甲狀腺內(nèi)胸腺或鰓囊相關(guān)腫瘤臨床病理觀察

解 娜，黃幼生，薛逢貴，陳恩斌，高 白

(1.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，海南 ?？?570102；

2.武警海南省邊防總隊醫(yī)院，海南 海口 570208)

·臨床病理·

甲狀腺內(nèi)胸腺或鰓囊相關(guān)腫瘤臨床病理觀察

解 娜1，黃幼生1，薛逢貴1，陳恩斌2，高 白1

(1.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，海南 海口 570102；

2.武警海南省邊防總隊醫(yī)院，海南 ?？?570208)

目的 探討甲狀腺內(nèi)胸腺或鰓囊相關(guān)腫瘤的臨床病理特點及診斷思路。方法 對甲狀腺內(nèi)胸腺或鰓囊相關(guān)腫瘤2例進(jìn)行常規(guī)臨床病理分析及免疫組織化學(xué)標(biāo)記，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 甲狀腺的胸腺或鰓囊相關(guān)腫瘤相對罕見，包括異位胸腺瘤(例1)、伴胸腺樣分化的梭形細(xì)胞腫瘤(例2)和顯示胸腺樣分化的癌。腫瘤有相對清晰的邊界和分葉狀結(jié)構(gòu)，不同程度的梭形瘤細(xì)胞增生，免疫標(biāo)記顯示CK19陽性、TG陰性為其共同特征。結(jié)論 甲狀腺內(nèi)胸腺或鰓囊相關(guān)腫瘤的形態(tài)及生物學(xué)行為與其具體病理類型相關(guān)，結(jié)合免疫組化標(biāo)記可與其他梭形細(xì)胞腫瘤鑒別，特別是與甲狀腺髓樣癌、未分化癌、滑膜肉瘤等鑒別。

甲狀腺；異位胸腺瘤；伴胸腺樣分化的梭形細(xì)胞腫瘤；臨床病理學(xué)；鑒別診斷

發(fā)生在甲狀腺的胸腺或鰓囊相關(guān)腫瘤相對罕見，包括一組形態(tài)、生物學(xué)行為不完全相同的病變，均以不同程度的梭形細(xì)胞增生為特點，在臨床病理診斷工作中認(rèn)識不足容易誤診?，F(xiàn)報道、分析近年來我院遇到的甲狀腺內(nèi)胸腺或鰓囊相關(guān)腫瘤2例，并結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)甲狀腺內(nèi)胸腺或鰓囊相關(guān)腫瘤的臨床病理特點及甲狀腺梭形細(xì)胞腫瘤病理診斷思路，以減少誤診、漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1：女，78歲，因左側(cè)頸前區(qū)無痛性腫物1月于2007年6月入海南省武警邊防總隊醫(yī)院?；颊?個月前無意間觸及左頸前區(qū)一腫物，大小約雞蛋大，未曾在意，腫物逐漸增大至鴨蛋大小，無怕熱、多汗，無食欲亢進(jìn)。查體：頸軟，氣管偏右，左側(cè)可觸及一腫物，大小約5.0 cm×5.0 cm，質(zhì)韌，邊界清，表面光滑，可隨吞咽上下運動，無壓痛。輔助檢查：B超示甲狀腺左葉下極實性腫塊，考慮胸腺瘤可能性大，不排除甲狀腺腺瘤。胸部X線正位+頸部側(cè)位：氣管于T2水平右側(cè)偏離中心約2.0 cm，且氣管狹窄約1/2。入院初步診斷：甲狀腺腫物性質(zhì)待查：甲狀腺腺瘤？手術(shù)切除標(biāo)本送至我院行病理檢查。病例2：男，21歲，發(fā)現(xiàn)左頸部無痛性結(jié)節(jié)狀包塊半年，于2011年7月入海南省儋州市農(nóng)墾醫(yī)院。入院查體左側(cè)甲狀腺可觸及7 cm×6.5 cm×6.0 cm大小的腫塊,表面欠光滑，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)硬，隨吞咽上下活動。一般情況尚可，血生化檢查未見異常。臨床診斷：左側(cè)甲狀腺癌？手術(shù)切除后送病理檢查并送至我院行病理切片會診及免疫組化檢查。

