老年高血壓病的臨床特點及治療

張曉敏

摘要： 目的：了解老年高血壓病的臨床特點，探討降壓治療的臨床價值。方法：老年高血壓病危險評估。結論：老年高血壓病具有更高的心血管總體風險，應采取更為積極的血壓管理策略。

關鍵詞：老年高血壓??；臨床特點；治療

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0200-02 高血壓病的發(fā)病率隨著年齡的增長而增高，據(jù)估計，全球人口高血壓病發(fā)病率約為26%，但年齡為60-69歲的人群的發(fā)病率則翻了一番，高達約50%，而70歲以上的發(fā)病率更是高達75%。我國是高血壓的疾病的高發(fā)國家，其中老年人占60%-70%，可見高血壓主要集中于老年人。本文將分析老年人高血壓的臨床特點及探討降壓治療的臨床價值。

1 老年高血壓診斷及危險評估

1.1 老年高血壓的診斷。老年高血壓診斷的注意事項老年人的高血壓標準老年高血壓是指在年齡60歲的老年人群中，血壓持續(xù)或3次非同日坐位血壓測量收縮壓（SBP）≥140mm Hg和（或）舒張壓（DBP）≥90mm Hg。若血壓收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg，則診斷為老年單純收縮期高血壓（ISH）。注意事項：在詳細詢問病史的同時，對假性高血壓、清晨高血壓以及血壓波動性等老年高血壓的特征應加以注意，還要注意與腎實質性高血壓及內分泌性高血壓進行鑒別。

1.2 老年高血壓患者的危險評估。老年高血壓患者危險評估首先除外繼發(fā)性高血壓，根據(jù)老年患者血壓水平、其他危險因素狀況、靶器官損害（OD）、合并慢性腎臟?。–KD）、糖尿病或心血管疾?。–VD）將患者總體心血管風險進行界定分層。

2 老年高血壓臨床特點

2.1 血壓波動大，極易發(fā)生體位性低血壓。由于老年人心臟和血管系統(tǒng)漸趨硬化，交感神經(jīng)增強，血壓長期偏高，壓力感受器敏感性減退，反應變遲鈍，使心率的變異性降低，血壓的變異性增大，而動脈壁僵硬度增加，順應性降低，隨情緒季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較為明顯的波動，如體位突然發(fā)生改變或服用抗高血壓藥，極易引起體位性低血壓。表現(xiàn)為頭昏甚至跌倒，通常此時收縮壓降低>20mm Hg，平均動脈壓降低10%以上，據(jù)統(tǒng)計，老年人體位性低血壓發(fā)生率為33%，其中65歲以上老年人體位性低血壓者約占15%，75歲以上的老年人高達30%～50%。由于老年高血壓患者的血壓24h中常不穩(wěn)定，血壓的波動性大常會影響對患者血壓的診斷和治療，故對老年人的血壓要做到多次測量，如患者有不適感覺應隨時監(jiān)測血壓，以提高判定血壓正常與否的正確性。

2.2 單純收縮期高血壓患病率高和脈壓大。1993年WHO國際高血壓協(xié)會的診斷標準：單純收縮期高血壓（ISH），是指SBP≥140mmHg和DBP<90mmHg而其中90%的ISH為60歲以上的老年人，故又稱老年收縮期高血壓。我國60歲以上老年人高血壓53.21%以上是老年單純收縮期高血壓。動脈粥樣硬化是老年人收縮期高血壓的主要原因。隨著年齡的增長，大動脈中層彈力纖維減少，膠原纖維含量增加，中層鈣化沉著及內膜粥樣硬化等改變，使大動脈彈性減低，收縮壓升高。舒張期時大動脈又無足夠的彈性回縮，使脈壓增寬。這種隨著增齢舒張壓的降低和收縮壓的增加，導致脈壓增寬是造成老年ISH的主要原因。流行病學研究顯示，老年患者收縮壓隨年齡增長逐漸升高，舒張壓多于50～60歲之后開始下降，脈壓逐漸增大，脈壓差越大，可能動脈硬化程度越重。

2.3 晨峰高血壓現(xiàn)象顯著。近來，許多研究更加關注血壓變異增大所帶來的心血管風險，較典型的是晨起血壓升高，即晨峰高血壓。老年高血壓患者，晨峰高血壓現(xiàn)象比較常見。晨峰高血壓幅度計算方法各異，常用的方法為早晨06：00～10：00血壓最高值和夜間血壓均值之差，若收縮壓晨峰值≥55mmHg，即為異常升高，有些患者可達70～80mmHg。晨峰血壓升高幅度過大，心血管風險也會升高。

3 老年高血壓病的治療

3.1 非藥物治療。非藥物治療是高血壓治療的重要部分，當血壓不能控制時給予藥物治療，在藥物治療期間仍需進行非藥物治療：一是合理膳食：（1）限制鈉鹽攝入，每人每天食鹽以不超過6g為宜；（2）減少膳食脂肪，脂肪攝人量應控制在總熱量的25%以下，飽和脂肪酸的攝入應<7%，補充適量蛋白質，多吃素菜和水果，攝入足量的鉀、鎂、鈣；（3）戒煙、限酒（酒精<20-30g/d），每日酒精攝入>30g者，隨飲酒量的增加血壓顯著升高。飲酒還將會降低降壓藥物的療效，高血壓患者應嚴格限制飲酒量。二是減輕體重：體重增加與高血壓密切相關，肥胖者應適當減輕體重，建議體重指數(shù)控制在24以下，高血壓患者體重降低對改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚均有益。三是適量運動：運動不僅可使收縮壓和舒張壓下降（約6-7mmHg），且對減輕體重、增強體力、降低胰島素抵抗有利，老年人不能做較激烈的運動，可適量進行有規(guī)律的有氧體力活動（如快步行走、慢跑），每周3～5次，每次30～50min為宜。

3.2 降壓治療。老年人降壓治療應當遵循個體化原則，平穩(wěn)、緩慢，藥物治療的起始劑量要小，逐漸加大劑量。由于老年高血壓患者多伴有其他危險因素、靶器官損害和心血管疾病，常同時患有多種疾病，應慎重選擇降壓藥物并注意藥物間相互作用對血壓的影響，密切觀察療效及不良反應。中國高血壓防治指南（2005）指出，中老年人高血壓治療目標為收縮壓<150mmHg，如能耐受還可以進一步降低。對于急癥高血壓的治療，要求非老年人平均血壓在24hp～降低20%，而老年人只需降低10%～20%，然后采取緩慢降壓。

3.3 降壓藥物治療。老年高血壓的治療原則應遵循高血壓防治指南，對降壓藥物的選擇同時應該考慮到老年患者的特點、高血壓分級和有無并發(fā)癥，及可能出現(xiàn)的不良反應，并需了解既往治療史及其他疾病對降壓藥物療效和耐受性的影響。

為使血壓達標，尤其控制老年收縮期高血壓，單藥治療的效果有限，常需≥2種藥物聯(lián)合應用。據(jù)有關文獻報道，70%的高血壓病人需要聯(lián)合用藥。聯(lián)合治療可以從不同的機制來進行藥物干預，降低每種藥物的劑量，減少副作用，增加療效，改善依從性。對2、3級高血壓或高危/極高危的患者，應選擇聯(lián)合治療。目前推薦的藥物聯(lián)合治療是利尿劑與CCB、ACEI、ARB的聯(lián)合；CCB與ACEI、ARB及β受體阻滯劑的聯(lián)合。也可以選擇含有利尿劑的固定復方制劑，但需監(jiān)測血鉀和腎功能。

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