SEPS治療重度非潰瘍性下肢靜脈功能不全的臨床療效

劉軍樂， 羅超英，丁錦輝，邢育霞

(新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院普外科, 新疆 克拉瑪依 834000)

下肢慢性靜脈功能不全(chronic venous insufficiency，CVI)是一組由下肢靜脈返流導(dǎo)致的淺靜脈迂曲、靜脈高壓、皮膚營養(yǎng)障礙的綜合征，臨床主要表現(xiàn)為靜脈曲張、小腿“足靴區(qū)”潰瘍、皮膚色素沉著、下肢水腫等。CEAP分級(jí)為C4級(jí)(潰瘍前改變)、C5級(jí)(已愈合潰瘍)的患者均為臨床上非活動(dòng)潰瘍型進(jìn)展期下肢靜脈功能不全。在其發(fā)展過程中，阻斷深淺交通靜脈返流是阻止患者病情繼續(xù)發(fā)展、惡化的重要措施。新疆克拉瑪依市中心醫(yī)院2012年11月-2013年7月對(duì)20例(28條患肢)重度CVI患者采用腔鏡筋膜下交通靜脈離斷術(shù)(subfascial endoscopic perforator vein surgery，SEPS)進(jìn)行阻斷交通靜脈治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料20例(28條患肢)患者中，男性13例，女性7例，年齡43～72歲，平均52.6歲。CEAP分級(jí)：C4級(jí)(曲張靜脈并有濕疹、色素沉著及脂性硬化皮炎)20條，C5級(jí)(曲張靜脈并已愈合潰瘍)8條，合并深靜脈瓣膜功能不全6條。均在術(shù)前行靜脈造影或彩色多普勒超聲檢查排除深靜脈阻塞，證實(shí)小腿交通靜脈功能不全。

1.2方法先進(jìn)行SEPS手術(shù)，對(duì)小腿內(nèi)側(cè)交通靜脈離斷。術(shù)前在造影或多普勒超聲定位下，于患肢體表標(biāo)記主要交通靜脈位置。硬膜外麻醉下，消毒鋪巾，取頭低足高位，墊高膝踝部，髖關(guān)節(jié)略外旋。取小腿內(nèi)側(cè)脛骨結(jié)節(jié)下10 cm與脛骨緣內(nèi)側(cè)5 cm處作1 cm切口，切開皮膚至深筋膜下。適當(dāng)分離疏松間隙后，置入10 mm Trocar A，用分離棒進(jìn)入，鈍性分離深筋膜下間隙形成操作腔，然后插入光源并同時(shí)充氣CO2，壓力維持在10 mmHg左右，在鏡頭引導(dǎo)下，于原切口內(nèi)側(cè)旁開4～5 cm處作同樣皮膚切口穿刺進(jìn)入另一5 mm Trocar B，放置操作鉗，分離和剪斷疏松結(jié)締組織，辨認(rèn)出交通支后，使用5 mm超聲刀予以逐支離斷。完成后再行常規(guī)大隱靜脈高位結(jié)扎+剝脫術(shù)處理迂曲淺靜脈主干。術(shù)后彈力繃帶加壓包扎患肢，低分子肝素抗凝1～3 d，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后1～3 d開始適量活動(dòng)，但要避免下肢筋膜腔內(nèi)出血。出院后隨訪2～6個(gè)月。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)觀察術(shù)后患者癥狀體征改善情況。采用靜脈臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)分表(venous clinical severity score，VCSS)進(jìn)行評(píng)分。

2 結(jié)果

20例均取得手術(shù)成功。術(shù)后患者獨(dú)立下床活動(dòng)時(shí)間平均為19.3 h，術(shù)后平均住院日為3.2 d。術(shù)后并發(fā)癥方面：28條肢體術(shù)后1 w出現(xiàn)皮膚壞死1例(3.6%)，皮下血腫2例(7.1%)，隱神經(jīng)損傷1例(3.6%)，無切口感染、延遲愈合及深靜脈血栓等。后期隨訪靜脈曲張、酸脹、水腫、疼痛、皮炎等癥狀體征改善較為明顯，色素沉著改善欠佳;VCSS評(píng)分明顯下降，見表1。

