22例難治性產(chǎn)后出血的治療體會(huì)

李芳，李保堅(jiān)，冼海燕

(廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 511447)

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

22例難治性產(chǎn)后出血的治療體會(huì)

李芳，李保堅(jiān)，冼海燕

(廣州市番禺區(qū)石樓人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東廣州 511447)

目的探討難治性產(chǎn)后出血的治療方法及效果。方法回顧性分析2008年1月至2012年3月我院采用宮頸鉗夾聯(lián)合宮腔水囊壓迫的方法治療22例難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床資料。結(jié)果22例患者首先采用宮頸鉗夾術(shù)，其中12例行宮頸鉗夾即可止血，另10例聯(lián)合使用宮腔水囊壓迫止血的方法，22例全部搶救成功。結(jié)論宮頸鉗夾+宮腔水囊壓迫是治療難治性產(chǎn)后出血的有效方法。

宮頸鉗夾術(shù)；水囊壓迫宮腔；難治性產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后24 h內(nèi)失血量超過(guò)500 ml，為分娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因首位，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[1]。難治性產(chǎn)后出血的病情進(jìn)展迅速，如何迅速控制難治性產(chǎn)后出血是臨床產(chǎn)科醫(yī)生在應(yīng)急狀態(tài)下需迅速解決的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2008年1月至2012年3月因?qū)m縮乏力所致的難治性產(chǎn)后出血患者22例，均為陰道分娩。產(chǎn)婦年齡21～39歲，初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦9例，孕周33+2～42周，出血量1 500～3 120 ml，見(jiàn)表1。

表122 例產(chǎn)婦的臨床資料

1.2 難治性產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)經(jīng)按摩子宮，使用宮縮劑，靜脈推注鈣劑，陰道分娩后檢查修補(bǔ)軟產(chǎn)道和處理胎盤(pán)，剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無(wú)效；(2)出血速度快，胎兒娩出后1 h內(nèi)出血量超過(guò)1 500 ml；(3)出血已導(dǎo)致凝血功能或多器官功能衰竭；符合(1)、(2)或(1)和(3)均可診斷[2]。

1.3 方法

1.3.1 宮頸鉗夾術(shù)術(shù)前排空膀胱、陰道拉鉤暴露宮頸，用四把特制的宮頸鉗，鉗夾宮頸，其中中間兩把鉗一把夾宮頸前唇，另一把夾宮頸后唇，兩側(cè)卵園鉗將宮頸前、后唇對(duì)齊合并鉗夾，并盡量向?qū)m頸兩側(cè)邊緣鉗夾，鉗夾深度均要達(dá)穹窿部；鉗夾時(shí)間最短30 min，最長(zhǎng)2 h。

1.3.2 宮腔水囊壓迫止血法(1)放置水囊：取消毒避孕套1個(gè)，16#導(dǎo)尿管1根，將導(dǎo)尿管頭部套入避孕套的前段，用縫線(xiàn)在避孕套的后段緊扎兩道，試注空氣入導(dǎo)尿管檢查未見(jiàn)空氣從囊口漏出便可放空氣體后消毒待用。產(chǎn)婦取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，以長(zhǎng)卵圓鉗從宮頸中部將空囊送入宮底部并固定，待注入一定量生理鹽水后小心退出卵圓鉗，防止退鉗時(shí)帶出水囊或?qū)⑺規(guī)У阶訉m下段。注水時(shí)感覺(jué)有阻力后停止注水(需250～500 ml)，觀察陰道無(wú)明顯出血后，將導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端結(jié)扎封閉，固定于大腿內(nèi)側(cè)。同時(shí)給予足量、廣譜抗生素預(yù)防感染，繼續(xù)補(bǔ)液，糾正貧血，嚴(yán)密觀察子宮收縮、陰道流血量、體溫、脈搏、血壓等。(2)取出水囊：止血后再放置4～6 h，即可緩慢放水。以7#注射針頭穿刺導(dǎo)尿管后端1/3處，任其緩慢流出。放水的同時(shí)給予縮宮素靜脈點(diǎn)滴，觀察陰道出血情況，且需警惕出血積聚宮腔而無(wú)陰道流血的假象。嚴(yán)密觀察宮底高度、生命體征等變化。如放水時(shí)又復(fù)出現(xiàn)陰道出血，應(yīng)停止放水，并再次注入放出之水量，最長(zhǎng)放置24 h取出水囊。

2 結(jié)果

22例患者均采用宮頸鉗夾術(shù)，成功12例，另10例仍出血不止，聯(lián)合使用宮腔水囊壓迫止血的方法，其中有6例出血較多出現(xiàn)DIC，給予補(bǔ)充血漿、凝血因子等治療，全部搶救成功，且無(wú)子宮切除病例。22例患者除1例術(shù)后發(fā)熱4 d，經(jīng)抗炎治療恢復(fù)正常外，其余病例均無(wú)感染等并發(fā)癥。

