ω—3魚油脂肪乳劑對(duì)腸梗阻患者腸粘膜通透性及細(xì)菌移位的影響

姜修敏 盧新奇 崔夕軍

摘要： 目的：為研究應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑對(duì)其腸粘膜通透性及細(xì)菌移位的影響。方法：將各種類型的腸梗阻患者 90 例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。對(duì)照組按照常規(guī)治療方法，如禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)、應(yīng)用抗生素以及糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用ω-3魚油脂肪乳劑。檢測(cè)比較兩組病例入院時(shí)、治療后第3日、第7日的常規(guī)指標(biāo)、免疫學(xué)指標(biāo)，采集兩組患者外周血進(jìn)行血漿谷氨酞胺（Gln）濃度和全血細(xì)菌DNA檢測(cè)，同時(shí)進(jìn)行尿中乳果糖/甘露醇（L/M）比值測(cè)定。并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：兩組治療后血糖、明顯降低（P<0.05）；血清白蛋白、血清前白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白顯著升高（P<0.05）。治療后對(duì)照組的IgA較早期明顯降低（P<0.05）；而治療組無明顯變化。在住院天數(shù)、治療費(fèi)用、感染率、并發(fā)癥、死亡率等方面，對(duì)照組高于治療組（P<0.05）。對(duì)照組的血漿谷氨酰胺濃度低于治療組（P<0.01），對(duì)照組病程后期尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中細(xì)菌DNA陽性率高于治療組（P<0.01）。結(jié)論：ω-3魚油脂肪乳劑對(duì)幫助腸梗阻患者維護(hù)腸粘膜屏障功能、減少細(xì)菌移位、減少并發(fā)癥起著重要的作用。

關(guān)鍵詞：ω-3魚油脂肪乳劑；腸梗阻；腸粘膜通透性；菌群移位

【中圖分類號(hào)】R453【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A【文章編號(hào)】1002-3763（2014）09-0024-02 腸梗阻是外科的多發(fā)病，腸道連續(xù)性發(fā)生梗阻后，腸壁分泌的消化液向腸腔內(nèi)繼續(xù)滲出并積存于腸腔內(nèi)，導(dǎo)致體液丟失于第三間隙。同時(shí)腸管內(nèi)積氣積液，腸腔擴(kuò)張壓力升高導(dǎo)致腸壁血運(yùn)障礙，進(jìn)而導(dǎo)致腸粘膜的通透性改變以及菌群移位。急性腸梗阻的主要治療方法為胃腸減壓，雖能夠被動(dòng)地吸出胃腸道內(nèi)部分積氣積液，但同時(shí)也丟失大量體液 ，加重機(jī)體水電解質(zhì)的紊亂及酸堿失衡。而且腸梗阻發(fā)生后，腸粘膜的通透性的改變更是細(xì)菌移位和MODS和SIRS等多種并發(fā)癥發(fā)生的主要原因，我科自2008年1月～2010年12月設(shè)立研究組對(duì)80例腸梗阻患者在常規(guī)治療上加用氨酰胺進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 分組、治療方法： 將各種不同類型的腸梗阻 90 例患者，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。采用隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組和對(duì)照組：治療組45例，其中男28例，女17例，年齡（49.5±5.7）歲；對(duì)照組45例，其中男26例，女19例，年齡（47.2±7.1）歲，按病因分類治療組粘連性腸梗阻24例腫瘤占位性梗阻12例，炎癥性腸梗阻9例，對(duì)照組粘連性腸梗阻25例腫瘤占位性梗阻11例，炎癥性腸梗阻9例。兩組患者在年齡、性別、梗阻病因上的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

對(duì)照組按腸梗阻常規(guī)保守治療，包括禁食、胃腸減壓、全胃腸外營養(yǎng)、應(yīng)用抗生素以及糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。治療組在對(duì)照組的治療基礎(chǔ)上加用ω-3魚油脂肪乳劑。

1.2 觀察指標(biāo)： 檢測(cè)比較兩組病例入院時(shí)、治療后第3日、第7日的常規(guī)指標(biāo)包括：體重、血糖、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白；免疫學(xué)指標(biāo)包括：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、腫瘤壞死因子（TNF-ɑ）、IL-6、IgG、IgM、IgA、C﹣反應(yīng)蛋白（CRP）；并于入院時(shí)、治療后第3日、第7日觀察和檢測(cè)兩組患者的血漿谷氨酰胺濃度、尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值、外周血中細(xì)菌DNA陽性率。

血漿谷氨酰胺濃度、尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值采用高效液相色譜示差檢測(cè)，外周血中細(xì)菌DNA的檢測(cè)采用熒光定量PCR法進(jìn)行相對(duì)定量。

