腎臟、腎上腺、腎動脈聯(lián)合CT掃描對繼發(fā)性高血壓病因篩查的應用價值

黃錦釗，袁國奇，劉海明，梁輝清，陳肇平

(廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院CT室，廣東 中山 528415)

腎臟、腎上腺、腎動脈聯(lián)合CT掃描對繼發(fā)性高血壓病因篩查的應用價值

黃錦釗，袁國奇，劉海明，梁輝清，陳肇平

(廣東醫(yī)學院附屬陳星海醫(yī)院CT室，廣東 中山 528415)

目的 探討64排螺旋CT在腎臟、腎上腺、腎動脈聯(lián)合掃描對繼發(fā)性高血壓病因篩查的應有價值。方法 181例懷疑繼發(fā)性高血壓患者行64排螺旋CT腎臟、腎上腺、腎動脈聯(lián)合掃描，腎動脈CTA采用多平面重建、最大密度投影、曲面重建及容積再現(xiàn)等三維后處理技術顯示。所有圖像由兩名有經(jīng)驗的放射科醫(yī)生進行分析評價。結果 181例患者均得到滿意圖像，達到診斷要求。其中腎動脈CTA能清楚顯示腎動脈主干及其2～4級分支。發(fā)現(xiàn)腎臟、腎上腺、腎動脈相關疾病引起的繼發(fā)性高血壓76例，其中腎臟疾病17例，腎上腺疾病28例，腎動脈疾病31例。結論 64排螺旋CT腎臟、腎上腺、腎動脈聯(lián)合掃描，是繼發(fā)性高血壓病因篩查的有效的檢查方法，具有較高的臨床應用價值。

繼發(fā)性高血壓；病因；篩查；X線計算機體層攝影

高血壓是內(nèi)科常見疾病，在病因分類上，分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓，其中繼發(fā)性高血壓約占5%～10%[1-2]，而腎臟、腎上腺、腎動脈疾病是引起繼發(fā)性高血壓的常見病因。以往腎臟、腎上腺、腎動脈疾病檢查常常需要分項進行。在繼發(fā)性高血壓病因的文獻報道中都是以分項報道的居多，很少對腎臟、腎上腺、腎動脈疾病引起的繼發(fā)性高血壓進行系統(tǒng)、全面的分析總結。本文總結我院近年來181例繼發(fā)性高血壓患者在64排MSCT腎臟、腎上腺、腎動脈聯(lián)合掃描的臨床和影像學資料，探討其在繼發(fā)性高血壓病因篩查應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2013年7月我院收治181例懷疑繼發(fā)性高血壓患者，均行64排MSCT腎臟、腎上腺、腎動脈聯(lián)合掃描，其中男性82例，女性99例，年齡15～72歲，平均(42±16)歲。患者大多數(shù)以難治性高血壓入院檢查，無高血壓家族病史，病史6個月～6年，血壓水平較高。整理其臨床表現(xiàn)、影像學資料及實驗室檢查。所有患者均無沒有對比劑注射禁忌證。

1.2 檢查方法

1.2.1 掃描技術及方法 掃描前準備，患者空腹6～8 h，掃描前30 min，口服陰性造影劑(純水)600～800 ml，并訓練呼吸，以避免因為呼吸運動在三維重建圖像中出現(xiàn)波浪狀偽影。采用Philips Brilliance 64排(128層)螺旋CT，掃描范圍從膈肌至腹主動脈分叉水平，先平掃，后行動脈期、實質(zhì)期和延遲期增強掃描。掃描參數(shù)：探測器64×0.625 mm，準直器寬度40 mm，螺距0.6～0.9，管電壓120 kV，管電流350～450 mA，球管轉速0.5 s/r，重建陣距512×512，重建視野350 mm× 350 mm，層厚3 mm，重建層距3 mm。注射器使用高壓雙筒注射器，第一相以5.0 ml/s流率注射對比劑(優(yōu)維顯，370 mgI/ml)80 ml，第二相以3.0 ml/s流率注射生理鹽水30 ml。動脈期觸發(fā)時間應用對比劑智能跟蹤技術啟動掃描，感興趣區(qū)(locator)設在降主動脈上方，觸發(fā)閾值150 Hu。門脈期觸發(fā)時間，為對比劑注射后60 s，延遲掃描觸發(fā)時間，為180 s。

