艾滋病合并播散性新型隱球菌病10例臨床分析

陳梅娟，梁飛立，覃海鳳，余 豐，方 敏，方 鵬

（橫縣人民醫(yī)院感染性疾病科，廣西 橫縣 530300）

·臨床經驗·

艾滋病合并播散性新型隱球菌病10例臨床分析

陳梅娟，梁飛立，覃海鳳，余 豐，方 敏，方 鵬

（橫縣人民醫(yī)院感染性疾病科，廣西 橫縣 530300）

目的 分析艾滋病合并播散性隱球菌病的臨床特點。方法 回顧性分析10例艾滋病合并播散性隱球菌病臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及治療轉歸。結果 10例腦脊液及血液均培養(yǎng)出新型隱球菌，CD4+T淋巴細胞中位數(shù)19(4～54)個/μl；嘔吐、頭痛9例，腦膜刺激征4例，氣促及低氧血癥2例；血尿3例，蛋白尿6例；腦脊液蛋白及白細胞數(shù)升高、糖和氯化物降低9例；CT提示肺部損害8例。死亡8例。結論 艾滋病合并播散性隱球菌病呈多臟器損害，以腦膜炎及肺部損害為主，病死率高。

獲得性免疫缺陷綜合征；播散性隱球菌??；腦膜炎；敗血癥

艾滋病是一種慢性傳染病，引起機體免疫功能受損，最終導致嚴重的機會性感染和惡性腫瘤，其中新型隱球菌病是其中一種嚴重、預后差的機會性感染，我國文獻報道多為隱球菌性腦膜炎[1]，如在至少兩個不同部位培養(yǎng)出或者在血液中培養(yǎng)出隱球菌則稱為播散性隱球菌病[2-3]。筆者將我科2006年12月至2012年12月收治的10例艾滋病合并播散性隱球菌病的臨床特點及預后分析如下：

1 .資料與方法

1.1 一般資料 10例患者均經人免疫缺陷病毒（HIV）抗體確證實驗陽性，其中男性6例，女性4例；20～49歲4例，50歲或以上6例；已婚9例，喪偶1例；經性傳播途徑感染艾滋病8例，經靜脈吸毒感染2例；入院前均未行抗病毒治療。

1.2 臨床表現(xiàn) 發(fā)熱5例，消瘦、納差、乏力9例，咳嗽、咳痰3例，胸悶、氣促2例，腹瀉1例，口腔黏膜白斑6例，肺部啰音1例；嘔吐、頭痛9例，視物不清3例，抽搐、昏迷1例，肢體癱瘓2例，腦膜刺激征4例。血壓正常8例，高血壓2例。

1.3 實驗室檢查 血常規(guī)：白細胞(WBC)＜4× 109/L 5例，＞10×109/L 2例；血紅蛋白(Hb)＜120 g/L 6例。尿常規(guī)：WBC 3例，紅細胞(RBC)6例，尿蛋白9例。肝功能：血清白蛋白(ALB)＜35 g/L 7例，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)＞40 U/L 2例，天門冬酸氨基轉移酶(AST)＞40 U/L 1例。腎功能：尿素氮(BUN)＞8.3 mmol/L 3例；肌酐(Cr)＞106 mmol/L 1例。氧分壓(pO2)＜70 mmHg 2例。10例血液均培養(yǎng)出新型隱球菌，其中9例對氟康唑、兩性霉素B、5氟胞嘧啶敏感，1例對氟康唑耐藥；1例血液培養(yǎng)出銅綠假單胞菌。CD4+T淋巴細胞中位數(shù)19(4～54)cell/μl。

1.4 腦脊液檢查 無色清晰7例，無色微濁3例；腦壓20～50 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)7例，50～ 70 cmH2O 3例，平均(38.650±16.458)cmH2O；WBC 0～8×106/L 2例，10～100×106/L6例，640～1 100×106/L3例，分類以淋巴細胞為主9例；糖平均(1.83±0.95)mmol/L；氯平均(116.39±6.90)mmol/L；蛋白平均(0.61±0.27)g/L；墨汁法找到新型隱球菌10例；腦脊液培養(yǎng)出新型隱球菌10例，其中9例藥敏示對氟康唑、兩性霉素B、5氟胞嘧啶敏感，1例對氟康唑耐藥。

