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    自控腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛不同的停泵時機(jī)對產(chǎn)程和分娩結(jié)局的影響

    2014-07-03 10:31:03熊桂生潘麗莉王玉玨
    中國醫(yī)藥科學(xué) 2014年5期
    關(guān)鍵詞:自控羅哌宮素

    熊桂生+潘麗莉+王玉玨

    [摘要] 目的 探討自控腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛麻醉下,初產(chǎn)婦分娩過程中不同的停泵時機(jī)對產(chǎn)程、分娩結(jié)局和產(chǎn)婦滿意度的影響。 方法 選擇2013年4月~2013年12月間符合條件的初產(chǎn)婦120例,按先后順序分到A、B、C三組,每完成10個另起一組,每組40例,腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛,A組宮口開全停泵,不再開泵;B組宮口開全停泵,胎兒娩出后立即開泵;C組一、二、三產(chǎn)程持續(xù)鎮(zhèn)痛,三組均于第三產(chǎn)程結(jié)束,會陰縫合術(shù)畢結(jié)束鎮(zhèn)痛并拔硬外鎮(zhèn)痛管。觀察比較產(chǎn)婦基本情況、鎮(zhèn)痛效果(VAS)評分、第1、2、3產(chǎn)程時間、產(chǎn)后2h內(nèi)出血量、縮宮素使用、剖宮產(chǎn)率、鉗產(chǎn)率、羊水性質(zhì)、產(chǎn)婦滿意度,新生兒Apgar評分。 結(jié)果 三組間產(chǎn)后2h出血、新生兒Apgar評分、第三產(chǎn)程時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義;A、B組產(chǎn)婦分娩痛比例較C組增加,會陰縫合痛或不適者較C組多,C組產(chǎn)婦滿意度較A、B組增加,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,A、B組間各項(xiàng)指標(biāo)間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。 結(jié)論 不同的停泵時機(jī)不增加第二產(chǎn)程,不影響新生兒Aparg評分,不增加產(chǎn)后出血,持續(xù)用藥組增加縮宮素使用率,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),可能增加剖宮產(chǎn)趨勢,但可提高產(chǎn)婦滿意度。

    [關(guān)鍵詞] 腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛;0.1%羅哌卡因;產(chǎn)程;Apgar評分;產(chǎn)婦滿意度

    [中圖分類號] R714.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616(2014)05-12-04

    隨著人們生活水平和認(rèn)知能力的提高,消除產(chǎn)痛越來越被廣大產(chǎn)婦所需求,如何消除產(chǎn)痛,使廣大產(chǎn)婦能在無痛的狀態(tài)下享受主動、安全的分娩過程,生一個健康活潑的寶寶,是產(chǎn)科醫(yī)師及麻醉醫(yī)師的重要課題;目前國內(nèi)外就分娩鎮(zhèn)痛有很多方法及觀點(diǎn),目前一致認(rèn)為椎管內(nèi)給藥分娩鎮(zhèn)痛是最好的分娩鎮(zhèn)痛方法,自控腰硬聯(lián)合分娩鎮(zhèn)痛越來越得到普及[1];在進(jìn)行學(xué)習(xí)和借鑒的基礎(chǔ)上,我們進(jìn)行了一些觀察與比較,本課題主要探討自控腰硬聯(lián)合麻醉下不同的停泵時機(jī)對產(chǎn)程、分娩方式、新生兒評分、產(chǎn)后出血、縮宮素使用率、使用量、產(chǎn)婦滿意度等方面的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選擇2013年4~12月符合如下條件:足月妊娠、無神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、無妊高征、無穿刺部位感染、單胎頭位、無羊水過多或過少的初產(chǎn)婦120例,分成三組,每組40例,腰硬聯(lián)合麻醉分娩鎮(zhèn)痛。三組產(chǎn)婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    1.2 方法

    1.2.1 將120例產(chǎn)婦按照先后順序分到A、B、C三組,每完成10個另起一組,以此類推?;钴S期宮口開(2~3cm)鎮(zhèn)痛,初產(chǎn)婦入產(chǎn)房經(jīng)產(chǎn)婦及家屬簽分娩鎮(zhèn)痛同意書后,先測量并記錄生命體征(包括NIBP、HR、SPO2)、胎心率、宮縮強(qiáng)度、宮口大小、產(chǎn)婦VAS評分等。