1.2.2 圖像重建及評價 所有圖像傳到Philips工作站EBW(軟件版本V4.5.5)進行后處理，使病變得到最佳的顯示效果。其中腎動脈CTA重建方法：將原始數(shù)據(jù)重建為層厚0.9 mm，層距0.45 mm的數(shù)據(jù)，傳到EBW工作站，利用EBW提供的血管軟件分析，包括多層面重建(MPR)/曲面重建(CPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)(VR)進行處理。腎動脈狹窄的評價[3]：在重建的圖像上測量靶血管狹窄最窄出(d0)和狹窄段兩側寬度(d1、d2)，腎動脈狹窄度(%)= [(d1+d2)-2d0]/(d1+d2)×100%。然后對腎動脈的狹窄程度進行分級，管腔狹窄＜50%，為輕度狹窄；管腔狹窄50%～75%，為中度狹窄；管腔狹窄＞75%，為重度狹窄。所有圖像由兩名經(jīng)驗豐富的醫(yī)生對進行分析評價。

2 結果

181例患者的MSCT圖像質(zhì)量良好，能清晰顯示腎臟、腎上腺、腎動脈病變，能達到診斷要求。其中腎動脈CTA均獲得滿意的效果，通過MPR、MIP、CPR和VR后處理技術，可以清晰顯示腎動脈的數(shù)目、主干及2～4級分支、正常解剖及變異、腎動脈的鈣化斑塊/非鈣化斑塊及狹窄程度(圖1)。

本組181例患者中，結合病理及實驗室檢查，發(fā)現(xiàn)腎臟、腎上腺、腎動脈相關疾病引起的繼發(fā)性高血壓76例。發(fā)現(xiàn)腎臟疾病17例，其中急/慢性腎盂腎炎9例，腎腫瘤3例，多囊腎2例，右腎發(fā)育不良2例，腎結核1例。發(fā)現(xiàn)腎上腺疾病28例，其中腎上腺增生14例(彌漫性增生6例，結節(jié)性增生8例)，腎上腺腺瘤9例(圖2)，腺癌2例，嗜鉻細胞瘤3例。發(fā)現(xiàn)腎動脈狹窄31例，其中輕度狹窄13例，中度狹窄11例，重度狹窄7例(圖3)。

圖1 腎動脈CTA最大密度投影(MIP)，清楚顯示腎動脈主干及2～4級分支走行，箭頭所指為右腎動脈近端小鈣化灶，經(jīng)過測量右腎動脈近段輕度狹窄(狹窄程度為45%)。圖2 腎上腺MPR重建，顯示右側腎上腺小結節(jié)(箭頭)大小約1.0 cm× 0.8 cm，結節(jié)無明顯強化，包膜輕度強化，病理證實為腺瘤。

圖3 同一病例，A:是利用MIP+CPR重建，顯示雙側腎動脈狹窄(箭頭)，以左側狹窄(狹窄程度＞75%)明顯；B:橫斷圖像，可見左腎強化程度明顯低于右腎，CT值相差約50 Hu，提示左腎灌注不良。

