食管黏膜環(huán)氧化酶-2和同源型盒轉(zhuǎn)錄因子2與食管癌賁門癌術(shù)后胃食管返流變化的關(guān)系

黎仕興

(瓊海市人民醫(yī)院普通外科，海南 瓊海 571400)

食管黏膜環(huán)氧化酶-2和同源型盒轉(zhuǎn)錄因子2與食管癌賁門癌術(shù)后胃食管返流變化的關(guān)系

黎仕興

(瓊海市人民醫(yī)院普通外科，海南 瓊海 571400)

目的 探討食管癌賁門癌術(shù)后胃管或食管返流與食管黏膜換氧化酶-2(COX-2)和同源型盒轉(zhuǎn)錄因子2(CDX2)表達(dá)的相關(guān)性。方法 術(shù)后分別于不同時間段對35例食管癌和賁門癌患者進(jìn)行全天氫離子濃度指數(shù)(pH)和膽紅素監(jiān)測，另外進(jìn)行電子胃鏡，免疫組織學(xué)檢查，分析COX-2和CDX2的檢測結(jié)果，針對胃食管返流患者，采用儀器測量的方式，通過計算得出分?jǐn)?shù)(DeMeester評分)。結(jié)果 術(shù)后返流性食管炎發(fā)生率及DeMeester評分隨時間延長逐漸升高(P＜0.05)。COX-2、CDX2在正常食管黏膜基底細(xì)胞內(nèi)不表達(dá)或呈弱陽性表達(dá)；術(shù)后參與食管黏膜呈陽性表達(dá)。Barrett食管化生上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)的COX-2、CDX2表達(dá)水平呈強(qiáng)陽性。殘余食管黏膜發(fā)生返流性食管炎的患者CDX2水平顯著高于未發(fā)生食管炎者，有無發(fā)生返流性食管炎的患者COX-2的表達(dá)水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論 食管癌賁門癌術(shù)后酸返流同返流性食管炎的發(fā)生率隨著時間的延長而增加；食管黏膜上的COX-2、CDX2表達(dá)是胃食管返流發(fā)生的早期變化，同時二者持續(xù)呈陽性表達(dá)可以作為胃食管返流發(fā)生的分子標(biāo)記，為臨床治療提供參考。

食管癌；賁門癌；食管黏膜;環(huán)氧化酶-2(COX-2)；同源型盒轉(zhuǎn)錄因子2(CDX2)

食管癌與賁門癌的患者因為手術(shù)實行胃全切術(shù)對其生理造成較大影響，目前主張采用食管近胃端切除手術(shù)聯(lián)合胃食管吻合術(shù)，但該手術(shù)破壞了胃食管間正常的解剖生理結(jié)構(gòu)，術(shù)后常常發(fā)生不同程度的胃食管返流，在不同研究中的發(fā)生率并不一致，但總體高于30%[1-2]。術(shù)后的返流表現(xiàn)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時還有可能發(fā)生返流物誤吸的危險。研究表明術(shù)后患者Barrett食管的檢出率高于一般人群，提示殘端食管發(fā)生腺癌的風(fēng)險增加[3]。連續(xù)觀察胃食管返流對食管黏膜損傷出現(xiàn)的連續(xù)變化可從分子水平明確返流性食管炎、Barrett食管發(fā)生的機(jī)制。本研究通過對食管癌、賁門癌術(shù)后返流患者食管黏膜表面CDX-2、COX-2表達(dá)的檢測，探討二者在術(shù)后返流發(fā)生的臨床意義，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2000年5月至2010年5月連續(xù)隨訪的食管癌和賁門癌術(shù)后患者35例作為研究對象，其中男性24例，女性11例，年齡50～72歲，平均(61.4±10.5)歲。按照手術(shù)時間分為術(shù)后1年組11例，術(shù)后2年組12例，術(shù)后3年組12例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)我國返流性食管病研討會中關(guān)于返流性食管炎內(nèi)鏡診斷及分級對患者進(jìn)行返流性食管炎的診斷分級。