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)觀察指標(biāo)： 治療后兩組患者的血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白、血清前白蛋白均明顯回升（P<0.05）；血糖則顯著下降（P<0.05）；在體重指標(biāo)上則無顯著變化。上述各項(xiàng)指標(biāo)治療組與對(duì)照組間差異無顯著意義（表1）。表1治療后常規(guī)指標(biāo)的變化

指標(biāo)入院時(shí)治療后第3天治療后第7天治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組體重（Kg）51.4±4.7 53.8±5.257.6±8.3 61.3±5.765.4±2.861.4±2.3血糖（mmol/l）7.5±4.9 8.3±3.76.2±2.1 7.8±1.65.6±1.45.8±2.1（1）血清白蛋白（g/l）24.62±2.49 23.54±1.9724.66±2.29 28.52±3.7130.38±3.44（1）29.34±3.26（1）血清前白蛋白（g/l）0.143±0.0380.149±0.0540.144±0.0510.164±0.0240.252±0.076（1）0.262±0.055（1）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/l）1.736±0.4591.635±0.3721.954±0.4672.082±0.3462.676±0.833（1）2.755±0.358（1）注：（1）與入院時(shí)比較，P<0.05

2.2 免疫狀況指標(biāo)：治療組中IL-6和TNF-ɑ在治療第3天明顯下降，且與對(duì)照組有顯著差異性（P<0.05），而對(duì)照組中的IL-6和TNF-ɑ到入院7天才有顯著降低。治療后第7天時(shí)治療組的C﹣反應(yīng)蛋白（CRP）和白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）均較對(duì)照組低（P<0.05）。治療后第7天時(shí)治療組IgA較初期無明顯變化，但對(duì)照組IgA較初期則明顯下降（P<0.05）。治療組IgM呈下降趨勢(shì)，IgG呈上升趨勢(shì)，但均沒有顯著性差異（表2）。表2治療后免疫狀況指標(biāo)的變化

指標(biāo)入院時(shí)治療后第3天治療后第7天治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組CRP（mg/l）135.33±42.24137.64±52.3482.66±4.65（2）102.61±5.48（2）16.62±4.61（2）33.82±5.54（1）（2）WBC（g/l）23.25±3.45 18.95±3.4317.46±2.6817.51±3.387.42±1.26 13.62±3.52（1）IgA（g/l）3.63±0.26 3.64±0.123.54±0.36 3.92±0.963.82±0.28 2.96±0.16（1）（2）IgM（g/l）1.75±0.04 1.64±0.041.72±0.15 1.67±0.131.42±0.04 1.31±0.08IgG（g/l）14.21±0.35 14.22±0.1515.28±0.54 15.18±0.3315.88±0.0515.11±0.46TNF-ɑ（pg/ml48.26±0.24 46.68±0.3332.55±0.53（2）69.54±0.51（1）12.55±0.43（2）15.68±0.3（2）IL-6（pg/ml）38.65±0.26 35.55±0.4433.25±0.85（2）45.36±0.36（1）11.25±0.02（2）10.54±0.2（2）注：（1）與治療組比較，P<0.05；（2）與入院時(shí)同組比較，P<0.05

2.3 治療后評(píng)價(jià)腸粘膜通透性的指標(biāo)間比較：治療組的血漿谷氨酰胺濃度在治療后第3天，第7天均比入院時(shí)增高（P<0.01），并且高于對(duì)照組（P<0.01）；對(duì)照組的血漿谷氨酰胺濃度在治療后第3天，第7天與入院時(shí)沒有顯著性差異。治療組尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中細(xì)菌DNA陽性率在治療后第7天比入院時(shí)降低（P<0.01），且低于對(duì)照組（P<0.01）；對(duì)照組尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中細(xì)菌DNA陽性率在治療后第3天，第7天與入院時(shí)沒有顯著性差異。（表4）表4 評(píng)價(jià)腸粘膜通透性指標(biāo)比較

指標(biāo)入院時(shí)治療后第3天治療后第7天治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組Gln濃度435.3±112.8445.2±103.2521.8±87.7（1）（2）421.6±87.5682.6±102.5（1）（2）402.6±92.4L/M0.072±0.0040.062±0.0030.064±0.0040.075±0.0040.022±0.006（1）（2）0.074±0.005細(xì)菌DNA陽性率12.5%12.5%10%12.5%2.5%（1）（2）10%注：（1）與對(duì)照組比較，P<0.01；（2）與入院時(shí)同組比較，P<0.01