1.5 影像學檢查 頭顱CT檢查4例，1例示片狀低密度病灶，3例未見異常。頭顱MRI檢查2例，均提示腦回狀、斑片狀異常信號(圖1、圖2)；胸部CT示兩肺斑片狀模糊影2例(圖3)、單側肺下肺野片狀高密度影伴空洞形成3例(圖4)、兩肺毛玻璃樣變2例(圖5)、結節(jié)狀影1例(圖6)，未見異常2例。

圖1兩側額頂葉見斑片狀異常信號灶圖2左側額頂葉見腦回狀、斑片狀異常信號灶

圖3 兩肺斑片狀模糊影圖4右下肺野可見片狀高密度影,其內可見空洞形成及支氣管充氣

圖5兩肺見散在毛玻璃樣高密度影圖6兩肺見斑片狀、斑點狀高密度灶

1.6 治療方法 根據藥物敏感結果，采用兩性霉素B(7～1.0 mg·kg-1·d-1，靜脈滴注)聯(lián)合5-氟胞嘧啶(100 mg·kg-1·d-1，分3次口服)或氟康唑(400 mg/d，靜脈滴注)治療。兩性霉素B從5 mg開始逐漸增加，每日增加5 mg，避光緩慢靜脈滴注6 h以上。應用兩性霉素B達治療劑量14 d后予高效抗逆轉錄病毒治療(HAART)。出院后繼續(xù)氟康唑(400 mg/d，口服)鞏固治療12個月。

2 結果

8例死亡，2例好轉且抗病毒治療，現(xiàn)隨訪存活無復發(fā)。病死率為80%(8/10)。

3 討論

新型隱球菌屬于隱球菌屬，酵母型真菌，在自然界分布廣泛，也屬于人體正常菌群，存在人體的體表、口腔和糞便中，由呼吸道吸入而感染。當患有艾滋病、惡性腫瘤等及長期應用皮質類固醇時，對新型隱球菌高度易感[4]。國外報道深部隱球菌感染病例中艾滋病患者占67.4%[5]。在我國隨著HIV感染者的增多，新型隱球菌感染已成為艾滋病患者較常見的機會性感染之一，同時也是常見的死亡原因之一，劉意心等[6]報道艾滋病合并深部病真菌感染中，新生隱球菌占27.59%，僅次于青霉菌，而在張嗣興等[7]報道中，新生隱球菌占34.13%，越居第一位，可見在我國艾滋病中新型隱球菌的感染應值得重視。

患者免疫功能低下時，在原發(fā)部位的隱球菌可經血液播散到全身各器官，除了常見侵犯中樞神經系統(tǒng)外，幾乎可波及全身其他器官如肺、腎、心、肝、骨骼及皮膚[3]。本組患者血液及腦脊液均培養(yǎng)出新型隱球菌，故艾滋病合并播散性隱球菌病診斷是明確的。我們的前期研究表明艾滋病并發(fā)敗血癥時臨床表現(xiàn)復雜多樣，以咳嗽、咳痰、淋巴結腫大、貧血、低蛋白等多臟器損害多見，可出現(xiàn)氣促、休克[8]。本組亦有上述表現(xiàn)，但以神經系統(tǒng)損害為明顯表現(xiàn)，主要是發(fā)熱、嘔吐、頭痛及腦膜刺激征，腦脊液壓力升高、蛋白升高及糖、氯化物降低，腦脊液找到及培養(yǎng)出新型隱球菌，CT及MRI提示腦實質感染灶，與文獻報道一致[9]，符合典型新型隱球菌腦膜炎表現(xiàn)；同時，8例患者肺部斑片狀模糊影或單側肺下肺野片狀高密度影伴空洞形成或兩肺毛玻璃樣變或結節(jié)狀影，抗炎治療無效，與肺部新型隱球菌病表現(xiàn)相似[10]，提示肺部病變可能為新型隱球菌所致[11]。另外3例尚出現(xiàn)血尿及蛋白尿，說明泌尿系統(tǒng)亦受到侵犯?？傊c單純新型隱球菌性腦膜炎有所不同，播散性隱球菌可導致多器官臟器損害，致使臨床表現(xiàn)更加復雜、病情更加嚴重。由于本組患者均屬于艾滋病晚期，CD4+T淋巴細胞計數(shù)很低，免疫力低下，也有可能合并肺部其他機會性感染如細菌性肺炎、肺孢子菌肺炎、肺結核[9]，可惜本組缺乏肺部病原學依據，這有待今后進一步研究。

