顱腦外傷患者院內轉運的危險因素調查分析

羅艷，魏薇萍

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院急診科，上海 200233)

·調查研究·

顱腦外傷患者院內轉運的危險因素調查分析

羅艷，魏薇萍

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院急診科，上海 200233)

目的探討顱腦外傷患者院內轉運的危險因素。方法根據2011年5月至2012年5月進入搶救室的150例顱腦外傷患者的臨床資料和調查問卷，將患者分為安全轉運組和非安全轉運組，先以單因素分析篩選出有統計學意義的危險因素，再通過多元逐步Logistic回歸分析確定安全轉運的獨立危險因素。結果150例患者中83例患者在轉運過程中病情出現明顯改變或其他危害病情的意外情況，非安全轉運率為55.33%。在影響安全轉運的各因素中，頸托固定、氧氣供給、靜脈輸液、使用約束帶、機械通氣及GCS昏迷評分6個因素與急性顱腦外傷患者在院內能否安全轉運呈顯著相關。結論使用頸托固定、給于恰當的氧氣供給、保持靜脈輸液通暢、使用約束帶、不需進行機械通氣及GCS昏迷評分高的顱腦外傷患者在院內轉運過程中更安全。

顱腦外傷；院內轉運；安全轉運；危險因素

顱腦外傷是常見的急診創(chuàng)傷疾病，其發(fā)生率占全身損傷的10%～20%，且傷殘率、死亡率高[1]。顱腦外傷患者往往病情重，病情變化快，需要緊急處理。但是，患者在急診進行了初步的診治后，不可避免的要轉運至腦外科病房、手術室、ICU等其他科室。有報道稱，高達71%的轉運患者在轉運途中會發(fā)生輕微甚至嚴重的并發(fā)癥，轉運患者的病死率比平常高9.6%[2]。于是大家關注到如何能在保持患者安全的情況下進行轉送，使患者得到持續(xù)的、有效的診治。本研究對進入搶救室的150例顱腦外傷患者在轉運中的危險因素進行多元逐步Logistic回歸分析，以確定安全轉運的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年5月至2012年5月進入搶救室的150例顱腦外傷患者，其中男性92例，女性58例，年齡21～72歲。致傷原因：車禍致傷76例，高處墜落傷37例，鈍擊23例，刀砍14例。排除標準：排除年齡＜18歲，其他系統外傷重于顱腦外傷并可能危及生命的患者。

1.2 調查表設計采用自行設計的調查問卷，內容效度CVI指數為0.8。問卷由兩部分組成：第一部分是由搶救室護士在轉運前根據患者情況進行填寫的內容，包括患者一般情況（性別、年齡、來院時間、有無家屬陪同、外傷原因及分類、傷口是否開放、是否救護車送達）、特殊情況（是否需頸托固定、是否吸氧、是否輔助呼吸、是否氣管插管、是否靜脈輸液、是否有特殊藥物使用、是否需要生命體征監(jiān)測、是否CPR后、是否使用約束帶、是否有特殊體位要求、傷口是否有引流、是否需要醫(yī)生護送、是否合并其他基礎疾病）、患者的生命體征[神志、血壓、心率、血氧飽和度、瞳孔、GCS昏迷評分、Vas疼痛評分、初始創(chuàng)傷評分（RTS）]以及出搶救室時間等29項內容；第二部分是由患者接收科室護士根據患者情況要填寫的內容，包括患者的一般情況（到達科室時間）、特殊情況（頸托固定是否有效、是否吸氧、吸氧是否有效、是否機械通氣、是否機械通氣有效、是否靜脈通道通暢、是否有特殊藥物外滲、使用約束帶是否有效、是否特殊體位改變、傷口引流是否通暢）、生命體征[神志、血壓、心率、血氧飽和度、瞳孔、GCS昏迷評分、Vas疼痛評分、初始創(chuàng)傷評分（RTS）]等18項內容。

1.3 資料分析方法將150例患者分為安全轉運組和非安全轉運組，比較分析其差異。所有資料統一編碼，輸入SPSS11.0統計分析軟件進行統計分析，兩人核對。先以單因素分析篩選出有統計學意義的危險因素，再建立多元逐步Logistic回歸模型，探尋影響顱腦外傷患者院內安全轉運的危險因素。

2 結果

2.1 一般情況150例患者的平均年齡為(47.5± 21.7)歲，病情出現明顯改變或其他意外情況危害病情的83例患者為非安全轉運組，其余67例患者為安全轉運組，非安全轉運率為55.33%。