    1.2.2 常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧,建立靜脈通道,后左側(cè)臥位下選L3~4或L2~3行腰硬聯(lián)合穿刺,成功后經(jīng)腰麻醉針頭向注入1%鹽酸羅哌卡因(耐樂品)2mg+枸櫞酸芬太尼10μg混合液,再硬外頭向置管4cm,妥善固定硬外導(dǎo)管后讓產(chǎn)婦平臥,再經(jīng)硬膜外泵注0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸芬太尼2μg/mL混合液,首劑5mL,持續(xù)量5mL/h,追加量3mL/次,鹽酸羅哌卡因(規(guī)格:100mg/10mL,進(jìn)口注冊證號:H20100104),枸櫞酸芬太尼(宜昌藥業(yè),規(guī)格:2mL:0.1mg,國藥準(zhǔn)字H42022076),駝人公司生產(chǎn)自控電子泵。A組宮口開全停泵,不再開泵;B組宮口開全停泵,胎兒娩出后立即開泵;C組一、二、三產(chǎn)程持續(xù)鎮(zhèn)痛,三組均于第三產(chǎn)程結(jié)束縫合會陰后拔除硬外鎮(zhèn)痛管完成鎮(zhèn)痛。分娩過程中產(chǎn)婦如感覺產(chǎn)痛明顯可自控追加,追加量3mL/次。

    1.2.3 縮宮素配方如下:縮宮素2.5μL加入5%葡萄糖注射液500mL或生理鹽水500mL,1mu/min(即4滴/min)開始。每隔15min調(diào)整滴數(shù),至恢復(fù)有效宮縮:最大滴速不超過45滴/min。使用指征:宮口<4cm時,宮縮<2次/10min;宮口4~9cm時,宮縮<3次/10min;宮口開全后間隔時間>2min。

    1.3 觀察指標(biāo)

    分別記錄產(chǎn)婦腰麻平臥后即刻、硬外注藥5、10、20、30min的生命體征(NIBP、HR、SPO2)、胎心率、宮縮強(qiáng)度、宮口大小、產(chǎn)婦VAS評分;并收集記錄。30min后繼續(xù)觀測血氧、心率,但每小時測一次血壓,無特殊變化不記錄;第一產(chǎn)程每半小時記錄一次宮口大小、VAS評分、胎心率,宮口開全后每15分鐘記錄一次VAS評分、胎兒下降、胎心率,三組均隨時檢查宮縮強(qiáng)度、指導(dǎo)產(chǎn)婦用力,根據(jù)產(chǎn)力情況即時使用縮宮素,并記錄縮呂素使用時間、使用量。記錄第一、第二、第三產(chǎn)程時間及產(chǎn)程不同時期TS、T3、T8、T10、T出、T縫(常規(guī)會陰切開)產(chǎn)婦VAS評分(10分最痛,0分無痛)和產(chǎn)后2h出血、新生兒Apgar評分等。

    1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

    使用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件包行統(tǒng)計學(xué)分析,計量數(shù)用()表示,兩組間比較用t檢驗(yàn),三組之間的計量資料比較采用方差分析,多樣本間率(構(gòu)成比)的比較采用x2或Fisher精確檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2~4。

    2 結(jié)果

    本觀察結(jié)果如下。(1)持續(xù)鎮(zhèn)痛組(C組):產(chǎn)婦滿意度比例明顯高于A、B組;胎兒娩出痛,C組較A、B組減輕。A、B組間差異不明顯。(2)A、B、C三組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間比較,無統(tǒng)計學(xué)差異。(3)產(chǎn)后2h出血量無明顯差異。(4)第三產(chǎn)程時間無統(tǒng)計學(xué)差異。(5)C組縮宮素使用較A、B組有增加趨勢,剖宮產(chǎn)率有增加趨勢。(6)三組間新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)差異。

