有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在呼吸中樞損傷致呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用

楊龍峰

（河源市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東河源 517000）

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在呼吸中樞損傷致呼吸衰竭患者中的臨床應(yīng)用

楊龍峰

（河源市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東河源 517000）

目的探討有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣在呼吸衰竭中的治療效果。方法選取我院2008年3月至2010年6月內(nèi)科一區(qū)收治入院的呼吸衰竭且需要有創(chuàng)機(jī)械通氣患者22例，將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組11例采用序貫治療，即待“肺部感染控制窗”出現(xiàn)，拔除氣管插管，改為經(jīng)面罩BiPAP進(jìn)行無創(chuàng)通氣，最后至脫機(jī)；對照組11例，行常規(guī)有創(chuàng)通氣，最后以PSV方式至撤機(jī)，比較兩組患者治療前后有創(chuàng)通氣時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、監(jiān)護(hù)時間、撤機(jī)成功率、院內(nèi)死亡率以及住院費(fèi)用等。結(jié)果有創(chuàng)通氣時間：觀察組(8.8±3.1)d，對照組(16.5±3.6)d；住監(jiān)護(hù)室時間：觀察組(12.5±3.5)d，對照組(22.8±5.2)d；VAP發(fā)生率：觀察組9.1%，對照組36.4%；撤機(jī)成功率：觀察組90.9%，對照組27.3%；院內(nèi)死亡率：觀察組0，對照組36.4%；治療費(fèi)用：觀察組(1.9±0.4)萬元，對照組(3.2±1.1)萬元，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論應(yīng)用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣方法治療呼吸中樞損傷導(dǎo)致的呼吸衰竭療效顯著，值得臨床推廣。

有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣；呼吸衰竭；肺部感染控制窗

呼吸衰竭(Respiratory failure)是不同因素引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致患者不能進(jìn)行有效的氣體交換，引起缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而導(dǎo)致一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。目前搶救呼吸衰竭等危重病患者的重要手段之一就是進(jìn)行機(jī)械通氣。臨床上根據(jù)患者與呼吸機(jī)連接方式的不同，將機(jī)械通氣分成有創(chuàng)和無創(chuàng)兩大類。有創(chuàng)通氣時間的長短直接決定著患者的預(yù)后情況；無創(chuàng)機(jī)械通氣能通過改善氣體交換降低呼吸功的消耗，和有創(chuàng)通氣累積，給呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持[1]。目前對于有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣結(jié)合可有效避免二者的不足，在臨床中應(yīng)用日益廣泛。本研究就我院22例呼吸衰竭的患者在實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣時實(shí)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療，取得了較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2008年3月至2010年6月內(nèi)科一區(qū)收治入院的呼吸衰竭且需要有創(chuàng)機(jī)械通氣患者22例，所有患者均符合呼吸中樞損傷所致的呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，在氣管插管機(jī)械通氣時隨機(jī)分為兩組。觀察組11例，男性7例，女性4例，年齡23～65歲，平均(35.6±4.8)歲。對照組11例，男性7例，女性4例，年齡24～64歲，平均(36.7±4.7)歲。兩組患者年齡、性別、文化程度、基礎(chǔ)疾病差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法22例呼吸衰竭患者入院后實(shí)施氣管插管機(jī)械通氣治療，同時給予常規(guī)支持治療。機(jī)械通氣模式以SIMV+PSV+PEEP為主，以“肺部感染控制窗”(PIC window)[3]為拔管時機(jī)，觀察組拔管應(yīng)用美國偉康公司BiPAP呼吸機(jī)以S/T方式輔助呼吸直至撤機(jī)。對照組采用常規(guī)的有創(chuàng)通氣進(jìn)行相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組患者治療兩周時監(jiān)護(hù)時間、有創(chuàng)通氣時間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[4]發(fā)生率、撤機(jī)成功率、院內(nèi)死亡率以及住院費(fèi)用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行臨床資料錄入、整理及統(tǒng)計分析處理，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，應(yīng)用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，設(shè)定P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者有創(chuàng)時間、監(jiān)護(hù)時間以及住院天數(shù)的比較觀察組患者有創(chuàng)時間，監(jiān)護(hù)時間以及住院平均天數(shù)均明顯低于對照組，兩組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者有創(chuàng)時間、監(jiān)護(hù)時間及住院天數(shù)的比較(±s，d)

表1 兩組患者有創(chuàng)時間、監(jiān)護(hù)時間及住院天數(shù)的比較(±s，d)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)11 11有創(chuàng)時間8.8±3.1 16.5±3.6 7.19＜0.05監(jiān)護(hù)時間12.5±3.5 22.8±5.2 9.72＜0.05住院天數(shù)19.5±4.3 29.6±5.8 9.67＜0.05

