抗菌藥物在基層醫(yī)院的應用現(xiàn)狀探討

王霞

摘要： 目前，在臨床工作中，特別是基層醫(yī)療機構，私人診所，藥物濫用現(xiàn)象依然存在。盡管醫(yī)學專家一再警告不要濫用抗生素，但基層醫(yī)院濫用抗生素越來越多。應用不合理，導致細菌產(chǎn)生耐藥性或治療失敗，不良反應增加，甚至引起藥源性疾病。特別是細菌耐藥性和耐藥細菌的感染，傳播和擴散對醫(yī)院和社會造成嚴重損害。

關鍵詞：抗菌藥；基層醫(yī)院

【中圖分類號】R453【文獻標識碼】 A【文章編號】1002-3763（2014）09-0091-02在上世紀40年代，青霉素作為最早使用的抗生素藥物成功地解決了臨床上金光色葡萄球菌感染的難題，隨后又問世的大環(huán)內(nèi)酯類、氨基糖苷類抗生素又使肺炎、肺結核的死亡率降低[1]。老一代的抗生素藥物失去了原有的作用，新一代的抗菌藥物的臨床壽命越來越短，院內(nèi)交叉感染增加。因此，世界衛(wèi)生組織曾發(fā)出警告“濫用抗生素將使人類回到無抗生素的時代”。

1 抗菌藥的應用

抗菌藥物一般是指對細菌具有抑制或殺滅作用，包括抗生素和合成抗菌藥。它是通過影響細菌細胞壁的形成、原生質膜的功能、蛋白質的合成和核酸代謝四個環(huán)節(jié)來起到抑菌和殺菌作用。因此它只適用于細菌引起的感染，對各種病毒性感染并無療效。感冒，咽喉炎，上呼吸道感染主要是由病毒引起的，只有少數(shù)人在感冒后期可能激發(fā)細菌感染，在沒有合并細菌感染的前提下根本不需要治療。

因此，除了確定細菌感染或繼發(fā)性細菌感染外，應少采用抗生素的指證。在臨床應用中有些醫(yī)生特別是基層醫(yī)療人員、個體行醫(yī)者，往往缺乏藥理知識，又沒有條件做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，對一些感冒病人、呼吸道感染病人，統(tǒng)統(tǒng)使用抗菌素，對發(fā)熱病人，不查發(fā)熱原因，一律使用抗生素和退熱藥，而感冒主要是由病毒、冠狀病毒、流感病毒等引起，及少見由細菌引起，上呼吸道感染也是很少由細菌引起，對感冒使用抗生素，不但會使病毒感染加劇而且會因大劑量長時間使用誘發(fā)二重感染。目前，治療感冒用抗生素幾乎成了通則。如此不合理地應用抗生素不但造成醫(yī)療資源的巨大浪費，還可能使敏感菌群受到抑制，耐藥菌群過度生長成為優(yōu)勢菌，會導致人體固有的細菌菌群的失調(diào)，增加了細菌的耐藥性，給今后抗生素的治療帶來難以克服的后果。

2 抗生素的適應癥

合理使用抗菌藥物最重要的原則就是嚴格掌握適應癥，抗菌藥物治療的適應癥主要為細菌性感染，其次為支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、真菌等病原微生物感染。基層醫(yī)院醫(yī)師往往不考慮發(fā)病原因就廣泛給予抗生素，對于一些純粹由病毒感染引起的傷風感冒或者是發(fā)熱原因不明者，一般不宜馬上應用抗菌藥物治療。應通過檢驗盡早查明感染病原，有針對性的用藥，這樣不僅療效較高，不良反應也少，而且比較有利于防止“矯枉過正”，防止發(fā)生體內(nèi)微生態(tài)平衡失調(diào)及二重感染。

3 抗生素的應用原則

抗生素的選用應參考藥物的抗菌譜和抗菌作用，藥物動力學特性，臨床療效、細菌產(chǎn)生耐藥可能性、毒副作用和價格因素。

3.1 合理利用，規(guī)避風險： 肝腎功能減退患者，應綜合考慮感染的嚴重程度、病菌的種類、藥物的毒副作用而選用抗生素，應盡量減少藥物劑量?？蛇x擇肝臟代謝率低的藥物；如果患者本來有癲癇，在使用沙星類藥物無異于雪上加霜。

