彩超評估乳腺癌新輔助化療療效的價值

郭 莉, 張銀華, 武秀蘭, 郝 軼

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院1超聲科, 2病理科, 烏魯木齊 830011)

乳腺癌新輔助化療是手術(shù)前對乳腺癌患者進行的一種全身的輔助性的化療,其化療療效直接影響外科手術(shù)方式，因此療效評價尤為重要，對指導(dǎo)臨床治療具有較高的應(yīng)用價值。本研究選擇60例乳腺癌患者,觀察其新輔助化療前后的超聲聲像圖特點的變化，并且將手術(shù)前化療后的超聲檢查結(jié)果與病理結(jié)果進行比較,以探討彩超在新輔助化療療效觀察中的價值。

1 資料與方法

1.1研究對象選取2012年1月-2013年1月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢的經(jīng)病理結(jié)果證實的60例女性乳腺癌患者(未曾接受過任何抗腫瘤治療),年齡29～70歲,平均(48.0±7.2)歲。新輔助化療前及化療2個周期后均行超聲檢查，并保存完整記錄，新輔助化療后全部進行手術(shù)。

1.2儀器與方法選用HITACHI EUB-8500彩色多普勒超聲診斷儀器,頻率為5～12 MHz的線陣探頭,多切面、多角度掃查乳腺癌原發(fā)灶。二維超聲觀察的內(nèi)容包括：腫瘤的形態(tài)是否規(guī)則、邊界是否清楚、內(nèi)部是否有鈣化以及后方有無衰減等。選擇腫瘤的最大切面測量其長、寬、厚3個徑線,將其中的最大徑線作為腫瘤的最大徑,并且在該切面測量出腫瘤的面積和體積。彩色多普勒選腫瘤內(nèi)血流最豐富的切面，評估其血流的分級及動力學(xué)參數(shù)最大流速(Vmax)和阻力指數(shù)(RI)的情況,血流分級參考Adler等[1]提出的分級標準,即根據(jù)斷面內(nèi)血管的條數(shù)分為0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ4個等級。最后常規(guī)掃查腋窩是否有腫大淋巴結(jié)以及淋巴結(jié)的大小、皮髓質(zhì)回聲及血流情況。檢查過程中同一患者化療前后均由同一位醫(yī)師檢查，將其檢查結(jié)果進行對比分析,并且與術(shù)后病理結(jié)果對照。

1.3評判標準療效評估參考文獻[2]的療效評判標準：完全緩解(CR)是指腫瘤原發(fā)病灶完全消失；部分緩解(PR)是指腫瘤的原發(fā)病灶的最大徑線減少≥30%；進展(PD)是指腫瘤的原發(fā)病灶的最大徑線增加≥20%；穩(wěn)定(SD) 是指腫瘤的原發(fā)病灶的最大徑線變化不明顯。病理學(xué)的療效判定參考文獻[3]的分級方法，將化療的療效從腫瘤原發(fā)病灶的無變化到腫瘤完全消失分為5級：1級:腫瘤細胞同前比較無明顯變化；2級:腫瘤細胞的數(shù)目減少<30%；3級:腫瘤細胞減少30%～90%；4級:腫瘤細胞減少≥90%；5級:腫瘤原發(fā)灶完全消失，顯微鏡下未見浸潤的癌組織殘留(原位癌可包括)。

2 結(jié)果

2.1新輔助化療前、后腫瘤原發(fā)灶的大小及二維聲像圖特點的改變新輔助化療后,從不同切面掃查腫瘤原發(fā)灶,其長徑、寬徑、原徑、面積、體積都較化療前明顯縮小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義,見表1。本組60例乳腺癌患者,化療前超聲檢查顯示原發(fā)灶的聲像圖特點大多表現(xiàn)為:腫瘤形態(tài)不規(guī)則，邊界不清呈毛刺樣改變，內(nèi)部以實性低回聲為主，部分病灶內(nèi)會見沙粒樣強回聲或伴有后方回聲的衰減。新輔助化療后，超聲檢查形態(tài)不規(guī)則者由化療前的54例降至32例，邊界不清者由原來的48例降至25例，5例患者病灶內(nèi)部分呈囊狀改變,另有部分患者病灶內(nèi)的沙粒樣強回聲以及后方回聲衰減的特點在化療后表現(xiàn)不明顯。