1.2 方法 2例標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，常規(guī)切片、HE染色。2例均進(jìn)行免疫組織化學(xué)標(biāo)記(SP法)。病例1所用一抗為EMA、CK、LCA、CK7、CK19、Vimentin、TG、TdT、CD5、CD1a；病例2所用一抗為EMA、CK、CK7、CK19、Vimentin、BCL-2、TTF-1、TG、CD34、S-100、CD99。所用一抗均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司。根據(jù)抗體在細(xì)胞內(nèi)表達(dá)的相應(yīng)部位出現(xiàn)棕褐色為陽性結(jié)果。

2 結(jié)果

病例1：病理大體檢查見灰白色結(jié)節(jié)狀不整形組織一個，為6.0 cm×4.0 cm×2.5 cm大小，切面分葉狀，灰白色、實性、質(zhì)硬，可見包膜。鏡下觀察：腫物邊緣有較完整的纖維包膜，包膜外可見少量甲狀腺濾泡。腫瘤被寬窄不等的膠原纖維束分隔、包繞成小葉狀，腫瘤實質(zhì)由大量梭形細(xì)胞及小淋巴細(xì)胞構(gòu)成，兩者相互間雜，梭形細(xì)胞邊界不清，細(xì)胞漿少、胞漿淡染，核大、橢圓形，核仁不明顯、染色質(zhì)較細(xì)膩，偶見核分裂。腫瘤間質(zhì)血管豐富，呈分枝狀或裂隙狀，似血管外皮瘤樣結(jié)構(gòu)。免疫組化：梭形瘤細(xì)胞Vimentin(+)、CK19(+)、CK7(-)、TG(-)，殘存濾泡上皮CK7(+)、CK19(-)、TG(+)，濾泡上皮和梭形瘤細(xì)胞均為CK (+)、EMA弱(+)，淋巴細(xì)胞LCA(+)、TdT(+)、CD1a (+)、CD5(+)。病理診斷：(左頸)甲狀腺異位胸腺瘤，B2型(圖1)。

病例2：病理大體檢查為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫物一個，直徑6.0 cm，切面灰白灰黃色，分葉狀，質(zhì)韌，有部分包膜。鏡下觀察：腫瘤被增生硬化的纖維組織分割稱結(jié)節(jié)狀，與周邊甲狀腺組織分界清楚，有灶性浸潤。腫瘤組織以梭形細(xì)胞成分為主，其中可見散在分布的囊性腺管樣結(jié)構(gòu)。梭形細(xì)胞致密，胞漿少，細(xì)胞核短梭形，核仁不明顯，染色質(zhì)細(xì)膩、核分裂象少見(＜1～2個/50 HPF)，呈束狀或編織狀排列；腺管樣結(jié)構(gòu)中部分腺上皮扁平，部分內(nèi)襯單層高柱狀黏液上皮，部分腺上皮乳頭狀生長，其中一些管腔囊性擴(kuò)張，其內(nèi)可見少許紅染的分泌物，間質(zhì)纖維組織、小血管增生顯著，無明顯炎細(xì)胞浸潤及壞死。免疫組化：梭形細(xì)胞及腺上皮均CK(+)、CK19(+)、Vimentin(+)、BCL-2(+)、TTF-1(+)，腺上皮CK7(+)，所有瘤細(xì)胞均EMA(-)、TG(-)、CD34(-)、S-100(-)、CD99(-)。病理診斷：(左頸部)甲狀腺伴胸腺樣分化的梭形細(xì)胞腫瘤(圖2)。

圖2 甲狀腺伴胸腺樣分化的梭形細(xì)胞腫瘤

3 討論

3.1 胸腺或腮囊相關(guān)腫瘤分類及臨床病理特點 胸腺起源于胚胎期兩側(cè)第三對咽囊，從頸部隨心包下降進(jìn)入胸腔前縱隔，其下降過程中可能有部分胸腺組織殘留于甲狀腺內(nèi)或頸部其他部位，并可發(fā)生相應(yīng)的腫瘤,包括四種不同的臨床病理類型，即異位胸腺瘤、異位錯構(gòu)瘤性胸腺瘤、伴胸腺樣分化的梭形細(xì)胞腫瘤(SETTLE)和顯示胸腺樣分化的癌(CASTLE)。其中異位錯構(gòu)瘤性胸腺瘤為良性腫瘤，異位胸腺瘤的生物學(xué)行為與其亞型相關(guān)，SETTLE和CASTLE為惡性腫瘤，且除異位錯構(gòu)瘤性胸腺瘤外都可發(fā)生在甲狀腺[1-2]。