3.2 巧妙利用兩種抗菌藥物的協(xié)同作用： 臨床上有些病確實需要聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的目的是增加療效，延緩耐藥性的出現(xiàn)，但必須嚴格掌握聯(lián)合用藥指證，因為多種化療藥物的總作用并不是簡單的相加，甚至會產(chǎn)生拮抗作用。但如應用不當會適得其反，如有的患者腎功能本來不太好，聯(lián)合用有腎毒性的兩種藥物，就可能造成更嚴重的腎損害；有些抗菌藥物之間存在不良相互作用，如氟喹諾酮和茶堿一起使用，可使茶堿濃度過高，有些抗菌藥物對肝臟有影響，如利福平、紅霉素和酮康挫等，對同時使用的其他藥物埋下隱患。

3.3 嚴格掌握抗生素在老年人、新生兒、孕婦、乳婦中的應用： 老年人肝腎代謝功能下降，解毒能力低下，清除率下降，治療中應盡量避免使用肝腎毒性大的藥物[2]。新生兒肝腎功能發(fā)育不全，體內(nèi)的酶系統(tǒng)不成熟，避免使用毒性明顯的藥物，如氨基糖苷類。某些藥物易透過胎盤對胎兒產(chǎn)生不良影響，如四環(huán)素、磺胺類等，故孕婦及哺乳期婦女應慎用。

3.4 應熟悉抗菌藥物的藥動學性質： 根據(jù)患者所感染的病原菌、部位、嚴重程度和生理病理情況，選用抗菌藥物品種及適宜劑量、給藥途徑、給藥次數(shù)、療程并決定是否聯(lián)合用藥，特別應注意避免劑量過大或過小，療程過長或過短，更不要隨意使用靜脈輸液。一般能用窄譜抗生素而盡量避免光譜抗生素，以防止菌群失調(diào)而造成外來細菌定植及耐藥株的生長[3]。

4 應用抗菌素的注意事項

4.1 應嚴格控制抗生素的配伍禁忌： 一般抗生素與血管活性物質、葡萄糖、激素、肝素、V2TB、V2TC等之間均發(fā)生配伍禁忌，而使抗生素活力受影響，如葡萄糖與青霉素合用，2h后，5%葡萄糖能使青霉素效價降低1/2，10%的使青霉素效價降低2/3，故一般用抗生素藥靜滴時，用生理鹽水為佳。

4.2 根據(jù)抗生素的半衰期及維持時間來選擇給藥時間： G+菌的抗生素一般T1/2短（0.5-3h）維持時間在4-6h，光譜抗生素的T1/2較長（6-12h），血濃度2-4h可達高峰，G-菌抗生素T1/2較長（2-3h）、血濃度30-60min可達高峰。為了維持比較恒定的有效血漿濃度，給藥間隔時間不宜超過藥物的T1/2，但要避免藥物的蓄積中毒，則給藥間隔又不宜短語藥物的T1/2。

4.3 合理選擇抗生素： 根據(jù)藥物的適應癥來合理選擇抗菌素，為了防止嚴重耐藥性，一般能單一而不聯(lián)合，短程而不長期使用。盡量避免毒副作用大的抗生素選擇對病原體有高度敏感的抗菌藥物，一般情況下，使用抗菌藥，首次加倍，可使血藥濃度較快達到有效的穩(wěn)態(tài)濃度，以使及時抑制細菌的繁殖，以后只需每次給予維持量即可對以前極少用抗生素者應首選青霉素。

4.4 選用抗生素品種應該嚴格按照適應癥選用時應全面考慮，根據(jù)病人全身情況，臨床診斷、致病菌和其對藥物的敏感性、藥物的抗菌作用以及不良反應等作出決定，在臨床應用證有些醫(yī)生卻沒有完全按照以上原則選用抗生素，他們沒有嚴格掌握用藥指證首選敏感窄譜價廉的抗生素而是將廣譜、高效價格昂貴的進口藥作為首選，結果導致病人自身正常菌群失調(diào)而造成外來細菌定植及耐藥菌株生長，使這些高效強效抗生素在短期內(nèi)就會完成使命，造成抗生素的耐藥而失效，需研制更強效的新品。

參考文獻

[1] 張致平，蔡年生.大環(huán)內(nèi)酯類抗生素研究的新進展[J]. 中國新藥雜志，1993， 2（4）：8-10.

[2] 丁飚.老人的合理用藥[J]. 中華現(xiàn)代護理雜志，2005，2 （19）：1739-1740.

[3] 丁玉蓮，杜文革.從藥物代謝動力學的特點談老年人用藥安全[J]. World Healh Digest，2007，74（7）：163-164.