小兒腹股溝疝腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床療效對(duì)比

陳志權(quán) 王紅旭 付月云 楊淑妙 陸艷興

[摘要] 目的 比較小兒腹股溝疝腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的臨床療效。 方法 回顧性分析我院2010年1月～2013年12月收治的200例小兒腹股溝疝病例的臨床資料，其中100例（腹腔鏡手術(shù)組）運(yùn)用腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，另100例（傳統(tǒng)開放手術(shù)組）使用傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，比較二者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等情況。 結(jié)果 腹腔鏡手術(shù)組較傳統(tǒng)開放手術(shù)組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥均明顯減少，但住院費(fèi)用高于傳統(tǒng)開放手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的切口小，微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)后并發(fā)癥少，較傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯。

[關(guān)鍵詞] 小兒；腹股溝疝；腹腔鏡；疝囊高位結(jié)扎術(shù)

[中圖分類號(hào)] R726 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）07-176-03

Comparison on the clinical effect of laparoscopic high ligation of hernial sac and traditional high ligation of hernial sac in the children with inguinal hernia

CHEN Zhiquan WANG Hongxu FU Yueyun YANG Shumiao LU Yanxing

Department of General Surgery， People's Hospital of Yingde City in Guangdong Province， Yingde 513000， China

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of laparoscopic high ligation of hernial sac and traditional high ligation of hernial sac in the children with inguinal hernia. Methods The clinical data of 200 children with inguinal hernia in our hospital from January 2010 to December 2013 were retrospectively analyzed， and 100 cases（laparoscopic operation group）were treated with laparoscopic high ligation of hernial sac， 100 cases（traditional open operation group）were treated with traditional high ligation of hernial sac，then the incision length，operative time， hospitalization time， hospital expenses， postoperative complications and the recurrence rate of two groups were compared. Results The incision length， operative time， hospitalization time and postoperative complications of laparoscopic operation group were all less than those of traditional open operation group，while the hospital expenses was higher than that of traditional open operation group， all P<0.05， there were all significant differences. Conclusion The small incision of laparoscopic hernia sac high ligation is smaller， it is minimal invasion， the operation time is shorter， the recovery is and quicker， the postoperative complications is less， and the advantages is more obvious than that traditional open hernia sac high ligation.

[Key words] Children； Inguinal hernia； Laparoscopy； High ligation of hernial sac

治療小兒腹股溝疝的經(jīng)典術(shù)式是傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)，2010年以來已成功開展腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝，從中隨機(jī)選取100例病例與之前開展的傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的隨機(jī)選擇病例100例進(jìn)行對(duì)比分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹股溝疝患兒200例，分為腹腔鏡組與傳統(tǒng)開放組，每組100例。腹腔鏡組100例，男94例，女6例，1～14歲，平均（4.7±0.5）歲，行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，出院診斷：60例為單側(cè)疝，23例為雙側(cè)疝，17例術(shù)前診斷單側(cè)疝，術(shù)中發(fā)現(xiàn)為雙側(cè)疝，謂之對(duì)側(cè)隱匿疝，并行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)。傳統(tǒng)開放組100例，男93例，女7例，1～12歲，平均（4.6±0.6）歲，單側(cè)疝82例，雙側(cè)疝18例，行傳統(tǒng)開放疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。兩組適應(yīng)證、禁忌證相同。兩組患兒在性別比例、年齡、單雙側(cè)比例方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），具有可比性。

表1 腹腔鏡組與傳統(tǒng)開放手術(shù)組對(duì)照觀察結(jié)果

組別 手術(shù)切開長(zhǎng)度（cm） 手術(shù)時(shí)間（min） 住院時(shí)間（d） 住院費(fèi)用（元） 術(shù)后并發(fā)癥[n（%）] 復(fù)發(fā)[n（%）]