    3 討論

    正常初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)入活躍期后,第一產(chǎn)程時間平均需要4~8h[2],本觀察對象A、B、C三組第一產(chǎn)程基本在(30~150min)完成,平均2h左右,再次驗(yàn)證國內(nèi)很多專家報道,分娩鎮(zhèn)痛在減輕產(chǎn)婦痛苦的同時,可以明顯縮短第一產(chǎn)程[1,3,4,5]。目前爭議的焦點(diǎn)在于鎮(zhèn)痛是否會延長第二產(chǎn)程及對第三產(chǎn)程有多大影響,本研究觀察結(jié)果對第二、第三產(chǎn)程無明顯影響,與饒冬平等[4]報道一致,原因可能與產(chǎn)痛解除后阻斷了因疼痛引起的子宮下段、宮頸及盆底肌肉痙攣,有利于子宮的節(jié)律收縮和宮體、宮頸的順應(yīng)性擴(kuò)張,有利于盆底肌肉松弛和胎兒下降。同時,實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛過程中,我們確實(shí)觀察到非停泵組產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程以后,產(chǎn)婦對胎兒下降時胎頭對盆底壓迫引起的反射性排便感不強(qiáng),導(dǎo)致自身配合用力不及時,時長不到位現(xiàn)象,與李國霞等[5-6]報道一致,之所以第二產(chǎn)程在統(tǒng)計上差異不明顯,可能與如下幾方面因素有關(guān),(1)低濃度的局麻醉藥對無髓鞘痛覺傳導(dǎo)纖維產(chǎn)生有效的阻滯作用,而對有髓鞘的運(yùn)動神經(jīng)纖維阻滯作用差,同時子宮平滑肌按自身節(jié)律收縮,受局麻藥影響很小[1,12,15],因此分娩時產(chǎn)婦可以配合用力。(2)縮宮素的及時使用和早期干預(yù),增強(qiáng)宮縮。(3)助產(chǎn)士的密切觀察和引導(dǎo)助產(chǎn),增強(qiáng)分娩產(chǎn)力。(4)第二產(chǎn)程超過2h而胎位仍不正常或出現(xiàn)胎兒窘迫者及時改行剖宮產(chǎn)手術(shù)。特別是縮宮素的適時使用和助產(chǎn)士的密切觀察和引導(dǎo)助產(chǎn)可充分發(fā)揮持續(xù)鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)、克服缺點(diǎn)。endprint

    該研究結(jié)果顯示:非停泵組(C組)縮宮素使用率較A、B組增加,使用量增多??赡艹掷m(xù)鎮(zhèn)痛時,麻醉在一定程度上減弱疼痛神經(jīng)反射效應(yīng)、減少了產(chǎn)婦用力的意念[5,10,12],使產(chǎn)婦配合不及時用力不到位,與饒冬平報道一致[4],但通過增加縮宮素使用和助產(chǎn)士指導(dǎo)助產(chǎn)來得到較好彌補(bǔ)[6-7]。三組產(chǎn)婦麻醉前后血壓、脈博、血氧等生命體癥平穩(wěn),無統(tǒng)計學(xué)差異(未列出)。說明椎管內(nèi)0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸芬太尼2μg/mL混合液用于分娩鎮(zhèn)痛安全可靠[8],三組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血、第三產(chǎn)程及新生兒Aparg評分無差異[9,11,13]。產(chǎn)后24h出血無特殊變化,故未做統(tǒng)計學(xué)比較。產(chǎn)婦滿意度對比:三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評分TS明顯高于鎮(zhèn)痛后評分,說明三組鎮(zhèn)痛方法均可有效減輕產(chǎn)婦痛苦。本觀察結(jié)果顯示:停泵組(A、B組)如第二產(chǎn)程>1.5h未結(jié)束,則胎兒娩出時得分值高于非停泵組,產(chǎn)婦滿意度下降,原因是隨著停泵時間延長,低濃度鹽酸羅派卡因在硬外腔不斷被吸收、分解,麻醉平面變窄,所以產(chǎn)痛增加、滿意度下降,既使胎兒娩出后開泵,維持5mL/h流量泵注,不額度外增加追加量,對縫針痛也不會有多少改善,所以A、B組各項(xiàng)參數(shù)相差不大;而持續(xù)用藥組麻醉平面穩(wěn)定,麻醉強(qiáng)度持續(xù),所以滿意度提高。三組剖宮產(chǎn)率沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但C組較A、B組有升高趨勢。結(jié)論:0.1%鹽酸羅派卡因配伍芬太尼持續(xù)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,只要細(xì)致觀察、及時縮宮素干預(yù)、實(shí)時指導(dǎo)產(chǎn)婦用力,可提高產(chǎn)婦滿意度,不增加產(chǎn)后出血,不影響新生兒評分[14-15],不失于一種好的分娩鎮(zhèn)痛方法。

    [參考文獻(xiàn)]

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    (收稿日期:2014-01-06)endprint