1.2 方法 使用電子胃鏡[1](日本歐林巴斯GIF-X0240)觀察殘余食管和吻合口的形態(tài)、色澤、黏膜周圍整齊度。此外使用膽紅素檢測儀(Medtronic)[4]，24 h食管pH記錄儀(DigitrapperMK)同步監(jiān)測。24 h食管pH檢測儀玻璃電極食用1.07，7.01標(biāo)準(zhǔn)緩沖液標(biāo)定后待測；膽紅素檢測儀光纖電極食用蒸餾水進(jìn)行標(biāo)定。食用pH玻璃電極導(dǎo)管和光纖電極(Bilitec2000)由鼻入，將玻璃電極和光纜電極均置于食管胃吻合口上方3 cm處，pH參考電極于胸骨角下方1 cm，處固定后監(jiān)測患者24 h普通飲食和一般活動。禁止食用帶有色素、酸性的飲料食物，并對患者的進(jìn)食、睡眠、燒心反酸時間進(jìn)行記錄。檢測結(jié)束將數(shù)據(jù)錄入電腦分析監(jiān)測結(jié)果。當(dāng)DeMeester評分＞14.74分時則為酸返流，膽紅素＞0.14的時間百分比超過1.8%，則為存在異常十二指腸內(nèi)容物返流(DGER)[5-7]。

1.3 COX-2、CDX2的表達(dá)檢測方法 采用免疫組織化學(xué)分析法觀測食道癌、賁門癌術(shù)后殘余食管黏膜COX-2、CDX2的表達(dá)水平。經(jīng)4%甲醛固定，石蠟包埋后切片待測，HE和免疫組織化學(xué)法染色。羊抗人CDX2單克隆抗體購自R&D公司，一抗COX-2兔抗人IgG多克隆抗體購自北京中衫生物科技有限公司。SP9001及DAB顯色試劑盒均購自武漢BOSHI生物科技有限公司。一抗稀釋至1：100，磷酸鹽緩沖液(PBS)代替一抗作陰性對照。檢測采用二氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色法。細(xì)胞染色判定條件為組織輪廓清洗完整，結(jié)構(gòu)定位良好，著色明顯，著色為棕黃色則為陽性。所有標(biāo)本均是用Motic Med6.0專業(yè)數(shù)碼醫(yī)學(xué)圖像分析系統(tǒng)在相同放大倍數(shù)下進(jìn)行觀察，每個切片均選擇10個視野進(jìn)行觀察，COX-2、CDX2食用陽性細(xì)胞染色的平均光密度值表達(dá)抗原表達(dá)量。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 將所有資料錄入計算機(jī)，使用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用百分比(%)表示，比較應(yīng)用χ2檢驗。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較使用t檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后返流性食管炎發(fā)生率與時間的關(guān)系 術(shù)后返流性食管炎發(fā)生患者為25例，發(fā)生率為71.4%，其中1年組的發(fā)生率為45.5%(5例)，2年組的發(fā)生率為75%(9例)，3年組的發(fā)生率為91.6(11例)；另外病例組中有3例患者在術(shù)后1年、2年和3年后分別出現(xiàn)Barrett食管，據(jù)統(tǒng)計學(xué)分析，術(shù)后返流性食管炎發(fā)生率隨時間延長逐漸升高(χ2=6.554，P＜0.05)。

2.2 術(shù)后酸返流評分DeMeester與術(shù)后時間的關(guān)系 術(shù)后酸返流評分DeMeester隨手術(shù)后時間的延長逐漸增高(P＜0.005)，見圖1，而膽紅素＞0.14的時間百分比在術(shù)后不同時期差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見圖2。

2.3 COX-2、CDX2在食管黏膜上的表達(dá)對比 COX-2、CDX2在正常的食管黏膜組織不表達(dá)或呈弱陽性，術(shù)后殘余食管黏膜呈強(qiáng)陽性表達(dá)，食管黏膜上皮基底細(xì)胞胞漿出現(xiàn)明顯棕黃色顆粒(圖3～6)。Barrett黏膜花生上皮胞漿內(nèi)COX-2、CDX2表達(dá)呈強(qiáng)陽性。殘余食管黏膜COX-2、CDX2的OD水平明顯高于正常組織，隨術(shù)后時間延長，COX-2、CDX2表達(dá)水平無顯著性變化，而殘余食管黏膜發(fā)生返流性食管炎的CDX2水平顯著高于未發(fā)生者，而COX-2表達(dá)水平在殘余食管黏膜有或無發(fā)生返流性食管炎患者之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具體見表1。

圖1 DeMeester評分在不同時間段酸返流比較

圖2 腸胃食管返流患者膽紅素＞0.14時間百分比的比較

圖3 正常食管黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)COX-2不表達(dá)或呈弱陽性圖4 術(shù)后3年殘余食管黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)COX-2呈強(qiáng)陽性表達(dá)