表1 新輔助化療前、后腫瘤原發(fā)病灶的大小變化比較

2.2新輔助化療前、后腫瘤原發(fā)病灶內(nèi)血供情況的變化選擇原發(fā)灶內(nèi)血流最豐富的切面，觀察化療前后血流分布的改變。60例乳腺癌患者，化療前超聲檢查Ⅱ級16例，Ⅲ級38例，0～Ⅰ級者僅6例；化療后原發(fā)灶的血流豐富程度顯著降低甚至消失, 其中以Ⅰ～Ⅱ級者居多，44例占73.3%，Ⅲ級者僅有8例,0級者由化療前僅有的2例增加至8例,且化療后原發(fā)灶的血流動力學(xué)參數(shù)較化療前都有所下降，見表2。

表2 新輔助化療前、后腫瘤原發(fā)灶的血流分級、動力學(xué)參數(shù)變化

注:與新輔助化療前比較,*P<0.01。

2.3新輔助化療前、后腋窩淋巴結(jié)的變化60例乳腺癌患者中化療前、后超聲檢查淋巴結(jié)均為陰性的有19例,病理結(jié)果均陰性?；熐俺暀z查發(fā)現(xiàn)41例淋巴結(jié)腫大,化療后有12例腫大淋巴結(jié)完全消失, 超聲評判淋巴結(jié)完全緩解為38.7%(12/31),其余29例均有縮小。化療前可以檢測出血流信號的淋巴結(jié)有33例,血流信號以Ⅱ～Ⅲ級占據(jù)多數(shù)，接受新輔助化療后0～Ⅰ級者24例，Ⅱ～Ⅲ級者9例，其中淋巴結(jié)內(nèi)血流完全消失者4例。

2.4化療后術(shù)前超聲測量和手術(shù)后病理測量的乳腺殘余癌灶的最大徑的相關(guān)性超聲測量的殘余癌灶的最大徑線為(2.47±0.94) cm，病理測量的殘余癌灶的最大徑線為(2.75±1.31) cm，二者呈顯著相關(guān)性(r=0.794，P<0.01)(圖1)。

圖1 術(shù)前超聲測量殘余腫塊最大徑和病理殘余腫塊最大徑相關(guān)分析

2.5乳腺癌新輔助化療療效的超聲評價與病理學(xué)評價的比較60例乳腺癌患者中,化療后術(shù)前超聲評價:完全緩解(CR)者5例(8.33%),部分緩解(PR)者38例(63.33%),穩(wěn)定(SD)者13例(21.66%)； 進展 (PD)者4例(6.67%),根據(jù)RECIST的評判標準,將超聲評價與病理學(xué)療效評價進行對比, 準確率為70.00%，敏感度為87.80%,特異度為48.10%，化療后術(shù)前的超聲評估使5例乳腺癌患者的治療方案較早地進行更換，及時中止了無效化療，結(jié)果見表3。

表3 乳腺癌新輔助化療療效的超聲評價與病理學(xué)評價的比較/例

3 討論

乳腺癌的新輔助化療(NAC)是指對乳腺原發(fā)性腫瘤進行的一種全身性、系統(tǒng)性的藥物治療,它能使腫塊體積明顯縮小,有效改善乳腺癌局部淋巴結(jié)的情況, 使已經(jīng)轉(zhuǎn)移的陽性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)變呈陰性,從而降低了乳腺癌的臨床分期,大大提高乳腺癌患者的保乳率, 并且能使部分患者達到病理的完全緩解[4]。

