2型糖尿病患者無癥狀性心肌缺血心肌灌注顯像的臨床研究

娜姿·伊力哈木， 巴 雅， 劉立水， 李肖紅， 秦永德

(新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科， 烏魯木齊 830054)

無癥狀性心肌缺血(silent myocardial ischemia,SMI)是指確有心肌缺血的客觀證據(jù)(心電活動、左室功能、心肌血流灌注及心肌代謝等異常)，但缺乏胸痛或與心肌缺血相關的主觀癥狀。 2型糖尿病患者心臟事件的發(fā)生多見于合并無癥狀性心肌缺血患者，部分可發(fā)生一定程度的心肌損害，糖尿病性心肌損害被認為是因微血管病變所致的與大冠狀動脈無關的特異性病變。心肌灌注顯像(myocardial perfusion imaging,MPI)不但能準確反映心肌局部血流灌注狀況，還能反映心肌缺血導致心功能受損的程度[1-2]。反映左心室收縮功能的指標為左心室射血分數(shù)(LVEF)，反映舒張功能的指標為高峰充盈率(PFR)。本研究應用SPECT門控負荷/靜息心肌灌注顯像特點及左心室功能的差異評價無癥狀性糖尿病患者，旨在揭示糖尿病微血管病變所致的心肌損害的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2011年6月-2013年7月在新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)學核醫(yī)學科行門控負荷/靜息心肌灌注顯像的2型糖尿病患者32例(試驗組)，其中男性23例，女性9例，年齡28～72歲，平均(49±9)歲，病史4個月～10 a，均以胰島素控制血糖至7 mmol/L，尿微量白蛋白0.1～2.6mg/L。其中行冠脈造影(CAG)32例均為陰性；32例患者中合并高血壓28例，均無胸悶、胸痛等癥狀。納入標準：(1)符合WHO糖尿病專家委員會提出的糖尿病診斷標準(1999)的2型糖尿病的患者；(2)患者無自覺胸痛等心肌缺血表現(xiàn)；(3)心肌灌注顯像明確提示有心肌缺血的影像學表現(xiàn)；(4)無心肌梗死及心力衰竭病史。排除標準：(1)靜息與負荷心肌灌注顯像時間相隔較長(超過1 w)；(2)負荷心肌灌注時運動量未能達到最終指標；(3)缺乏相關臨床資料(糖尿病病史等)。對照組選擇25例非糖尿病(無心血管疾病及心肌損害)患者。

1.2儀器及藥物荷蘭Philip公司生產(chǎn)的Precedence型雙探頭SPECT儀器，藥物為锝-甲氧基異丁基異氰(99mTc-MIBI，標記率>95%)。

1.3研究方法57例患者均行隔日法運動負荷門控核素心肌灌注顯像，運動負荷采用次級量法BRUCE方案：運動至年齡計算的亞計量心率(190-年齡)、出現(xiàn)心絞痛并心電圖伴ST段減低、血壓明顯升高(≥180/100 mmHg)時靜脈注射740 Mbq(20 mCi)99mTc-MIBI,注射后加速運動1 min后方可停止運動，測得患者運動前、中、后血壓及心電圖，注射30 min時喝2瓶酸奶，飲酸奶60 min后行門控負荷心肌灌注顯像。次日以靜息狀態(tài)下注射740 Mbq(20 mCi)99mTc-MIBI后行門控靜息心肌灌注顯像。

1.4圖像采集及處理采用Philip公司SPECT儀掃描，斷層影像經(jīng)過工作站重建得到水平短軸、水平長軸及垂直長軸圖像，利用定量分析軟件QPS/QGS將左室分為17個節(jié)段，得到總負荷評分(SSS)、總靜息評分(SRS)、總差值(SDS)分及射血分數(shù)(LVEF)。由3名有經(jīng)驗的核醫(yī)學科醫(yī)師盲法進行圖像分析及數(shù)據(jù)處理。心肌灌注評分根據(jù)放射性減低及缺損程度按5點評分法：正常0分，輕度減低1分，中度減低2分，重度減低3分，缺損4分。SSS：0～3分為正常，4～8分為輕度異常，9～13分為中度異常，>13分為重度異常；SRS：<1分為正常，≥1分為異常；SDS：0～1分為正常，2～7分為輕、中度可逆性灌注異常，>7分為重度可逆性灌注異常；LVEF靜息時≥50%為正常，<50%為異常，負荷后較靜息增加5%為正常，未增加或減低為異常；PFR 正常值為(2.43± 0.56)EDV/s[3]。

2 結果

2.1缺血節(jié)段的分析負荷后試驗組32例患者中31例心肌灌注異常， 共計90個節(jié)段呈不同程度的缺血性改變，其中1分26例30個節(jié)段,2分29例57個節(jié)段,3分3例3個節(jié)段出現(xiàn)心肌缺血，以前間隔及側壁為著，多節(jié)段病變者25例(25/32)，其缺血節(jié)段比例為為16.54%(90/544)，其中輕度缺血比例約為33.3%，中度缺血比例約為63.3%，重度缺血比例約為3.3%(圖1)。

