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    子宮良性疾病三種方式全子宮切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照研究

    2014-07-07 15:29:33夏曉平
    安徽醫(yī)藥 2014年3期
    關(guān)鍵詞:陰式韌帶陰道

    夏曉平

    (安徽省六安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 六安 237005)

    子宮良性疾病三種方式全子宮切除術(shù)的前瞻性隨機(jī)對照研究

    夏曉平

    (安徽省六安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,安徽 六安 237005)

    目的 對子宮良性疾病采取的三種全子宮切除的手術(shù)方式:全腹腔鏡下子宮切除術(shù)(TLH)、腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH)、非脫垂陰式子宮切除術(shù)(NDVH)進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對照研究,比較評估其臨床效果及臨床價值。方法 將90例患有子宮良性疾病需行子宮全切除手術(shù)的患者隨機(jī)分為三組,每組30例,分別采用三種手術(shù)方式的任何一種,分析和比較三組的總住院時間、不良事件、滿意度及恢復(fù)時間。結(jié)果 與 TLH和 LAVH相比,NDVH組的手術(shù)時間最短失血量最少(P<0.05)。三組之間在不良反應(yīng)、恢復(fù)時間和術(shù)后疼痛方面無明顯差異。結(jié)論 NDVH可能是治療子宮良性疾病的一種更好的手術(shù)方式,優(yōu)于腹腔鏡下子宮切除術(shù)。但既往腹部手術(shù)史存在的黏連以及是否需要切除雙側(cè)附件,使得經(jīng)陰道操作可能受到一定限制,此時需要聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

    全腹腔鏡下子宮切除術(shù);腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù);非脫垂陰式子宮切除術(shù)

    子宮切除術(shù)是女性患者繼剖腹產(chǎn)之后最常見的重要外科手術(shù)。在美國的發(fā)生率 2004年為 5.1%[1]。子宮良性疾病行子宮切除具有多種方式,包括經(jīng)腹子宮切除術(shù)(AH)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(VH)及腹腔鏡下子宮切除術(shù)(LH)。腹腔鏡手術(shù)又包括腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH)及全腹腔鏡下子宮切除術(shù)(TLH)。腹腔鏡下子宮切除術(shù)(LH)經(jīng)腹子宮切除術(shù)相比,具有減少術(shù)中失血量、降低術(shù)后發(fā)病率、快速恢復(fù)、縮短住院時間、減低術(shù)后發(fā)熱率及快速恢復(fù)正?;顒拥葍?yōu)點(diǎn),而經(jīng)陰道非脫垂子宮切除(NDVH)可能同時具備了上述優(yōu)點(diǎn)[2]。本文研究比較了NDVH、LAVH、TLH三種手術(shù)方式的術(shù)中及術(shù)后參數(shù),比較評估其臨床效果及臨床價值。

    1 材料和方法

    1.1 一般資料 選取 2011年4月—2012年 6月來我院就診子宮良性病變需行子宮全切除術(shù)患者作為研究對象,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分入經(jīng)陰道非脫垂子宮切除組(NDVH),腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除組(LAVH)及全腹腔鏡下子宮切除組(TLH)。三組一般資料比較,差異均無顯著性。99例手術(shù)患者中,5例患者因同時切除附件排除在外(A組3例,B組2例)。目的是為了避免手術(shù)時間和失血量的結(jié)果受到干擾,從而使選擇偏倚最低化。4例患者失訪。因此本研究對90例患者進(jìn)行統(tǒng)計分析,每組30例。

    表1 三組手術(shù)患者一般資料

    所有患者需進(jìn)行術(shù)前子宮內(nèi)膜抽吸排除惡性腫瘤及超聲檢查估計子宮重量。子宮重量的估計根據(jù)橢球公式計算(子宮重量=長 ×寬 ×前后徑 ×0.523)。子宮重量小于 400 g的患者作為研究對象。排除標(biāo)準(zhǔn)包括生殖器惡性腫瘤、急性盆腔炎性疾病、子宮脫垂超過 I度以及具有腹腔鏡手術(shù)禁忌證的患者。每組樣本需要30例患者。本研究篩選出 108例患者,其中99例同意簽訂書面知情同意書,這些患者需行子宮切除術(shù),并且同意三種手術(shù)方式的任何一種。在麻醉誘

    導(dǎo)前由婦科醫(yī)生隨機(jī)選擇任何一種手術(shù)方式。所有程序均由同一位婦科醫(yī)生操作進(jìn)行(即本文作者)。A組患者采用TLH即整個過程均在腹腔鏡下操作完成。B組患者采用LAVH即腹腔鏡下切斷圓韌帶、卵巢韌帶及膀胱腹膜反折內(nèi)側(cè),其余步驟經(jīng)陰道完成。C組患者對非脫垂子宮行非腹腔鏡輔助下陰式手術(shù),即非脫垂陰式子宮切除術(shù)。