乳腺癌患者的預(yù)后和乳腺腫瘤的大小密切相關(guān)，根據(jù)乳腺癌TNM的分期準則，當腫瘤的最大徑線≤2.0 cm時，腫瘤分為T1或Tis類腫瘤；當腫瘤的最大徑線>2.0 cm時，腫瘤為T2～T4類腫瘤。由此最大徑線2.0 cm是腫瘤關(guān)鍵的生物學(xué)轉(zhuǎn)折點。正確地評估NAC療效的先決條件是精準地測量出化療前后腫瘤的大小。本組60例乳腺癌原發(fā)灶,超聲分別測量了化療前后腫瘤原發(fā)灶的長、寬、厚3個徑線并且進行了面積、體積的比較，并統(tǒng)計出化療前最大徑線>2.0 cm的患者有42例,≤2.0 cm者18例,新輔助化療后腫瘤殘余癌灶最大徑線≤2.0 cm者明顯增加,為44例,>2.0 cm者減少至16例,且研究表明化療后腫瘤原發(fā)灶較化療前明顯著縮小,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。Forouhi等[5]的研究是將超聲測量腫瘤的大小與臨床觸診、鉬靶測量的大小以及病理測量癌灶的大小進行對照, 結(jié)果顯示超聲所測腫瘤的大小和病理金標準最為接近,由此證實了超聲檢查是評估乳腺癌化療療效最準確可靠的方法,且該方法簡單易行。

乳腺癌是一種血管依賴性的病變，腫瘤內(nèi)新生血管的形成是其發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵，這也是腫瘤多種轉(zhuǎn)移方式中的其中之一。彩色多普勒超聲能夠清晰顯示病灶內(nèi)血流信號有無減少或消失,間接評價了乳腺癌新輔助化療的療效，對指導(dǎo)臨床治療具有較高的應(yīng)用價值。相關(guān)研究表明，腫瘤內(nèi)RI值及血流模式的改變是評價新輔助化療療效的重要的參考指標[6-7]。本研究發(fā)現(xiàn),60例乳腺癌原發(fā)灶,化療前有38例血流分級為3級，而化療后3級者僅有8例，0級者有所增加,由化療前的2例增至8例。這為臨床醫(yī)生準確選擇最佳手術(shù)時機和方式提供了重要依據(jù)，同時在一定程度上大大提高了手術(shù)的切除率，幫助患者減少了不必要的痛苦。本研究還發(fā)現(xiàn)化療后原發(fā)灶的最高血流速Vmax及阻力指數(shù)RI較化療前也顯著降低，這對乳腺癌后續(xù)的治療具有一定的指導(dǎo)意義。

乳腺癌常常伴有腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移, 轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)體積多較大, 形態(tài)呈圓形或近圓形, 皮髓質(zhì)界限不清或消失,其血流信號超聲表現(xiàn)或豐富，或少許也可不明顯，但比例明顯高于未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。本組經(jīng)新輔助化療后腋窩異常淋巴結(jié)體積都有縮小, 髓質(zhì)回聲或減低或消失, 且伴有血流信號的減少或消失。故臨床可依據(jù)彩超檢查腋窩淋巴結(jié)體積的縮小以及血流豐富程度的降低來間接評判新輔助化療的療效。

新輔助化療是治療乳腺癌一種標準的治療模式,其化療療效的判定結(jié)果能準確反映腫瘤對藥物的敏感性，同時也是臨床制定手術(shù)方案的重要依據(jù)。目前療效的評估主要是臨床評估和病理學(xué)評估。臨床評估主要是通過觸診來測量腫瘤的大小, 但結(jié)果不精確, 往往會過高地評估化療療效。病理學(xué)評估是化療療效最精確的評估標準, 但其有時間的限制，不能被用來較早、及時地調(diào)整治療方案，只能在新輔助化療結(jié)束、手術(shù)后進行。Forouhi等[5]研究報道, 超聲檢查與病理學(xué)檢查的符合率較其他檢查的符合率高。本研究60例乳腺癌患者,化療后術(shù)前超聲測量的殘余癌的最大徑和病理測量的殘余癌的最大徑有顯著相關(guān)性(r=0.794,P<0.01), 本組18例患者在進行了2個周期化療后, 均增加了1次超聲檢查，結(jié)果有3例患者腫瘤原發(fā)灶的最大徑線增加>20%,及時中止了無效化療直接手術(shù)；另有5例超聲檢查腫瘤最大徑線變化不明顯, 臨床對其化療方案進行了早期調(diào)整?；熀笮g(shù)前超聲評價和病理療效評價的符合率為70.00%，敏感度為87.80%,特異度48.10%。本研究認為,超聲檢查方便、安全、準確性高，為臨床客觀地評估化療療效、優(yōu)化手術(shù)方式和避免無效化療提供了可靠的依據(jù)。

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