異位胸腺瘤患者多為中年婦女，表現(xiàn)為孤立的甲狀腺結(jié)節(jié)，一般有完整包膜，手術(shù)切除預(yù)后良好，有時可以局部浸潤甚至個別可轉(zhuǎn)移[3]，與病理亞型有關(guān)，有報道少部分可伴有重癥肌無力癥狀[4]。組織學(xué)類型與縱隔內(nèi)胸腺瘤一致，分為A型、AB型或B型。A型胸腺瘤主要由形態(tài)溫和的梭形或卵圓形細(xì)胞構(gòu)成；B型除梭形或卵圓形細(xì)胞成分外伴有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞；依淋巴細(xì)胞的多少及上皮的非典型性分為B1、B2及B3型。病例1具有典型胸腺瘤的低倍鏡下形態(tài)特征，即完整的包膜、拼圖狀小葉結(jié)構(gòu)，高倍鏡下梭形上皮細(xì)胞與少量淋巴細(xì)胞混雜生長，上皮細(xì)胞豐富，密集排列，缺少顯著的核異型性，罕見核分裂，提示為B2型胸腺瘤。但由于其部分區(qū)域梭形細(xì)胞較為密集、豐富，如未認(rèn)識到甲狀腺內(nèi)可以發(fā)生胸腺或腮囊相關(guān)的腫瘤，則易誤診為甲狀腺的未分化癌。免疫組化標(biāo)記CK7及TG在腫瘤邊緣殘存濾泡上皮為陽性，而腫瘤性梭形細(xì)胞為陰性，CK19在梭形瘤細(xì)胞陽性，以及TdT等免疫標(biāo)記提示伴隨的淋巴細(xì)胞為不成熟的淋巴細(xì)胞，可進(jìn)一步證實異位胸腺瘤的診斷。如部分區(qū)域TdT、CD5陽性淋巴細(xì)胞過于豐富，特別是在AB、B1型胸腺瘤，則要注意與T淋巴母細(xì)胞性淋巴瘤鑒別。

SETTLE多發(fā)生于青年人，男性多見。文獻(xiàn)報道最年輕的患者為一兩歲的小男孩[6]。SETTLE表現(xiàn)為界清、有包膜或呈推擠式浸潤，生長緩慢，臨床病程長，有發(fā)展為遲發(fā)性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的傾向，故其生物學(xué)行為是惡性腫瘤，但大多預(yù)后較好，5年和10年生存率可達(dá)90%及82%[7]。SETTLE組織學(xué)特征為分葉狀結(jié)構(gòu)和雙相性細(xì)胞組合，以梭形上皮樣細(xì)胞混入腺樣結(jié)構(gòu)為特點。腫瘤有雙相分化，一種為明顯的梭形細(xì)胞成分，細(xì)胞密集，胞漿少，核長、染色質(zhì)細(xì)，核分裂象少；另一種為立方或柱狀的上皮細(xì)胞形成的腺樣成分，呈小管狀、乳頭狀、索狀或囊樣，可類似于滑膜肉瘤。兩種成分融合、混雜排列，并常見黏液性腺體，缺少淋巴細(xì)胞樣成分。偶見病例可呈單相型結(jié)構(gòu)。免疫標(biāo)志大多顯示CK(高分子量為主)、Vimentin、Bcl-2陽性，而TG、CT、Syn、S-100等常為陰性；超微結(jié)構(gòu)示全部腫瘤細(xì)胞均為上皮性[6,8]。本文病例2有典型的好發(fā)年齡、形態(tài)及免疫標(biāo)記，但如對本病的臨床病理特征缺乏認(rèn)識，易誤診為高度惡性的未分化癌、癌肉瘤或滑膜肉瘤等，而觀察到腫物邊緣的推擠性生長，較清楚的邊界，則有助于鑒別。

CASTLE主要累及中老年人，大多數(shù)長期生存率較高。組織學(xué)上類似于胸腺癌，有推擠性浸潤邊緣，致密的、較寬的纖維間質(zhì)分隔瘤細(xì)胞呈小葉狀，細(xì)胞多呈鱗狀細(xì)胞樣，核泡狀、核仁明顯，核輕-中度不典型性，壞死少見，伴有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。免疫標(biāo)志常顯示較特異的CD5、CD117及高分子量CK、p63、CEA等陽性[9-10]。