表1 治療前后患肢體征癥狀改善情況及VCSS評(píng)分/例

3 討論

交通靜脈在CVI發(fā)展過程中的作用已為多數(shù)研究所闡明。一般認(rèn)為其機(jī)制是，當(dāng)發(fā)生交通靜脈發(fā)生功能不全時(shí)，下肢深靜脈的血流通過交通靜脈返流入淺靜脈，并將靜脈高壓經(jīng)交通靜脈傳遞給淺靜脈，引起小腿的靜脈血瘀滯、組織缺氧，長期導(dǎo)致皮膚微循環(huán)障礙、營養(yǎng)不良[1-2]。因此離斷小腿中、下段交通靜脈支，阻斷高壓的深靜脈血通過交通靜脈逆流入淺靜脈，可明顯減少足靴區(qū)淤血，改善微循環(huán)，CVI臨床癥狀、體征也隨之減少或消失[3-5]。這是交通靜脈手術(shù)治療CVI的理論依據(jù)。

理論上SEPS手術(shù)可以應(yīng)用于CEAP分級(jí)中各級(jí)別患者。但在實(shí)際情況中，CEAP分級(jí)C1～C3級(jí)患者實(shí)行SEPS并沒有獲得更多的益處，而且增加了手術(shù)的難度和操作時(shí)間。一般推薦SEPS應(yīng)用于C4級(jí)以上患者，但本研究表明C4、C5級(jí)患者是比較適宜的。由于C6級(jí)患者有活動(dòng)性潰瘍，通常合并有局部感染，潰瘍?cè)斐傻钠つw破損很難維持SEPS手術(shù)所建立的操作腔；局部感染的炎癥反應(yīng)也使得分離操作和辨認(rèn)交通靜脈更加困難。對(duì)其通常先行有效的局部壓力治療，待降為C5級(jí)后再行SEPS手術(shù)。這也使SEPS手術(shù)成為靜脈潰瘍預(yù)防性手術(shù)。

SEPS手術(shù)通常需要結(jié)合傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫或其他術(shù)式完成對(duì)CVI患者的治療[6]。這是因?yàn)橄轮o脈的溝通復(fù)雜多變，不能依靠單純的SEPS手術(shù)打斷CVI患者下肢靜脈的異常返流。內(nèi)鏡一般不應(yīng)用在大腿(即跨過膝關(guān)節(jié))，因?yàn)榇笸鹊慕煌o脈數(shù)量比較少，并且沿大隱靜脈主干分布，在抽剝大隱靜脈剝脫或?qū)僦r(shí)可以直接離斷交通靜脈。在抽剝小腿時(shí)剝脫導(dǎo)線常常進(jìn)入貼脛骨后緣走形的前弓靜脈，所以鄰近的Boyd、Sherman交通靜脈可以在剝脫大隱靜脈小腿段前弓時(shí)同時(shí)離斷。

SEPS手術(shù)通常需要離斷的主要交通靜脈位于沿小腿后弓靜脈走行沿線的Linton線上，這個(gè)區(qū)域主要包括Cockett組交通靜脈及24 cm交通靜脈[7]。這些交通靜脈約62%是通過小腿后方間隙的淺部到皮下的，其余是通過后方間隙深部到達(dá)皮下，尤其是小腿遠(yuǎn)端的交通靜脈。SEPS手術(shù)時(shí)首先暴露淺部的后方間隙，如果未找到交通靜脈，就需要切開脛骨周圍筋膜并打開深部后方間隙尋找。24 cm交通支及Cockett 3交通支位于小腿中段，靠近操作孔，暴露清楚，尋找較為容易。但隨著操作腔向遠(yuǎn)端延伸，空間有限，視野變得狹小，Cockett 2、1交通支的離斷就變得更為困難。