3 討論

高血壓是臨床最常見的疾病之一，今年來在我國的發(fā)病率有明顯的升高，其中繼發(fā)性高血壓約占5%～10%，它是一類通過糾正其病因可以控制的高血壓，一旦被確診，部分患者可以通過手術治愈，即使不能手術治愈，也能針對病因進行正確合理治療，從而減少繼發(fā)性高血壓的并發(fā)癥、致殘率及病死率。如果不及時發(fā)現(xiàn)病因，早期治療，會引起其他器官的并發(fā)癥，所以及早發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的病因，對指導治療，提高患者的生活水平有著重要的意義。而腎臟、腎上腺、腎動脈疾病是引起繼發(fā)性高血壓的常見病因。腎臟疾病：急性、慢性腎盂腎炎，腎腫瘤(腎癌，腎素瘤)，多囊腎、腎發(fā)育不良、腎結核晚期等。腎上腺疾病：包括腎上腺增生，腺瘤，腺癌，嗜鉻細胞瘤等。腎動脈疾?。耗I動脈狹窄，主要由動脈粥樣硬化、多發(fā)性大動脈炎及纖維肌性發(fā)育不良所致，前者主要見于老年人，后兩者主要見于青年人。

既往腎臟、腎上腺、腎動脈疾病引起的繼發(fā)性高血壓檢查，常常是分項進行檢查，延誤治療時間。但64排MSCT問世后，因其覆蓋范圍廣(探測器寬度40 mm)，具有較高的空間分辨率和時間分辨率，為腎臟、腎上腺、腎動脈聯(lián)合掃描提供優(yōu)質(zhì)的硬件基礎；64排MSCT的MPR、MIP、CPR及VR等強大后處理技術，能夠很好地顯示實質(zhì)器官的病變及血管形態(tài)，為診斷提供強大軟件基礎。本組181例病例，圖像清晰，能清楚顯示病變，滿足診斷要求。

64排MSCT腎臟、腎上腺、腎動脈聯(lián)合掃描的關鍵技術是動脈期時間的選取。由于本項檢查要兼顧腎動脈對比劑的充盈濃度及腎臟、腎上腺實質(zhì)器官的增強效果；一般情況下，腎上腺及腎實質(zhì)的強化時間較為接近，而腎動脈強化峰值時間與腎皮質(zhì)掃描時間相同。動脈期選擇時間的理想狀態(tài)是在對比劑在腎動脈處于高峰水平，而腎靜脈還沒完全顯影時執(zhí)行掃描，這樣可以兼顧腎動脈顯影及腎臟、腎上腺實質(zhì)強化效果，還可以避免腎靜脈顯影帶來的干擾[4]。Philips 64排螺旋CT提供了一個對比劑智能追蹤技術來觸發(fā)動脈期的掃描，它的原理是動態(tài)監(jiān)測靶血管的對比劑濃度(CT值的升高)，當對比劑濃度達到閾值(本組設定為150 HU)，啟動掃描。這個技術考慮到個體血液循環(huán)時間的差異，避免掃描的盲目性，以獲得最佳腎動脈CTA效果。

腎動脈CTA常用的后處理技術包括MPR、MIP、CPR及VR。MIP及VR可以旋轉不同角度顯示腎動脈及其分支，觀察腎動脈變異、鈣化及嚴重狹窄；CPR是沿著血管中心劃線產(chǎn)生的圖像，從而在一副圖像中可以全面展示某一血管的走行，并且從各個角度旋轉觀察，有利于血管病變區(qū)各個徑直的測量，判斷腎動脈狹窄主要依據(jù)CPR分析。有研究表明[5]，與DSA對比，MSCT診斷腎動脈狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為100%、98.5%、93.1%和100%。腎動脈CTA是一種安全、無創(chuàng)、經(jīng)濟的檢查方法，可以替代DSA，作為腎動脈檢查的常規(guī)方法應用于臨床[6]。本組35例腎動脈狹窄患者中，通過在CPR圖像上測量，發(fā)輕度狹窄13例，中度狹窄11例，重度狹窄7例。