    1.2 手術(shù)步驟 腹腔鏡下子宮切除術(shù)需打4個孔。經(jīng)臍部的10 mm的孔用于置鏡,兩個5 mm孔分別位于左右髂窩進(jìn)行輔助操作,還有一個10 mm孔位于左橫側(cè)。所有電凝及切斷的步驟均在腹腔鏡下操作。輸卵管和卵巢韌帶通過電凝切斷而保留雙側(cè)附件。如需切除雙側(cè)附件,則需分離、電凝、切斷骨盆漏斗韌帶。切除的子宮經(jīng)陰道取出,殘端在腹腔鏡下縫合。

    B組中,腹腔鏡部分包括電凝、切斷圓韌帶、卵巢韌帶及膀胱腹膜反折內(nèi)側(cè)端。其余步驟均經(jīng)陰道完成。通過鈍銳性分離前后反折,離斷宮骶韌帶、主韌帶及子宮動靜脈。陰道殘端用“0”號薇橋可吸收線縫合。

    C組患者采用非脫垂陰式子宮切除術(shù)。切口選擇在宮頸膀胱交界處的前方,向上推開膀胱,向后打開道格拉斯窩。依次鉗夾、切斷宮骶韌帶、主韌帶、子宮動靜脈及圓韌帶和卵巢韌帶。如遇到大的子宮,在結(jié)扎子宮動脈后將子宮從中間剖開或剝除子宮肌瘤從而減小子宮體積。陰殘端采用“0”號薇橋可吸收線縫合。

    1.3 觀察指標(biāo) 記錄每例患者的手術(shù)參數(shù)包括:總手術(shù)時間、失血量,對其進(jìn)行對比。分別記錄手術(shù)難度、手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥(如疼痛、術(shù)后發(fā)熱或感染)、總住院時間、滿意度及性功能障礙作為次要觀察指標(biāo)。病人的滿意度通過HRQOL(與生活質(zhì)量相關(guān)的健康)進(jìn)行評估。通過一種自行設(shè)計的問卷調(diào)查的方式進(jìn)行性生活障礙的評估。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。三組間連續(xù)變量的比較采用單因素方差分析,變量資料(手術(shù)時間、失血量、住院時間及恢復(fù)時間)的比較采用秩和檢驗。分類變量的比較采用 Fisher’s精確概率法,以 P <0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    90例手術(shù)均無臟器損傷,無中轉(zhuǎn)開腹,手術(shù)成功率為100%。對所有患者術(shù)中及術(shù)后結(jié)果進(jìn)行分析。三組手術(shù)參數(shù)見表2。

    表2 三組患者手術(shù)參數(shù)

    A組和 B組比較手術(shù)時間從開始切皮到縫皮結(jié)束。C組手術(shù)時間從宮頸陰道切開到最后縫合結(jié)束。本研究發(fā)現(xiàn):與NDVH相比,TLH手術(shù)時間顯著延長;與TLH和LAVH相比,NDVH的手術(shù)時間明顯縮短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004)。失血量通過吸引器里的液體減去沖洗所用的液體量計算得出。B組和 C組中經(jīng)陰道切除子宮通過使用的紗布數(shù)量評估失血量。TLH平均失血量為(290±155)mL,LAVH為(308±130)mL,NDVH為(200±155)mL。可見LAVH和NDVH兩組比較具有顯著差異(P=0.01);TLH和NDVH兩組比較NDVH失血量顯著減少(P=0.02)。與標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)陰道子宮切除術(shù)相比,腹腔鏡子宮切除術(shù)失血量更多。不排除與器械或操作的相關(guān)性。

    三組的術(shù)后參數(shù)包括感染、陰道出血、發(fā)熱、疼痛、住院時間及恢復(fù)時間的比較相差不大(見表2)。術(shù)后疼痛通過一種1~10級的視覺模擬評分系統(tǒng)評估。分別在術(shù)后24 h、一周各進(jìn)行一次疼痛評分。三組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.8)。對三組的滿意度進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn):術(shù)后4周和3月的隨訪相似,但在術(shù)后6月,TLH和 NDVH組的術(shù)后滿意度明顯高于LAVH組(P=0.003)。TLH和NDVH兩組的滿意度相似。

    3 結(jié)論

    子宮切除術(shù)是女性患者最常見的婦科手術(shù)方式。良性疾病切除子宮存在三種常見的手術(shù)方式:經(jīng)腹子宮切除術(shù)(AH)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)(LH)及經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(VH)。腹腔鏡下子宮切除術(shù)進(jìn)一步分為三種:腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH不包括腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎)、腹腔鏡下子宮切除術(shù)(包括腹腔鏡下子宮動脈結(jié)扎)及完全腹腔鏡下子宮切除術(shù)(TLH無陰道操作部分,陰道殘端縫合在腹腔鏡下完成)[3]。經(jīng)腹子宮切除術(shù)的主要缺點(diǎn)是術(shù)后恢復(fù)時間相對較長。這可能與較大的腹部傷口及開腹手術(shù)自身操作過程有關(guān)[4]。經(jīng)陰道子宮切除術(shù)具有極低的手術(shù)并發(fā)癥、極少需要輸血及術(shù)后恢復(fù)時間較短的特點(diǎn)[5]。而完全腹腔鏡下子宮切除術(shù)(TLH)及腹腔鏡輔助下經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(LAVH)可以做開腹和非脫垂陰式子宮切除術(shù)的替代選擇。腹腔鏡具有多種手術(shù)優(yōu)點(diǎn),尤其是解剖和病理的放大。對患者存在的優(yōu)點(diǎn)包括較小的腹部切口、縮短住院時間和恢復(fù)時間以及極低的感染和麻痹性腸梗阻的發(fā)生率。