圖5 正常食管黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)CDX2不表達(dá)或呈弱陽性圖6 術(shù)后2年殘余食管黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)CDX2呈強(qiáng)陽性表達(dá)

表1 食管癌、賁門癌手術(shù)后殘余食管返流性食管炎與殘余正常食管黏膜COX-2、CDX2水平比較(±s，mmol/L)

表1 食管癌、賁門癌手術(shù)后殘余食管返流性食管炎與殘余正常食管黏膜COX-2、CDX2水平比較(±s，mmol/L)

指標(biāo)COX-2 CDX2返流性食管炎0.125±0.045 0.147±0.021食管黏膜正常0.120±0.056 0.101±0.038 t值0.3381 2.335 P值＞0.05＜0.05

3 討論

我們在術(shù)后不同時間內(nèi)觀察食管癌、賁門癌術(shù)后患者胃食管返流情況，返流性食管炎發(fā)生率及殘余食管黏膜COX-2、CDX2表達(dá)水平的變化，以期從分子水平入手分析返流性食管炎的發(fā)生機(jī)制。胃鏡下食管炎發(fā)生率為71.4%[8-9]，且隨著術(shù)后時間的延長逐漸升高。食管pH值和膽紅素監(jiān)測顯示酸返流程度隨術(shù)后時間延長而嚴(yán)重，但DGER未出現(xiàn)明顯變化。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示，食管癌術(shù)后胃酸分泌會較之前下降，術(shù)后隨時間的延長胃酸的分泌會逐漸增多，術(shù)后3年基本恢復(fù)至術(shù)前水平，由于殘余食管同胸腔胃間形成共同腔，吻合口無法進(jìn)行抗返流的作用，故殘留胃內(nèi)的pH變化同殘余食管內(nèi)呈正相關(guān)。這也說明為什么術(shù)后酸返流程度加重和返流性食管炎發(fā)生率增加均同胃酸的恢復(fù)有關(guān)系。本研究結(jié)果顯示雖然DGER程度隨著術(shù)后時間的延長有加重的趨勢但其差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。目前還沒有術(shù)后膽汁、十二指腸分泌同手術(shù)時間關(guān)系的變化研究，還需要進(jìn)一步觀察討論。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，COX-2、CDX2水平在正常食管黏膜組織中不表達(dá)或呈弱陽性表達(dá)，在食管癌和賁門癌術(shù)后殘余食管上皮細(xì)胞胞漿中出現(xiàn)COX-2、CDX2表達(dá)。本研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后COX-2、CDX2表達(dá)水平隨時間推移無顯著變化，說明其二者表達(dá)水平并不受酸返流程度的影響。而術(shù)后早期殘余食管黏膜未改變時，黏膜上皮細(xì)胞內(nèi)均出現(xiàn)明顯COX-2、CDX2的表達(dá)。說明了食管黏膜COX-2、CDX2基因表達(dá)是食管返流發(fā)生后食管黏膜的早期變化。返流的發(fā)生可能上調(diào)COX-2的表達(dá)水平，但返流性食管炎對COX-2的表達(dá)水平并無明顯影響，所以COX-2在觀察食管黏膜返流時可以作為分子標(biāo)記物[10]。CDX2在殘余食管黏膜發(fā)生返流性食管炎時，其表達(dá)水平明顯高于食管黏膜正常者，可能CDX2的持續(xù)高表達(dá)參與返流性食管炎的發(fā)病機(jī)制，它的異位表達(dá)是食管黏膜上皮化生的始動因素，本文顯示CDX2在殘余食管黏膜發(fā)生返流性食管炎時表達(dá)水平明顯高于食管黏膜正常者，鏡下觀察呈強(qiáng)陽性。說明CDX2也可以作為觀察食管黏膜返流的分子標(biāo)志。二者均可以作為標(biāo)志物作為食管黏膜返流的診斷。雖然細(xì)胞因子在返流性食管炎的發(fā)病過程中的作用機(jī)制還不清楚，但長期的返流刺激和固有層浸潤的白細(xì)胞可能誘發(fā)了食管上皮細(xì)胞的內(nèi)持續(xù)的表達(dá)，相對應(yīng)的COX-2、CDX2可以誘導(dǎo)ICMA-1及其他細(xì)胞因子的表達(dá)，并引起細(xì)胞因子之問的級聯(lián)反應(yīng)，維持了術(shù)后殘余食管黏膜慢性炎癥的發(fā)展。