3.2 鑒別診斷 在臨床病理診斷中遇到甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)具有梭形細(xì)胞形態(tài)的腫瘤時，還必須注意以下疾病[9,11]：(1)伴豐富結(jié)節(jié)狀筋膜炎樣間質(zhì)的甲狀腺乳頭狀癌：間質(zhì)增生明顯時應(yīng)仔細(xì)查找有無乳頭狀癌成分。(2)未分化癌:有時以梭形細(xì)胞為主，細(xì)胞異型明顯，核分裂象多見，多無包膜。(3)梭形細(xì)胞型髓樣癌:淀粉樣物質(zhì)沉積為重要依據(jù)，降鈣素及神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性，TG陰性。(4)副神經(jīng)節(jié)瘤：由主細(xì)胞和梭形的支持細(xì)胞混合構(gòu)成，呈“器官樣”結(jié)構(gòu)，主細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記陽性，支持細(xì)胞S-100陽性。(5)孤立性纖維性腫瘤:梭形細(xì)胞呈波紋狀或血管外皮瘤樣等構(gòu)象,疏密相間，CD34、Bcl-2陽性。(6)神經(jīng)鞘瘤：梭形細(xì)胞束狀排列，典型者可見Verocay小體，S-100、Vimentin陽性。(7)惡性間葉性腫瘤如惡性纖維組織細(xì)胞瘤、血管肉瘤等，異型性均較明顯，CK均為陰性；雙相型滑膜肉瘤，可見裂隙狀結(jié)構(gòu)，CK為部分細(xì)胞陽性，細(xì)胞和分子遺傳學(xué)可分別檢測出特異性的SYT-SSX融合性基因。(8)細(xì)針穿刺抽吸后形成的梭形細(xì)胞結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)小，細(xì)胞無異型，有穿刺史。

綜上所述，甲狀腺內(nèi)胸腺或鰓囊相關(guān)腫瘤的生物學(xué)行為與其具體病理類型相關(guān)，但大多預(yù)后較好，形態(tài)學(xué)上均含不等量的梭形瘤細(xì)胞并呈分葉狀生長，邊界較清晰，結(jié)合免疫組織化學(xué)染色有助于與其他梭形細(xì)胞腫瘤鑒別，特別是注意與侵襲性強、惡性程度高的未分化癌、滑膜肉瘤等鑒別，避免因誤診或侵襲性治療給患者帶來不必要的損傷。

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Clinicopathologic observation of tumors in the thyroid showing thymic or related branchial pouch differentiation.

XIE Na1,HUANG You-sheng1,XUE Feng-gui1,CHEN En-bin2,Gao Bai.
1.Deparntment of Pathology,the Affiliated Hospital of Hainan Medical University,Haikou 570102,Hainan,CHINA;2.Armed Police Frontier Hospital of Hainan Province.Haikou 570208,Hainan,CHINA

Objective To analyze the clinicopathologic characteristics,diagnosis,treatment and prognosis of tumors in the thyroid showing thymic or related branchial pouch differentiation.MethodsTwo cases of tumors in the thyroid showing thymic or related branchial pouch differentiation were analyzed by observation of the clinicopathological features and the immunohistochemical study,and related literatures were reviewed.ResultsThe relative rare tumors in the thyroid showing thymic or related branchial pouch differentiation were included ectopic thymomas (case 1),spindle epithelial tumor with thymus-like differentiation(SETTLE，case 2)and carcinoma showing thymus-like differentiation(CASTLE).This family of tumors was Characterized by relative clear boundary,lobulated，CK19 positive spindle-cell arranged in intersecting,but TG negative.ConclusionTumors of the thyroid showing thymic or related branchial pouch differentiation spans a range of histologic appearances and behaviors from completely benign lesions to metastasizing malignant tumors,and the prognosis is determined by its pathologic classification. The immunohistochemical results may aid in making the correct differential diagnosis with other spindle cell tumors, especially to be distinguishing from undifferentiated carcinoma,medullary carcinoma and synovial sarcoma.

Thyroid；Ectopic Thymoma;SETTLE；Clinicopathology；Differential diagnosis

R736.1

A

1003—6350（2014）02—0277—04

2013-07-07)

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0107

海南醫(yī)學(xué)院大學(xué)生創(chuàng)新性實驗項目(編號：201105)

黃幼生。E-mail：hys768811@yahoo.com.cn。