    該研究結(jié)果顯示:非停泵組(C組)縮宮素使用率較A、B組增加,使用量增多。可能持續(xù)鎮(zhèn)痛時,麻醉在一定程度上減弱疼痛神經(jīng)反射效應(yīng)、減少了產(chǎn)婦用力的意念[5,10,12],使產(chǎn)婦配合不及時用力不到位,與饒冬平報道一致[4],但通過增加縮宮素使用和助產(chǎn)士指導(dǎo)助產(chǎn)來得到較好彌補(bǔ)[6-7]。三組產(chǎn)婦麻醉前后血壓、脈博、血氧等生命體癥平穩(wěn),無統(tǒng)計學(xué)差異(未列出)。說明椎管內(nèi)0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸芬太尼2μg/mL混合液用于分娩鎮(zhèn)痛安全可靠[8],三組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血、第三產(chǎn)程及新生兒Aparg評分無差異[9,11,13]。產(chǎn)后24h出血無特殊變化,故未做統(tǒng)計學(xué)比較。產(chǎn)婦滿意度對比:三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評分TS明顯高于鎮(zhèn)痛后評分,說明三組鎮(zhèn)痛方法均可有效減輕產(chǎn)婦痛苦。本觀察結(jié)果顯示:停泵組(A、B組)如第二產(chǎn)程>1.5h未結(jié)束,則胎兒娩出時得分值高于非停泵組,產(chǎn)婦滿意度下降,原因是隨著停泵時間延長,低濃度鹽酸羅派卡因在硬外腔不斷被吸收、分解,麻醉平面變窄,所以產(chǎn)痛增加、滿意度下降,既使胎兒娩出后開泵,維持5mL/h流量泵注,不額度外增加追加量,對縫針痛也不會有多少改善,所以A、B組各項(xiàng)參數(shù)相差不大;而持續(xù)用藥組麻醉平面穩(wěn)定,麻醉強(qiáng)度持續(xù),所以滿意度提高。三組剖宮產(chǎn)率沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但C組較A、B組有升高趨勢。結(jié)論:0.1%鹽酸羅派卡因配伍芬太尼持續(xù)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,只要細(xì)致觀察、及時縮宮素干預(yù)、實(shí)時指導(dǎo)產(chǎn)婦用力,可提高產(chǎn)婦滿意度,不增加產(chǎn)后出血,不影響新生兒評分[14-15],不失于一種好的分娩鎮(zhèn)痛方法。

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    該研究結(jié)果顯示:非停泵組(C組)縮宮素使用率較A、B組增加,使用量增多??赡艹掷m(xù)鎮(zhèn)痛時,麻醉在一定程度上減弱疼痛神經(jīng)反射效應(yīng)、減少了產(chǎn)婦用力的意念[5,10,12],使產(chǎn)婦配合不及時用力不到位,與饒冬平報道一致[4],但通過增加縮宮素使用和助產(chǎn)士指導(dǎo)助產(chǎn)來得到較好彌補(bǔ)[6-7]。三組產(chǎn)婦麻醉前后血壓、脈博、血氧等生命體癥平穩(wěn),無統(tǒng)計學(xué)差異(未列出)。說明椎管內(nèi)0.1%鹽酸羅哌卡因+枸櫞酸芬太尼2μg/mL混合液用于分娩鎮(zhèn)痛安全可靠[8],三組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h出血、第三產(chǎn)程及新生兒Aparg評分無差異[9,11,13]。產(chǎn)后24h出血無特殊變化,故未做統(tǒng)計學(xué)比較。產(chǎn)婦滿意度對比:三組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛前VAS評分TS明顯高于鎮(zhèn)痛后評分,說明三組鎮(zhèn)痛方法均可有效減輕產(chǎn)婦痛苦。本觀察結(jié)果顯示:停泵組(A、B組)如第二產(chǎn)程>1.5h未結(jié)束,則胎兒娩出時得分值高于非停泵組,產(chǎn)婦滿意度下降,原因是隨著停泵時間延長,低濃度鹽酸羅派卡因在硬外腔不斷被吸收、分解,麻醉平面變窄,所以產(chǎn)痛增加、滿意度下降,既使胎兒娩出后開泵,維持5mL/h流量泵注,不額度外增加追加量,對縫針痛也不會有多少改善,所以A、B組各項(xiàng)參數(shù)相差不大;而持續(xù)用藥組麻醉平面穩(wěn)定,麻醉強(qiáng)度持續(xù),所以滿意度提高。三組剖宮產(chǎn)率沒有統(tǒng)計學(xué)差異,但C組較A、B組有升高趨勢。結(jié)論:0.1%鹽酸羅派卡因配伍芬太尼持續(xù)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛,只要細(xì)致觀察、及時縮宮素干預(yù)、實(shí)時指導(dǎo)產(chǎn)婦用力,可提高產(chǎn)婦滿意度,不增加產(chǎn)后出血,不影響新生兒評分[14-15],不失于一種好的分娩鎮(zhèn)痛方法。

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