圖1 運動/靜息門控心肌灌注顯像圖

2.2兩組心肌灌注評分情況試驗組行負荷/靜息心肌灌注后可逆性心肌缺血26例，固定性心肌缺血3例，混合型心肌缺血2例(圖2)；對照組心肌灌注評分未見異常改變，兩組SSS、SRS、SDS值差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組心肌灌注評分情況(分， ±s)

2.3兩組左心室功能指標水平比較對照組24例負荷后LVEF值較靜息均有不同程度的增高，而試驗組27例LVEF值較靜息減低或不變，5例LVEF值較靜息有不同程度的增高，即試驗組左心室收縮功能較對照組減低(圖3)；靜息狀態(tài)下兩組LVEF無差異(P>0.05)，運動負荷后試驗組與對照組LVEF有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；負荷后兩組間PFR值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

圖2 門控心肌灌注顯像QPS評分

表2 兩組間左心室功能指標水平(%， ±s)

圖3 門控心肌灌注顯像心功能參數(shù)圖

3 討論

糖尿病患者無癥狀性心肌缺血(SMI) 發(fā)病率較非糖尿病患者高，易因治療不及時發(fā)生心衰、心律失常、猝死和心肌梗死[3-4]。正常健康人群每年心臟事件的發(fā)生率為1%；心肌灌注正常的糖尿病患者每年心臟事件的發(fā)生率為1.2%～2%，而心肌灌注異常的糖尿病患者心臟事件的發(fā)生率是灌注正?；颊叩?～8倍，糖尿病患者SMI發(fā)生率是非糖尿人群的2～7倍，門控心肌灌注顯像有助于早期診斷2型糖尿病患者心肌缺血及心功能的改變[5]。

糖尿病患者并發(fā)癥中較多出現(xiàn)的是心血管并發(fā)癥，糖尿病患者心肌損害的出現(xiàn)率為非糖尿病患者的2～4倍，而其并發(fā)癥的發(fā)生與心臟微血管病變有關。MPI(心肌灌注顯像)可有效評價冠脈心肌血供情況[6]。

診斷心肌缺血的影像學手段有超聲心動圖、心電圖、冠狀動脈造影、CT冠狀動脈成型、MRI及心肌灌注顯像等；冠狀動脈血管造影(coronary artery angiography,CAG)是診斷血管狹窄的金標準，可直接明確冠狀動脈的病理解剖情況，但是CAG能反映直徑>0.4 mm的冠脈管腔形態(tài)及血流狀況；CT冠狀動脈成像(coronary CT angiography,CTA)可以較為準確地顯示冠狀動脈2、3級分支以上的血管，最小徑血管能達到1.5 mm，這2種檢查手段僅能反映較大徑血管的病變，局限于血管解剖層面，不能有效地對心肌血流供應情況及心功能作出評價，故對微小血管的病變不易查出。MPI主要顯示因心臟微血管病變導致血流灌注異常、心肌缺血程度及范圍、所累及血管的定位，可直接反映病變冠狀動脈供血區(qū)心肌的血流灌注狀態(tài)[7]，可根據(jù)灌注特點(可逆性缺血性改變、固定性缺血性改變、反向再分布、混合型缺血性改變及花斑樣改變)判定缺血原因，主要包括心肌供血血管的病變及心肌的病變。

Giovacchini等[8]的研究表明糖尿病患者合并高血壓時，發(fā)生SMI的可能性更大； Ben-Haim等[9]的研究表明糖尿病無癥狀性心肌缺血患者晚期尿微量白蛋白升高。本研究發(fā)現(xiàn)試驗組32例患者中28例合并有高血壓，但試驗組尿微量白蛋白均為陰性，而32例患者2型糖尿病患者中31例MPI顯示心肌各節(jié)段呈不同程度的缺血性改變，病變范圍廣泛，病變部位于左心室前間隔、側壁及近心尖處明顯，主要累及血管為左冠脈前降支及回旋支，前壁、前間隔、部分后間隔及部分心尖的心肌主要由左前降支供血；側壁心肌主要由左回旋支供血；部分后間隔、下壁、后壁的心肌主要由右冠狀動脈供血，但是試驗組32例CAG均呈陰性，考慮血流灌注減低是因微小血管病變所致，提示門控心肌灌注顯像能較早反映糖尿病患者心肌缺血的狀況。

LVEF及PFR值主要用于判定左心室收縮及舒張功能。運動負荷后LVEF的降低可增加糖尿病患者心臟事件的發(fā)生[10]。本研究表明，試驗組32例中25例出現(xiàn)運動后LVEF值不同程度的降低，糖尿病患者部分可伴有左心室收縮功能降低，而舒張功能與對照組無明顯差異，提示糖尿病患者左心室功能較非糖尿病患者有不同程度的降低。

綜上所述，本研究通過門控核素心肌灌注顯像評價2型糖尿病無癥狀性心肌缺血的心肌灌注異常及心功能改變，結果表明心肌灌注顯像可以作為早期糖尿病心肌損害的臨床依據(jù)。由于本研究納入樣本量數(shù)量有限，未能進一步與對照組進行對比分析；對于年齡較大、不適于行運動負荷灌注顯像的患者因條件有限未行腺苷負荷心肌灌注顯像；同時由于受分析軟件的限制，未能對心肌各壁的收縮、舒張功能進行更進一步分析，希望在今后的研究中擴大樣本量，完善相關事宜，更深入地進行分析。

參考文獻:

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