2.2 兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率以及院內(nèi)死亡率比較觀察組的撤機(jī)成功率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率和院內(nèi)死亡率均顯著低于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者撤機(jī)成功率、VAP發(fā)生率及院內(nèi)死亡率比較[例(%)]

2.3 兩組患者住院費(fèi)用的比較觀察組平均住院費(fèi)用為(1.9±0.4)萬元，明顯低于對照組的(3.2±1.1)萬元，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.706，P＜0.05)。

3 討論

有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(IPPV)在搶救呼吸衰竭患者上發(fā)揮了不可替代的作用。但由于呼吸衰竭患者自身的病理生理特點(diǎn)，隨著帶機(jī)時間的延長，易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，從而引起撤機(jī)困難、呼吸機(jī)依賴等問題，使臨床工作者在準(zhǔn)備給患者行有創(chuàng)通氣時有畏懼心理。采取有創(chuàng)無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣輔助撤機(jī)的方法，國內(nèi)外已有多項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)(RCT)，其顯示出良好的臨床效果[5]。

我院內(nèi)科一區(qū)收治的呼吸衰竭患者多為支氣管-肺部感染誘發(fā)，患者需要早期建立人工氣道以助于痰液的引流和改善通氣障礙。在進(jìn)行有效通氣的同時，痰液的引流以及控制感染有較好的作用，且患者呼吸相關(guān)肌肉群可以得到充分的休息。但是較長時間的使用不但患者產(chǎn)生依賴，而且還會發(fā)生新的院內(nèi)交叉感染以及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)，從而增加了治療的困難，延長治療時間。當(dāng)患者出現(xiàn)“肺部感染控制窗”時，應(yīng)該進(jìn)行拔管，但此時患者仍需要輔助通氣。單純的有創(chuàng)通氣不能解決患者呼吸的問題。此時我們拔除人工氣道后行無創(chuàng)通氣，不但保證患者正常的通氣需要，而且避免了因撤機(jī)而帶來的不良反應(yīng)。

本組研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療的患者有創(chuàng)時間、監(jiān)護(hù)時間以及住院平均天數(shù)分別為(8.8±3.1)d、(12.5±3.5)d和(19.5±4.3)d，明顯低于對照組的(16.5±3.6)d、(22.8±5.2)d和(29.6±5.8)d。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。且觀察組的撤機(jī)成功率為90.9%顯著高于對照組的27.3%，且呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率為9.1%、院內(nèi)死亡率為0，都顯著低于對照組的36.4%和36.4%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

所謂序貫機(jī)械通氣，就是在保證患者正常通氣的同時，在患者未出現(xiàn)依賴的情況下，進(jìn)行撤機(jī)的通氣方式。即經(jīng)人工氣道機(jī)械通氣(ETMV)的患者，在未滿足拔管的條件下提前拔管，改用無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)。此類通氣方式主要用于易出現(xiàn)拔管困難的患者，尤其適合呼吸中樞損傷所致的呼吸衰竭患者。有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者治療的關(guān)鍵在于適時拔管，臨床以“肺部感染控制窗”作為有創(chuàng)到無創(chuàng)的切換點(diǎn)[6]。實(shí)施NPPV輔助撤機(jī)的另一個關(guān)鍵是正確把握IPPV轉(zhuǎn)為NPPV的切換點(diǎn)，也就是需要把握好撤機(jī)的時機(jī)。筆者從臨床觀察總結(jié)了拔管和撤機(jī)的原則：①患者一般狀況好，生命體征穩(wěn)定且感染被控制；②患者肺功能恢復(fù)良好，有足夠的咳痰能力或者自身和在他人的幫助下可以將痰液咳出；③患者呼吸中樞功能基本恢復(fù)，能夠進(jìn)行自主的呼吸，撤機(jī)不會導(dǎo)致患者胸悶現(xiàn)象；④足夠的呼吸肌力量和耐力和適當(dāng)?shù)臍埓娣喂δ?。“序貫”機(jī)械通氣過程中，患者只要符合以上①、②、③點(diǎn)，即符合“肺部感染控制窗”的條件，即可改用NIPPV[7]，這相對于傳統(tǒng)的機(jī)械通氣來說，大大的擴(kuò)大了NIPPV的適用范圍。在實(shí)施此序貫療法的同時，我院護(hù)理人員每天鼓勵并幫助患者咳嗽、咳痰、翻身、拍背等痰液引流措施，維持患者穩(wěn)定的通氣，從而有效的保證患者治療的依從性，也提高了患者的滿意度。

綜上所述，我院采用有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療呼吸衰竭患者效果顯著，可有效的改善患者治療后的相關(guān)癥狀，與國內(nèi)外研究結(jié)果一致[1，4，8]，值得臨床推薦使用。

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[6]有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組.以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006, 29(1):14-18.

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2013-06-17)

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廣東省河源市科技項(xiàng)目資助（編號：河科2010-12-02）

楊龍峰。E-mail：yangyan@126.com