2.2 單因素分析能否安全轉運與年齡、性別、家屬陪同，分類、外傷原因、傷口開放、輔助呼吸、特殊藥物使用、生命體征監(jiān)測、心腦肺復蘇、特殊體位要求、傷口引流、合并其他基礎疾病、VAS疼痛評分、初始創(chuàng)傷評分（RTS）水平無顯著相關；而與頸托固定、氧氣供給恰當、靜脈輸液通暢、使用約束帶、機械通氣、GCS昏迷評分呈顯著相關(P＜0.05)，見表1。

表1 安全轉運患者與非安全轉運患者危險因素的單因素分析比較(±s，例)

表1 安全轉運患者與非安全轉運患者危險因素的單因素分析比較(±s，例)

代碼X1 X2 X3 X4 X5 X6 X7 X8 X9 X10 X11 X12 X13 X14 X15 X16 X17 X18 X19 X20研究因素年齡（歲）性別（男/女）家屬陪同（是/否）分類（軟組織損傷/顱骨骨折/腦損傷）外傷原因（車禍致傷76/高處墜落傷37/鈍擊23/刀砍14）傷口開放（是/否）頸托固定（是/否）氧氣供給恰當（是/否）輔助呼吸（是/否）靜脈輸液通暢（是/否）特殊藥物使用（是/否）生命體征監(jiān)測（是/否）心腦肺復蘇（是/否）使用約束帶（是/否）特殊體位要求（是/否）傷口引流（是/否）合并其他基礎疾?。ㄊ?否）機械通氣（是/否）GCS昏迷評分VAS疼痛評分安全轉運(n=67) 46.2±22.4 42/25 37/30 32/25/10 36/13/12/6 55/12 47/20 57/10 37/30 59/8 21/46 49/18 2/65 40/27 37/30 39/28 29/38 4/63 11.20±2.7 6.18±1.21非安全轉運(n=83) 48.8±20.8 50/33 40/43 35/33/15 40/24/11/8 70/13 37/46 39/44 42/41 52/31 25/58 60/23 9/74 38/45 43/40 50/33 40/43 17/66 7.91±3.1 7.44±1.35 P值0.522 0.671 0.209 0.236 0.167 0.106 0.031 0.015 0.723 0.026 0.115 0.169 0.471 0.030 0.417 0.208 0.191 0.049 0.027 0.096

2.3 多元逐步Logistic回歸分析選取頸托固定、氧氣供給恰當、靜脈輸液通暢、使用約束帶、機械通氣、GCS昏迷評分共6個變量為自變量，非安全轉運組為因變量，進行多元逐步Logistic回歸分析。上述6個變量均P＜0.05，可視為安全轉運的獨立危險因素。這6個變量的OR(95%CI)分別為：頸托固定12.358(2.237～87.865)，氧氣供給恰當14.235(2.014～102.532)，靜脈輸液通暢15.248(2.572～86.268)，使用約束帶16.362 (2.581～135.384)，機械通氣13.568(2.624～99.368)，GCS昏迷評分17.351(2.245～141.240)。

3 討論

本研究包括的150例顱腦外傷患者在轉運過程中，有55.33%的患者病情出現明顯改變或其他危害病情的意外情況。我們應用多元逐步Logistic回歸模型對其進行分析，揭示了頸托固定、氧氣供給恰當、靜脈輸液通暢、使用約束帶、機械通氣及GCS昏迷評分6個因素與急性顱腦外傷患者在院內能否安全轉運呈顯著相關。

顱腦外傷患者病情變化快，死亡率、致殘率高，因此對顱腦外傷患者實施有效的院內安全轉運勢在必行。針對本研究發(fā)現的與急性顱腦外傷患者院內安全轉運相關的6個因素，在轉運過程中必須采取有效的執(zhí)行和監(jiān)控，以盡可能地避免影響安全轉運的危險因素發(fā)生。

由于腦外傷的患者一般伴有頸椎外傷，在搬運和轉運過程中，不能輕易搬動頭、頸部，應將軀體和頭頸部初步固定好后再搬運，頭部抬高15°～30°，以降低顱內壓[3]。本研究發(fā)現使用頸托固定對安全轉運可起到至關重要的作用，尤其對于有腦脊液漏的患者，抬高其頭部，可大大減少腦脊液外漏。此外，途中還應做好病情的觀察和護理，包括患者的意識有無進行性加重、呼吸是否異常、嘔吐是否頻繁、瞳孔是否散大等，并應保持患者頭偏向一側，如有耳鼻漏者禁止堵塞。此時，約束帶的使用尤為重要，其可保證患者處于安全的體位，穩(wěn)定煩躁情緒，同時保證各管道的通暢[4]。本研究結果同樣支持使用約束帶可顯著增加院內轉運的安全性。