本病治療采用分期治療，誘導期主要采用兩性霉素B聯(lián)合5-氟胞嘧啶（或氟康唑），療程至少2周，鞏固期采用氟康唑抗真菌治療2～10周后可給予抗病毒治療，連續(xù)3個月HIV-RNA低于檢測下限，直至CD4+T淋巴細胞計數(shù)＞100 cell/μl方可停止抗真菌治療[12]，亦有推薦所有病例需終生維持抗真菌治療以預防復發(fā)[13]。國內一個薈萃分析表明AIDS合并隱球菌病即使經過積極治療，治愈率只有33%[1]，本組治愈率為20%，說明播散性隱球菌病存活率更低，原因可能是本組患者就診晚、CD4+T淋巴細胞計數(shù)極度低下，且合并肺部病變，有的出現(xiàn)氣促、低氧血癥等呼吸衰竭及腎功能損害，1例合并其他細菌性敗血癥，使得積極治療難以湊效，故只有早期發(fā)現(xiàn)HIV感染、及時抗病毒治療才有望提高生存率[14]。

[1]陳裕充,顧菊林,陳江漢,等.中國大陸艾滋病合并隱球菌感染臨床Meta分析[J].中華傳染病學雜志,2011,29(12):740-743.

[2]Suchitha S,Sheeladevi SC,Sunila R,et al.Disseminated cryptococcosis in an immunocompetent patient:a case Report[J].Case Report Pathol,2012,2012:652351.

[3]譚 琦,王 華,羅曉燕,等.以皮膚損害為首發(fā)癥狀的HIV陰性的播散性隱球菌病1例[J].中國皮膚性病學雜志,2011,25(2):126-127.

[4]Lui G,Lee N,Ip M,et al.Cryptococcosis in apparently immunocompetent patients[J].QJM,2006,99(3):143-151.

[5]Debourgogne A,Iriart X,Blanchet D,et al.Characteristics and specificities of Cryptococcus infections in French Guiana,1998-2008 [J].Med Mycol,2011,49(8):864-871.

[6]劉意心,王 敏.艾滋病合并深部真菌感染58例臨床分析[J].中國感染控制雜志,2011,10（6）:429-432.

[7]張嗣興,寇建瓊,李惠琴,等.艾滋病患者深部真菌感染群集分布及其耐藥性[J].中國感染控制雜志,2011,10（5）:351-353,356.

[8]余 豐,梁飛立,鄧梅花,等.艾滋病合并敗血癥44例臨床特點和病原菌分析[J].中國熱帶醫(yī)學,2012,12（8）:967-969.

[9]蘇凌松,蒙志好,盧瑞朝,等.艾滋病合并新型隱球菌性腦膜炎52例臨床分析[J].內科,2011,6（6）:575-577.

[10]Qu Y,Liu G,Ghimire P,et al.Primary pulmonary cryptococcosis: evaluation of CT characteristics in 26 immunocompetent Chinese patients[J].Acta Radiol.2012,53(6):668-674.

[11]Perfect JR,DismukesWE,Dromer F,et al.Clinical practice guidelines for the management of cryptococcal disease:2010 update by the infectious diseasessocietyofAmerica[J].ClinInfectDis,2010,50(3):291-322.

[12]van Elden LJ,WalenkampAM,Lipovsky MM,et al.Declining number of patients with cryptococcosis in the Netherlands in the era of highly active antiretroviral therapy[J].AIDS,2000,14:2787-2788.

[13]《中國真菌學雜志》編輯委員會.隱球菌感染診治專家共識[J].中國真菌學會雜志,2010,5(2):65-68,86.

[14]CLee KH,Chang UI,Kim HW,et al.Acute respiratory failure associated with cryptococcal pneumonia and disseminated cryptococcosis in anAIDS patient[J].Korean J Intern Med,2006,21(1):39-42.

R512.91

B

1003—6350（2014）02—0239—02

2013-05-14)

廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳科研課題"(編號：Z2011057)；廣西壯族自治區(qū)南寧市科學研究及技術開發(fā)項目基金(編號：南科發(fā)：201106039c)

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10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0089