    本研究中患者的基本特征與既往研究類似。既往關(guān)于LAVH和NDVH的研究顯示:NDVH所用的手術(shù)時間明顯縮短[6]。本文的研究結(jié)果與既往研究相似,即 NDVH的平均時間明顯短于LAVH。Mattenson等人在2009年分別對TLH和NDVH進(jìn)行比較。NDVH所用的平均時間為(81±30)min,TLH為(99±25)min(P=0.033)。本研究將三組進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn):NDVH所用手術(shù)時間最短,TLH最長(P=0.004),這與既往研究報道相似。

    對三組的失血量進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.02),NDVH組失血量最低,LAVH組最多。本實驗中 NDVH和 LAVH的平均手術(shù)失血量與既往研究相似[7]。Long等將TLH(失血量248 mL)和LAVH(失血量274 mL)兩組的失血量進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)兩組之間無明顯差異。本實驗中TLH 和LAVH兩組的失血量也無明顯差異。腹腔鏡手術(shù)失血量較多可能是由于通過腹腔鏡電凝設(shè)備離斷血管持續(xù)時間較長。陰式手術(shù)中血管通過血管鉗鉗夾縫合。

    本實驗中三組方式均無明顯內(nèi)臟損傷。腹腔鏡子宮切除術(shù)中膀胱及輸尿管的損傷是最常見的內(nèi)臟損傷,腸道損傷一般為熱損傷,幾乎很少發(fā)生[8-9]。

    本研究中,術(shù)后疼痛通過 WHO視覺模擬評分(VAS)對術(shù)后24 h進(jìn)行評估。所有患者在術(shù)后第一個24 h內(nèi)常規(guī)給予止痛劑。TLH組中2例患者(6.6%)疼痛非常嚴(yán)重,需額外給予止痛劑。LAVH組中4例患者(13.3%)于24 h后因嚴(yán)重疼痛額外應(yīng)用止痛劑。NDVH組中無 1例患者具有嚴(yán)重疼痛。三組中 90例患者總的疼痛評分及鎮(zhèn)痛藥的需要量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.7)。既往報道顯示腹腔鏡手術(shù)組術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛藥的需要量可能更低[6]。

    三組在術(shù)后感染、陰道出血及術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率相似。研究顯示 NDVH組的平均住院時間最短(57.6 h或2.4 d),LAVH(64.8 h)和TLH(64 h)組相似,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P =0.15)。LAVH組的平均恢復(fù)時間最長(21.66±10.3)d,NDVH組最短(13.8±4.9)d。TLH組為(16.4±7.6)d。隨機(jī)對照研究的Meta分析表明:經(jīng)陰道子宮切除術(shù)能夠更快恢復(fù)正?;顒樱?0]。

    對患者術(shù)后6周、3月及6月進(jìn)行跟蹤隨訪比較分析性功能障礙,發(fā)現(xiàn)三組中無明顯差異。但是,既往 Long等人的研究報告顯示:LAVH組術(shù)后性交痛明顯降低,TLH組無明顯差異(P<0.05)[11]。本實驗對術(shù)后 6周、3月及 6月患者滿意度進(jìn)行評估顯示:與 LAVH相比,術(shù)后6月的隨訪 TLH 和NDVH組具有更好的滿意度。然而,既往報道顯示這些差異在 1年后消失[7]。本研究缺乏對術(shù)后1年的跟蹤隨訪資料。

    綜上所述,非脫垂陰式子宮切除術(shù)可能是一種更好的切除子宮的手術(shù)方式,它能夠縮短手術(shù)時間、減少失血量及術(shù)后恢復(fù)更快,從而患者更加滿意。然而,本研究由于樣本量較少的限制,未能比較出手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率是否存在差異。根據(jù)子宮大小、既往腹部手術(shù)史存在的黏連以及是否需要切除雙側(cè)附件,經(jīng)陰道操作可能受到一定限制,此時可能需要聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)。

    在術(shù)后參數(shù)及滿意度方面,完全腹腔鏡子宮切除術(shù)與非脫垂陰式子宮切除術(shù)相似。但是 TLH具有更長的手術(shù)時間,同時需要腹腔鏡操作手術(shù)技術(shù)。

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    10.3969/j.issn.1009-6469.2014.03.043

    2013-09-05,

    2013-11-17)

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