研究表明，危重患者院內安全轉運中較常發(fā)生的是與設備相關的危險事件，不良事件發(fā)生率可高達全部轉運的1/3[5]。其中通氣設備相關危險因素包括呼吸通路斷開、呼吸囊漏氣或密封不夠、氧氣源不足等情況。相關研究還發(fā)現，為進一步降低需要機械通氣的患者在轉運過程中的危險因素，在使用有流量計可移動呼吸機、特殊設計的ICU呼吸機推車及ICU進行外科操作時，必須避免由于粗心大意導致的小差錯[6]。靜脈輸液相關危險因素如輸液管斷開、長度不足、輸液架出現問題等，都可能直接危及患者的生命[7]。本研究亦證實了氧氣供給是否恰當、機械通氣相關操作方面及靜脈輸液是否通暢與患者在院內能否安全轉運顯著相關。

根據本研究設計的調查報告統計的GCS昏迷評分結果可知，重型腦外傷患者，尤其是出現腦疝、呼吸心跳驟停、生命體征不穩(wěn)定的患者轉運風險更大一些。一些研究資料認為這類患者在轉運中出現二次意外的風險顯著高于其他腦外傷患者，應給予充分的關注[8-10]。在轉運過程中，應對此類患者生命體征的明顯變化實時監(jiān)控，根據監(jiān)控儀器的提示，醫(yī)護人員做出基本判斷，一旦發(fā)現生命體征不穩(wěn)定或對癥處理無效時要果斷終止轉運，便于掌握較好的轉運時機。

此外，轉運前對患者病情正確充分的評估和預處理、選擇高年資的護士、備好器材、藥品、做好相關科室的溝通工作、發(fā)生意外的應對措施等也是安全轉運的保證。確保轉運過程的安全和順利，提高搶救成功率，延長患者生命，提升患者日后的生活質量將是每一名急診醫(yī)護人員的職責。

[1]張文武,李燕,張炳勇,等.危重病醫(yī)學[M].天津:天津科技翻譯出版公司,1996:38．

[2]Day MW.Transport of the critically ill:the Northwest MedStar experience[J].Crit Care Nurs Clin NorthAm,2005,17(2):183-190．

[3]譚輝,魏琳.58例重型顱腦外傷院前救護體會[J].檢驗醫(yī)學與臨床,2012,9(16):2085-2103.

[4]劉愛民,王先作.120接診重癥患者院內安全轉運的護理[J].包頭醫(yī)學,2010,34(3):177-178.

[5]Waydhas C.Intrahospital transport of critically ill patients[J].Crit Care,1999,3(5):R83-R89.

[6]Lovell MA,Mudaliar MY,Klineberg PL.Intrahospital transport of critically ill patients:complications and difficulties[J].Anaesth Intensive Care,2001,29(5):400-405．

[7]曹軍曄,李天雅.急診科危蓖患者院內安全轉運的護理[J].中國護理管理,2007,7(6):66-67．

[8]楊旻斐,吳愛青.急性顱腦外傷病人院內轉運的風險分析和護理對策[J].護理實踐與研究,2008,5(10):30-32.

[9]吳耀建,趙國平,張梅清,等.危重患者院內安全轉運對策的探討[J].臨床軍醫(yī)雜志,2007,35(5):726-727.

[10]陳雪華,郭劍虹,鄭瑞琪,等.淺談重度顱腦損傷患者的院內安全轉運措施[J].吉林醫(yī)學,2012,33(5):1089-1090.

Risk factors of hospital transfer of patients with craniocerebral trauma.

LUO Yan,WEI Wei-ping.Department of Emergency Medicine,Shanghai Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200233,CHINA

ObjectiveTo investigate the risk factors of hospital transfer of patients with craniocerebral trauma.MethodsAccording to the clinical data and questionnaire from 150 patients with craniocerebral trauma in the resuscitation room from May 2011 to May 2012,the patients were divided into safe transfer group and non-safe transfer group.The risk factors with statistical significance were screened by single factor analysis,and then the independent risk factors of safe transfer were determined through multiple logistic regression analysis.ResultsIn the 150 patients,83 developed significant changes or other severe harming accidents during the progress of transfer.The non-safe transfer rate was 55.33%.In the factors affecting the safe transfer,cervical fixation,oxygen supply,intravenous infusion,using constraints,mechanical ventilation and GCS were significantly correlated to the safe transfer of patients with acute craniocerebral trauma.ConclusionIt is safer in the progress of hospital transfer of patients with acute craniocerebral trauma using cervical fixation,proper oxygen supply,maintaining intravenous infusion,using constraints,without mechanical ventilation and high GCS.

Craniocerebral trauma;Hospital transfer;Safe transfer;Risk factors

R651.1

D

1003—6350（2014）03—0449—03

2013-07-20)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0173

魏薇萍。E-mail：2464558738@qq.com