腹腔鏡手術(shù)組 1* 15±5* 3.5±1.5* 3021.45* 0* 1（1.00）

傳統(tǒng)開放手術(shù)組 4 30±10 7.5±1.5 2334.73 20（20.00） 1（1.00）

注：與傳統(tǒng)開放手術(shù)組比較，*P<0.05

1.2 手術(shù)方法

（1）麻醉：所有病例采用全麻。術(shù)中施行監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)，了解心電圖、血氧飽和度等情況。（2）手術(shù)：腹腔鏡組：應(yīng)用針式腹腔鏡器械：5mm 30°鏡，5mm腹腔鏡彎鉗（備用），疝針一套，臍上緣切口5mm，閉合式造氣腹，進(jìn)5mm Trocar，連接充氣管，充氣，氣腹壓力維持8mm Hg，以能充分顯露術(shù)野為目的。進(jìn)30°鏡探查，明確診斷，術(shù)中能發(fā)現(xiàn)疝囊被氣體充盈隆起，內(nèi)環(huán)口處疝門開放，明確診斷。若發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)隱匿性疝，則行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù)；在疝門內(nèi)環(huán)口體表投影處取3mm下切口，疝針帶線穿刺，進(jìn)穿刺針至腹膜外間隙層次，第一助手向下牽拉同側(cè)睪丸，疝針圍繞疝囊頸由內(nèi)側(cè)向外側(cè)潛行半周，注意避開輸精管及精索血管，若上述組織顯露不清晰，需臍水平旁開約5cm做約5mm切口，進(jìn)5mm Trocar操作鉗協(xié)助顯露輸精管，避免結(jié)扎或損傷。再有專用勾線針由術(shù)口外側(cè)穿刺，到達(dá)腹膜前間隙后圍繞疝囊頸由外側(cè)向內(nèi)側(cè)潛行，勾接到絲線拉出，形成體外穿刺縫合內(nèi)環(huán)和體外打結(jié)，打結(jié)前將陰囊內(nèi)二氧化碳?xì)怏w擠入腹腔，收攏絲線打結(jié)，同時(shí)疝門即閉合，線結(jié)同時(shí)陷入皮下。對(duì)側(cè)疝處理相同，放氣，拔除套管與器械，臍部小切口皮下筋膜層縫合1針，術(shù)口用可吸收縫線皮內(nèi)縫合，術(shù)口敷貼覆蓋，術(shù)畢。傳統(tǒng)開放組：取與腹股溝韌帶平行的斜切口，以腹股溝韌帶為中點(diǎn)，長(zhǎng)約4cm，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜，避免損傷髂腹下和髂腹股溝神經(jīng)?？v行切開提睪肌，避免損傷精索血管及輸精管，于精索內(nèi)前側(cè)找到灰白色疝囊，縱切疝囊前壁，還納疝內(nèi)容物，游離疝囊至疝囊頸，直視下用小圓針4號(hào)線于內(nèi)環(huán)處做外荷包縫合，關(guān)閉內(nèi)環(huán)。遇有疝門大于3cm者，在做完疝囊頸荷包縫合后，避開精索，縫合腹股溝韌帶與聯(lián)合肌腱，縮小內(nèi)環(huán)口，約指尖大小即可。徹底止血，逐層縫合切口，完成疝囊高位結(jié)扎術(shù)。然后比較二者切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥、復(fù)發(fā)率等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究中的數(shù)據(jù)處理采用軟件SPSS14.0進(jìn)行處理，計(jì)量資料（年齡、手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用）進(jìn)行t檢驗(yàn)處理，計(jì)數(shù)資料（性別比例、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率）進(jìn)行x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均成功完成疝囊高位結(jié)扎，腹腔鏡手術(shù)組較傳統(tǒng)開放手術(shù)組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥均明顯減少（t=6.145，5.873，6.249，6.765），但住院費(fèi)用高于傳統(tǒng)開放手術(shù)組（x2=6.504），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。腹腔鏡組無腹腔臟器穿刺傷、術(shù)后出血、感染、陰囊腫脹及皮下氣腫。開放手術(shù)組術(shù)后有20例不同程度陰囊腫脹，術(shù)后1～3d最為明顯，術(shù)后4d開始出現(xiàn)消腫，3個(gè)月內(nèi)基本消失；無陰囊血腫及感染。腹腔鏡組較傳統(tǒng)開放組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后復(fù)發(fā)率無明顯差異；腹腔鏡組住院費(fèi)用較傳統(tǒng)開放組大。

3 討論

腹股溝疝是小兒外科的多發(fā)病，常見病，小兒腹股溝斜疝的發(fā)生原因主要是腹膜鞘突未閉或閉鎖不全。一般6個(gè)月后很少自愈，需要手術(shù)治療。目前國內(nèi)外的小兒外科專家經(jīng)過多年的研究和實(shí)踐一致認(rèn)為，小兒腹股溝斜疝只要作單純的疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可達(dá)到根治的目的，其依據(jù)是：小兒腹股溝斜疝與成人斜疝不同，成人形成斜疝的原因是腹股溝區(qū)的缺損，手術(shù)治療的原則是高位結(jié)扎疝囊的同時(shí)修補(bǔ)這個(gè)缺損，而小兒斜疝則不同，除了發(fā)育過程遺留的疝囊外，腹股溝區(qū)并無肌肉薄弱因素或即使腹壁有薄弱處，以后也可以通過發(fā)育而得到加強(qiáng)[1-3]。腹腔鏡手術(shù)誕生前，主要是傳統(tǒng)開放的疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。隨著腹腔鏡的誕生，微創(chuàng)的理念逐漸得到推廣，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝疝得以廣泛應(yīng)用，而且取得了很好的治療效果，所以腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療被越來越多的人民群眾受接受。