3 討論

3.1 宮頸鉗夾術(shù)止血宮頸鉗夾的特制鉗是圓形的空心鉗，前端有一小開(kāi)口，以利鉗夾范圍內(nèi)宮頸組織的血液循環(huán)，防止鉗夾時(shí)間長(zhǎng)時(shí)鉗夾范圍內(nèi)組織缺血壞死。四把特制的宮頸鉗鉗夾宮頸的方法較一般鉗夾術(shù)有所改進(jìn)，兩側(cè)的鉗將宮頸前、后唇對(duì)齊合并鉗夾，并盡量向?qū)m頸兩側(cè)邊緣鉗夾，鉗夾深度均要達(dá)穹窿部，這樣鉗夾的目的是可以鉗夾子宮動(dòng)脈，因子宮動(dòng)脈相當(dāng)于宮頸內(nèi)口水平處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣；其中中間兩把鉗一把夾宮頸前唇，另一把夾宮頸后唇，鉗夾深度也要達(dá)穹窿部。這樣鉗夾的好處：一是利于放置水囊時(shí)無(wú)需取下宮頸鉗，二是宮腔內(nèi)如有出血直接流出不會(huì)積聚宮腔防礙子宮收縮，并有利于觀察出血情況。宮頸鉗夾加強(qiáng)子宮收縮的機(jī)制可能是：(1)子宮下段本身肌層薄弱，機(jī)械性的鉗夾宮頸下段，刺激宮頸反射性引起子宮強(qiáng)直性收縮。(2)宮頸局部刺激引起內(nèi)源性PG2、PGF2含量升高，促進(jìn)子宮收縮。(3)宮頸鉗夾可引起機(jī)械性的壓迫止血。(4)分娩后宮腔空虛，宮頸擴(kuò)張后變軟、張力低，子宮外層縱行肌和中層的斜行肌收縮時(shí)無(wú)有效附著點(diǎn)，而成等長(zhǎng)收縮狀態(tài)，導(dǎo)致子宮收縮乏力。宮頸鉗夾則使宮頸產(chǎn)生一定的張力，并使子宮外層縱行肌各中層產(chǎn)生部分斜行肌收縮有附著點(diǎn)，而產(chǎn)生等張收縮，從而使宮腔縮小，壓迫血竇而減少出血[3]。

3.2 宮腔內(nèi)水囊壓迫止血機(jī)制一是通過(guò)刺激子宮體感受器，傳導(dǎo)至大腦皮質(zhì)反射性促使子宮收縮；二是直接壓迫胎盤(pán)剝離面血竇，促使局部血管閉鎖、血栓形成而止血。水囊壓迫止血，宮壁受力均勻，不存在紗布?jí)浩葧r(shí)易忽略?xún)蓚?cè)宮角留有空隙、發(fā)生隱匿性出血的危險(xiǎn)。另外水囊有可塑性，不會(huì)影響宮體自身節(jié)律性收縮[4]。

產(chǎn)后出血為產(chǎn)科急危重癥，居我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因首位。傳統(tǒng)的治療方法包括手法按摩子宮、促子宮收縮藥物(縮宮素、前列腺素、卡孕栓、欣母沛等)、鈣劑靜脈推注。如仍無(wú)效，可采取手術(shù)治療，如結(jié)扎子宮動(dòng)脈、宮腔填塞紗布、動(dòng)脈栓塞、子宮B-lynch縫合、子宮切除等。因手術(shù)治療受多因素限制不能廣泛使用。我院自從使用此方法治療難治性產(chǎn)后出血，尚無(wú)子宮切除病例，亦未行動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎及宮腔填塞紗布等這些繁復(fù)的手術(shù)操作。難治性產(chǎn)后出血往往一開(kāi)始表現(xiàn)為出血兇險(xiǎn)，此時(shí)應(yīng)積極處理，果斷使用強(qiáng)效宮縮劑：如欣母沛。金春盆[5]報(bào)道欣母沛治療產(chǎn)后出血有效率為93.5%。單用欣母沛還能治療一部分難治性產(chǎn)后出血患者。果斷使用欣母沛的同時(shí)，盡快行宮頸鉗夾+宮腔水囊壓迫治療宮縮乏力所致的難治性產(chǎn)后出血治愈率100%，是治療難治性產(chǎn)后出血行之有效的方法，避免了子宮切除，能被患者所接受，值得在各級(jí)醫(yī)院廣泛推廣應(yīng)用。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:844.

[2]黃瑾,顧美皎.難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對(duì)比研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2004,20(6):3.

[3]李小平,熊榮珠,皮曉珍.宮頸鉗夾術(shù)防治產(chǎn)后出血218例[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2010,17(22):56-57.

[4]劉培霞.宮腔水囊壓迫治療宮縮乏力性產(chǎn)后出血[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2011,16(6):22.

[5]金春盆.欣母沛用于難治性產(chǎn)后出血30例臨床觀察[J].實(shí)用藥物與臨床,2008,11(2):84-85.

R714.46+1

B

1003—6350（2014）03—0416—02

2013-06-12)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.03.0159

李芳。E-mail:lf021103@126.com