此外，本項檢查對腎臟做了三期增強掃描，可以了解腎臟灌注及排泄情況。正常成人安靜時每分鐘有1 200 ml血液流入雙腎，其中約94%的血液分布于腎皮質(zhì)，6%的血液分布于腎髓質(zhì)，故增強的腎皮質(zhì)強化程度反應腎實質(zhì)的血液灌注[7]。當患側腎臟腎皮質(zhì)強化程度明顯低于健側腎皮質(zhì)時(CT值相差50 HU)，提示患側腎臟腎功能低下。這項評價局限性在于，不能定量評定腎功能(腎小球率過濾)情況，而且雙側腎臟灌注不良時不好對照評估。

綜上所述，64排MSCT腎臟、腎上腺、腎動脈聯(lián)合掃描，是一種無創(chuàng)、快捷、方便、經(jīng)濟的檢查方法，一次檢查可以對腎臟、腎上腺、腎動脈疾病做出診斷，是繼發(fā)性高血壓病因篩查的有效的檢查方法，具有較高的臨床應有價值。

[1]何 樂,賈文霄.腎動脈狹窄的影像學診斷研究進展[J].中國醫(yī)學影像技術,2003,19(4):379-381.

[2]Panour HK,Fishma EK.Multidetector computed tomographic evaluation of the renal artery[J].Abdomen Imaging,2002,30(4): 617-619.

[3]張 文,陳 楠.腎動脈狹窄的治療[J].中華醫(yī)學信息,2005,20 (16):19.

[4]王克禮,李智勇,劉 丹,等.多層螺旋CT三維血管造影在腎動脈相關疾病中的臨床應用[J].大連醫(yī)科大學學報,2006,28(1):58.

[5]歐狹興,張 莉,彭光明,等.螺旋CT血管成像及非增強磁共振血管造影時間飛躍法對腎動脈狹窄的影像診斷價值初探[J].中華高血壓雜志,2011,19(1):38-42.

[6]陳燕浩,金朝林,張樹桐,等.64層螺旋CT的CTA和DSA在腎動脈狹窄研究中的應用[J].放射學實踐,2008,23(4):414-416.

[7]胡 娟,唐光健.腎臟常規(guī)皮質(zhì)髓質(zhì)CT平掃及增強掃描與腎功能的相關性研究[J].中華放射學雜志,2010,44(9):958-962.

Application of kidney,adrenal gland,renal artery combined with multi-slice CT scan in the screening of secondary hypertension.

HUANG Jin-zhao,YUAN Guo-qi,LIU Hai-ming,LIANG Hui-qing,CHEN Zhao-ping.CT Room,Chenxinghai Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Zhongshan 528415,Guangdong,CHINA

Objective To explore the application value of one-time unified examination of kidney,adrenal gland,renal artery with 64 multi-slice CT(MSCT)in the screening of secondary hypertension.MethodsOne hundred and eighty-one patients who were suspected of suffering from secondary hypertension were performed a one-time unified examination of kidney,adrenal gland,renal artery with 64-slice CT.Renal artery CTA were displayed by three-dimensional postprocesses(including MPR,MIP,CPR and VR).All the images were evaluated by 2 experienced radiologists.ResultsSatisfactory images were obtained in all cases,which could meet the need of the clinical diagnosis.The trunk and 2～4 graded branches of renal artery were clearly displayed.Seventy-six patients were diagnosed as secondary hypertension caused by diseases related to kidney,adrenal gland,and renal artery,including renal disease in 17 cases,adrenal disease in 28 cases,and renal artery stenosis in 31 cases.ConclusionThe one-time unified examination of kidney,adrenal gland,renal artery is an effective method for the screening of secondary hypertension, which is of great clinical practice value.

Secondary hypertension;Pathogeny;Screening;X-ray computed tomography

R544.1

A

1003—6350（2014）02—0191—03

2013-08-09)

廣東省中山市衛(wèi)生局醫(yī)學科研立項(編號：J2012273)

黃錦釗。E-mail：651771668@qq.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0072