SEPS手術(shù)通常需要結(jié)合其他術(shù)式，如硬化劑注射、靜脈腔內(nèi)激光治療(EVLT)、大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)等，我院采用傳統(tǒng)大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)+SEPS的方法，主要基于以下2點(diǎn)考慮：(1)傳統(tǒng)手術(shù)方式無需特殊設(shè)備、藥物，成本低，便于掌握及操作，不增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。(2)傳統(tǒng)靜脈曲張手術(shù)方式仍為目前處理曲張靜脈主干的可靠手段。SEPS的實(shí)際操作有2種方法：一種是在下肢淺筋膜深層和深筋膜之間操作，另一種是在深筋膜和肌肉之間操作。我們體會(huì)各有優(yōu)劣，筋膜下操作容易損傷血管神經(jīng)，可能造成筋膜下血腫；而筋膜外操作需注意皮膚保護(hù)，防止灼傷損害皮膚[8]。在實(shí)際應(yīng)用中應(yīng)根據(jù)術(shù)中患肢皮下筋膜粘連、纖維化、炎性反應(yīng)及皮膚營養(yǎng)障礙程度等采用較有利的一種方式。一般來說C4級(jí)患肢皮下粘連、纖維化程度輕，易于分離，多采用淺筋膜深層下離斷方式；C5級(jí)患肢由于潰瘍后皮下筋膜層較為致密，難以打開，多采用深筋膜下離斷方式，也可根據(jù)術(shù)中情況將2種方法結(jié)合使用。

采用SEPS手術(shù)治療C4、C5級(jí)CVI患者有明顯的優(yōu)勢(shì)，其可避免在營養(yǎng)障礙的皮膚上作切口而導(dǎo)致切口不愈合或感染，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，大大縮短患者的住院時(shí)間。但在SEPS分離過程中，如果不能合適地選擇分離層次，術(shù)后并發(fā)癥常常能抵消這些益處。我們體會(huì)如果患肢皮膚有嚴(yán)重營養(yǎng)障礙、炎性反應(yīng)明顯及潰瘍愈合瘢痕等，在淺筋膜下分離常會(huì)由于分離困難而損傷神經(jīng)、血管。為了維持狹小的操作腔，過大的氣壓又會(huì)導(dǎo)致營養(yǎng)障礙的皮膚起皰、壞死。小腿遠(yuǎn)端Cockett組交通靜脈處理時(shí)常需要切開深部筋膜，此處肌肉移行為腱性組織，操作困難，多存在較高的后方血管、神經(jīng)損傷的相關(guān)并發(fā)癥。Ten-Brook等[9]對(duì)20項(xiàng)研究進(jìn)行了系統(tǒng)性綜述，分析1 140例行SEPS肢體后，感染率為 0%～16%，血腫形成率為0%～23%，神經(jīng)損傷率為0%～17%，靜脈血栓形成率為0%～2%。Kurdal等[10]報(bào)道了101例手術(shù)病例，術(shù)后12%的血腫形成，3%的切口感染，2%的患者出現(xiàn)神經(jīng)損傷感覺遲鈍，1%的患者出現(xiàn)深靜脈血栓形成。本組病人4例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相似， 與術(shù)中不適宜選擇在淺筋膜下分離層次有關(guān)。在術(shù)后隨訪中，本組75%的患者癥狀體征明顯緩解，且術(shù)后VCSS評(píng)分明顯下降，SEPS手術(shù)效果確切；靜脈曲張、酸脹、水腫、疼痛、皮炎等癥狀體征改善較為明顯，而色素沉著改善欠佳。這可能是由于交通靜脈在腔鏡下確切結(jié)扎，切斷了深靜脈血逆流的通道，小腿區(qū)淺靜脈壓力快速下降[10]，使與靜脈高壓相關(guān)的癥狀能迅速得以改善，而以代謝為主的色素沉著癥狀改善不易。

總之，進(jìn)展期CVI患者合并明顯交通靜脈功能不全時(shí)，SEPS是一種效果良好的手術(shù)方式。但對(duì)于C3級(jí)以下癥狀輕微、存在動(dòng)脈缺血表現(xiàn)及大面積活動(dòng)性潰瘍的患者，應(yīng)慎重選擇。

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