前壁和游離壁，電極頭端指向后(脊柱)為間隔，電極頭端指向前(胸骨)為游離壁或前壁。左側(cè)位90°也有一定價(jià)值，但不常用，電極尖端指向后提示在間隔，特異性100%。不刻意追求電極放置在RVOTS 高位，此處實(shí)際位于主動(dòng)脈瓣的上方，為肺動(dòng)脈圓錐的后壁，內(nèi)壁光滑，起搏閾值較高。旋出電極時(shí)應(yīng)保持一定的貼壁張力，因旋出力量在電極內(nèi)部受傳送速度的影響，一定要在透視下緩慢旋出，一般旋轉(zhuǎn)8～10圈即可，等待電極頭端旋出標(biāo)志分離后方可回撤鋼絲。螺旋頭端的旋出要恰當(dāng)，過(guò)松易導(dǎo)致電極脫位，過(guò)緊會(huì)使電極頭過(guò)度壓迫心壁，有引起心臟穿孔的危險(xiǎn)。右心室流出道螺旋電極的使用還具電極不易脫位、患者可較早地下床活動(dòng)、易于拔除廢棄電極的優(yōu)點(diǎn)[9]。

螺旋電極固定后，可出現(xiàn)急性閾值一過(guò)性增高，故需等待5～10 min 后再行測(cè)試，可能與螺旋電極旋入心肌引起即刻損傷、充血、水腫有關(guān)。本研究中RVOTS組植入即刻起搏閾值較RVA組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但仍在可接受的范圍內(nèi)，5～10 min主動(dòng)電極的起搏閾值有所下降，植入1 w后兩組起搏閾值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。RVOTS組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)閾值均低于術(shù)中即刻，并在隨訪期間保持穩(wěn)定，且與RVA組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，此結(jié)果與Canabal等[10]報(bào)道的結(jié)果相同。術(shù)中、術(shù)后各時(shí)點(diǎn)的感知閾值、電極阻抗差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且在隨訪中波動(dòng)及變化不明顯。起搏閾值的變化可能與植入時(shí)主動(dòng)固定電極旋入心內(nèi)膜造成心肌急性損傷有關(guān)。兩組起搏心電圖QRS波群寬度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與在流出道起搏部位的分布及QRS波寬度測(cè)量方法不一致有關(guān)。

本研究顯示在24個(gè)月的隨訪過(guò)程中，RVOTS組起搏參數(shù)穩(wěn)定，電極不易脫位，很少發(fā)生慢性閾值增高的現(xiàn)象，表明主動(dòng)電極長(zhǎng)期應(yīng)用安全可靠。RVOTS起搏能更大程度地恢復(fù)正常心臟電生理激動(dòng)順序。Kypta等[11]研究表明RVOTS起搏較傳統(tǒng)的RVA起搏能縮短等容舒張持續(xù)時(shí)間，改善患者的舒張功能。RVOTS起搏的每搏輸出量、每搏心輸出指數(shù)均較RVA起搏明顯增高，明顯改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。本研究顯示兩組心臟超聲及心功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與入選病例數(shù)較少及隨訪時(shí)間短有關(guān)。

Sterliński等[12]報(bào)道，螺旋形擰入室壁的電極設(shè)計(jì)增加了心臟穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)電極與心臟穿孔發(fā)生率增高有關(guān)。尤其在右心室游離壁起搏更有可能造成右心室穿孔、起搏閾值高、心包炎、心包積液或心包填塞等并發(fā)癥。右心室前壁起搏還可能會(huì)損傷左冠狀動(dòng)脈前降支[13]?；颊咄话l(fā)胸前區(qū)疼痛和氣短癥狀，心臟查體聞及心包摩擦音，起搏器程控提示右心室電極起搏參數(shù)顯著變化或失奪獲均應(yīng)疑及右心室電極穿孔。胸部X線可明確氣胸、血?dú)庑夭⒆C實(shí)電極易位。心臟超聲檢查可提示心包積液以及探查電極頭端的位置。肺血管CT檢查可除外肺栓塞輔助鑒別診斷，特異性較高且有助于證實(shí)螺旋電極頭端是否導(dǎo)致穿孔及明確心包積液。在電極植入過(guò)程中，應(yīng)著力避免過(guò)度旋轉(zhuǎn)、張力過(guò)大、在心腔內(nèi)留置的電極曲度過(guò)大等人為錯(cuò)誤，發(fā)生于術(shù)中的突發(fā)胸痛、血壓低應(yīng)疑及穿孔。本研究中RVOTS組中有5例發(fā)生心臟穿孔，其發(fā)生的時(shí)間窗在術(shù)中及術(shù)后2 w內(nèi)。其原因可能為電極的螺旋頭端穿透心壁造成的。其中4例心臟穿孔，因血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，經(jīng)密切觀察心包積液量未增加，起搏參數(shù)均未發(fā)生顯著變化，未做特殊處理；1例心臟穿孔導(dǎo)致心包填塞，引起血流動(dòng)力學(xué)顯著變化，選擇在心臟超聲的監(jiān)護(hù)下、外科保駕下經(jīng)皮心包穿刺放置引流管和透視下電極重置。

綜上所述，RVOTS的起搏閾值、感知閾值、電極阻抗和傳統(tǒng)被動(dòng)電極接近，隨訪起搏參數(shù)穩(wěn)定可靠，電極脫位率低。理論上RVOTS起搏更符合生理狀態(tài)，能最大程度地恢復(fù)正常心臟電生理激動(dòng)順序，RVOTS起搏明顯優(yōu)于心尖部起搏，其對(duì)心臟重塑、心功能和心律失常的影響有待于更長(zhǎng)期地觀察和研究。

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