通過兩組病例實(shí)施對(duì)比，我們可以得出下面的對(duì)比：（1）腹腔鏡手術(shù)切口更小，手術(shù)瘢痕更小，而且手術(shù)瘢痕位置隱蔽，能達(dá)到美容效果。（2）腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，腹腔鏡手術(shù)可以直接暴露疝門，腹腔鏡手術(shù)直接經(jīng)腹縫合內(nèi)環(huán)口，毋須破壞腹股溝區(qū)解剖結(jié)構(gòu)，不破壞提睪肌，不游離精索，因而可避免因血管神經(jīng)損傷而導(dǎo)致缺血性睪丸炎發(fā)生， 顯示出一定的優(yōu)越性[2]。繼而術(shù)后出現(xiàn)腹股溝、陰囊腫脹的病例更少。而傳統(tǒng)開放手術(shù)最大的難點(diǎn)之一就是尋找疝囊，尋找疝囊必須切開提睪肌，在腹股溝管內(nèi)尋找，反復(fù)尋找疝囊容易出現(xiàn)腹股溝管組織損傷，甚至?xí)霈F(xiàn)精索血管和輸精管的損傷，從而導(dǎo)致術(shù)后較多病例會(huì)出現(xiàn)腹股溝區(qū)腫脹及陰囊腫脹的并發(fā)癥。（3）腹腔鏡手術(shù)術(shù)野顯示較開放手術(shù)具有很大的優(yōu)越性，暴露內(nèi)環(huán)口處疝門很直觀，疝囊高位結(jié)扎確切，能夠達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)不能達(dá)到的高位，避免常規(guī)手術(shù)尋找疝囊困難以及可能的非高位的疝囊結(jié)扎，因而術(shù)后復(fù)發(fā)率更低。（4）腹腔鏡手術(shù)還具有探查作用，術(shù)中則可以很明確地發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，可以一次手術(shù)同時(shí)處理雙側(cè)疝，避免了隱匿性疝的再次手術(shù)的痛苦。而開發(fā)手術(shù)無法探查對(duì)側(cè)，術(shù)后出現(xiàn)對(duì)側(cè)腹股溝疝的病例不少，患兒則需要再次手術(shù)治療對(duì)側(cè)腹股溝疝。（5）腹腔鏡手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)榭梢郧逦乇┞娥揲T，直接行高位結(jié)扎術(shù)，切口小，縫合的時(shí)間短。而傳統(tǒng)手術(shù)尋找疝囊較費(fèi)時(shí)，而且切口大，術(shù)后需要縫合的層次多，所以需要手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。（6）術(shù)后恢復(fù)快，因?yàn)槭中g(shù)對(duì)腹股溝區(qū)的干擾少，所以術(shù)后患兒的疼痛程度較輕，患兒可以早期離床活動(dòng)，術(shù)口小，恢復(fù)更快[4-5]，因而大大縮短住院時(shí)間。

當(dāng)然，腹股溝手術(shù)也有需要注意的地方，首先是適應(yīng)證的把握上，滑動(dòng)疝、巨大疝及嵌頓疝的患者需慎重，因?yàn)轲揲T過大，需要腹腔鏡下縫合修補(bǔ)，所以腹腔鏡鏡下縫合技術(shù)必須過關(guān)，否則選擇開放手術(shù)為上。手術(shù)操作方面：（1）術(shù)前排空膀胱，避免術(shù)中損傷膀胱，手術(shù)時(shí)間短，可以不導(dǎo)尿。（2）小兒腹壁薄，可使用閉合式造氣腹方法，切口可以相對(duì)小一點(diǎn)，這樣出現(xiàn)漏氣的機(jī)會(huì)就小，進(jìn)氣腹針時(shí)避免動(dòng)作過大，引起腹腔臟器損傷，余下的動(dòng)作必須在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行。（3）腹腔鏡進(jìn)腹腔后首要就是探查，明確診斷，看有沒有對(duì)側(cè)隱匿疝，有沒有合并其他腹腔臟器病變。（4）選擇結(jié)扎疝門的位置必須足夠高，如果結(jié)扎位置過低，容易復(fù)發(fā)[6-7]。（5）結(jié)扎疝門時(shí)注意保護(hù)輸精管及精索血管，可讓第一助手牽拉同側(cè)睪丸，使其遠(yuǎn)離需要結(jié)扎的疝門，如果暴露不清楚，則可以選擇增加一個(gè)3mm切口，進(jìn)入一把腹腔鏡彎鉗協(xié)助暴露，確保輸精管不被結(jié)扎。（6）結(jié)扎疝門前排空患側(cè)的陰囊及腹股溝管內(nèi)氣體，避免氣體殘留導(dǎo)致術(shù)后腹股溝和陰囊腫脹。（7）疝門結(jié)扎一圈后要是覺得不滿意，可以在結(jié)扎一次。（8）若術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝門大約3cm，則可以選擇增加2個(gè)5mm切口，予以腹腔鏡下縫合修補(bǔ)內(nèi)環(huán)口，縫合時(shí)避免損傷輸精管及精索血管。

腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎治療小兒腹股溝斜疝是一種安全、療效確切的手術(shù)， 它屬于微創(chuàng)外科手術(shù)， 對(duì)患者創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)快[8-9]。通過兩組病例的對(duì)比，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)在手術(shù)切口、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間等方面具有優(yōu)勢(shì)，具有推廣價(jià)值。

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（收稿日期：2014-01-06）