綜上所述，食管癌、賁門癌術(shù)后胃酸返流及返流性食管炎的發(fā)生率同時間具有相關(guān)性，術(shù)后時間越久的發(fā)病率越高。食管黏膜上的COX-2、CDX2表達(dá)是胃食管返流發(fā)生的早期變化，同時二者持續(xù)呈陽性表達(dá)可以作為胃食管返流發(fā)生的分子標(biāo)記，并參與了返流性食管炎的發(fā)生發(fā)展。

[1]劉 君.色素內(nèi)鏡及其在食管疾病診斷中應(yīng)用價值[J].中國實用內(nèi)科雜志,2012,32(02):124-126.

[2]陳志峰.食管胃結(jié)合部腺癌流行趨勢、病因及防治[J].中國實用外科雜志,2012,32(04):34-36

[3]魏靜義.殘胃食管、賁門癌的外科治療進(jìn)展[J].山東醫(yī)藥,2008,48 (43):115-116.

[4]張 濤,蘇立偉,朱以芳,等.選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑用于食管腺癌化學(xué)預(yù)防的實驗研究[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(5):91-94.

[5]彭 彥,陳兆平,俞荷芳,等.改良食管胃分層吻合術(shù)預(yù)防食管癌、賁門癌術(shù)后并發(fā)癥效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2006,46(6):68-69.

[6]陳文樹.管狀胃在減輕食管癌術(shù)后胃食管返流病中的臨床研究[D].武漢:華中科技大學(xué),2011:44-46.

[7]王會志,于翠娟.食管癌和賁門癌術(shù)后24 h食管pH監(jiān)測分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2012,15(21):151-153.

[8]葉 仙,周蔭北.96例高齡食管癌、賁門癌外科治療及預(yù)后分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(1):132-135.

[9]溫海華.老年晚期食管下段癌、賁門癌治療方法探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2012,50(7):12-15.

[10]張廣森,劉定勝.選擇性COX-2抑制劑celecoxib對K562細(xì)胞的增殖抑制、凋亡誘導(dǎo)作用和分子機(jī)制[J].生物化學(xué)與生物物理進(jìn)展,2009,31(12):1058-1066.

Correlation of cyclooxygenase-2 in the esophageal mucosa and caudal type homeobox transcription factor 2 with changes of gastroesophageal reflux after resection of esophageal and cardiac carcinoma.

LI Shi-xing.
Department of General Surgery,Qionghai People's Hospital,Qionghai 571400,Hainan,CHINA

Objective To explore the correlation of cyclooxygenase-2(COX-2)in the esophageal mucosa and caudal type homeobox transcription factor 2(CDX2)with changes of gastroesophageal reflux after resection of esophageal and cardiac carcinoma.MethodsHydrogen ion concentration(pH)and bilirubin were monitored in 35 patients with esophageal and cardia carcinoma in different time periods after surgery.In addition,electronic gastroscopy and immune histological examination were conducted to analyze COX-2 and CDX-2 test results.With the method of instrument measurement,DeMeester score was calculated for patients with gastroesophageal reflux.ResultsThe incidence of postoperative reflux esophagitis and DeMeester score were increased with the extension of time(P＜0.05).COX-2 and CDX2 were not expressed or showed weakly positive expression in normal esophageal mucosa basal cells,with positive expression in esophageal mucosa postoperatively.In Barrett's esophagus,the cytoplasm of epithelial cells showed strong positive expression of COX-2,CDX2.CDX2 levels in patients with reflux esophagitis in residual esophageal mucosa were significantly higher than those without reflux esophagitis,with no statistically significant difference in COX-2 expression level between the patients with or without reflux esophagitis(P＞0.05). Conclusion The incidence of gastroesophageal reflux and reflux esophagitis after resection of esophageal and cardiac carcinoma increases with the extension of time.The expression of COX-2 and CDX2 in esophageal mucosa indicates the early changes of gastroesophageal reflux,and the continuous positive expression of the two indicators can be used as molecular marker to provide reference for clinical treatment.

Esophageal carcinoma;Cardia carcinoma;Esophageal mucosa;Cyclooxygenase-2(COX-2); Caudal type homeobox transcription factor 2(CDX2)

R735.1

A

1003—6350（2014）02—0183—03

2013-06-25)

黎仕興。E-mail：460023lsx@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0069