3 討論

3.1 腸梗阻所致腸粘膜屏障功能障礙以及細(xì)菌移位的發(fā)生： 腸粘膜屏障是指防止腸腔內(nèi)的有害物質(zhì)穿過腸粘膜進(jìn)入人體內(nèi)其他組織器官和血液循環(huán)的結(jié)構(gòu)和功能的總和[1]。腸粘膜屏障功能障礙的發(fā)生機(jī)制：1.腸粘膜的缺血缺氧。2.氧應(yīng)激。3.一氧化氮（nitrogen monoxidum，NO）的作用。 4.炎性細(xì)胞因子。 5.粘膜細(xì)胞酸中毒。6.一些營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、維生素及微量元素能為腸上皮細(xì)胞提供營養(yǎng)，刺激腸蠕動(dòng)，影響胃腸道激素的釋放和改善腸道的免疫功能，一旦缺乏也可以導(dǎo)致腸粘膜屏障功能障礙。

當(dāng)腸梗阻發(fā)生后，因?yàn)槟c腔的被動(dòng)擴(kuò)張和細(xì)胞間隙的擴(kuò)大，以及腸系膜血供減少灌注降低，使腸粘膜上皮缺血缺氧。從而導(dǎo)致腸道粘膜細(xì)胞的壞死，進(jìn)一步造成腸道粘膜機(jī)械屏障功能的破壞；另外，因?yàn)閲I吐等所造成的營養(yǎng)攝入障礙也成為腸粘膜免疫屏障和生物屏障的破壞的重要因素。腸梗阻時(shí)這幾大因素都會(huì)導(dǎo)致存在和發(fā)生腸道屏障功能的受損。[2，3]原來存在于腸道內(nèi)的正常菌群和/或內(nèi)毒素會(huì)經(jīng)過各種途徑穿透腸粘膜屏障，進(jìn)入腸系膜淋巴循環(huán)、門靜脈系統(tǒng)，從而進(jìn)入體循環(huán)以及遠(yuǎn)隔臟器如肝、肺、脾、腎等[4]。從而發(fā)生細(xì)菌移位（baeterium transloeation，BT），進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致SIRS、MODS甚至MOF的發(fā)生。

3.2 ω-3魚油脂肪乳劑與腸粘膜屏障的關(guān)系： 營養(yǎng)支持治療是現(xiàn)代外科重要的綜合治療策略之一，腸梗阻患者代謝率可達(dá)到正常的1.5倍或以上，其機(jī)體耗能途徑也存在異常：通過大量分解蛋白質(zhì)獲取能量，脂肪的利用增加，糖的利用受到限制。早期、足量、全程是腸梗阻患者營養(yǎng)支持的基本原則，因此在全腸外營養(yǎng)中需要適當(dāng)增加脂肪乳劑提供足夠熱卡。脂肪乳劑作為腸外營養(yǎng)中非蛋白熱量的重要來源，在腸梗阻患者的腸外營養(yǎng)支持中發(fā)揮了重要的作用，然而中、長鏈脂肪乳劑由于富含ω-6不飽和脂肪酸而具有增加炎癥反應(yīng)的趨勢(shì)，往往使得營養(yǎng)支持治療處于兩難處境。近年來研究發(fā)現(xiàn)ω-3多不飽和脂肪酸具有減低炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)免疫的的功能。ω-3魚油脂肪乳劑富含ω-3多不飽和脂肪酸，其主要成份為二十碳五烯酸和二十二碳六烯酸。這一新型脂肪乳劑在嚴(yán)重創(chuàng)傷，外科大手術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合癥等重癥患者的治療上取得較好的療效，顯示了其在重癥患者營養(yǎng)治療的優(yōu)越性。[5]

3.3 胃腸粘膜屏障的檢測(cè)： 正常情況下，甘露醇和乳果糖較少被腸道吸收，甘露醇為10%，乳果糖在腸道僅吸收0.2%。當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)發(fā)生時(shí)，腸粘膜屏障遭到破壞，出現(xiàn)局灶性的細(xì)胞缺失，腸粘膜萎縮細(xì)胞間隙增大，或腸粘膜的細(xì)胞間的緊密連接部不完整，乳果糖吸收增加，而經(jīng)細(xì)胞途徑吸收的甘露醇變化不大，導(dǎo)致從尿中排泄比值（L/M）增大[6、7]。因此乳果糖/甘露醇比值在目前被認(rèn)為是較理想的腸通透性的檢測(cè)方法。

本研究通過檢測(cè)外周血中血漿谷氨酰胺濃度、全血細(xì)菌DNA和尿中乳果糖/甘露醇比值的方法，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用ω-3魚油脂肪乳劑的治療組與對(duì)照組的對(duì)比中，治療組在病程后期血漿谷氨酰胺濃度更高，尿乳果糖/甘露醇（L/M）比值，外周血中細(xì)菌DNA陽性率更低。因此證實(shí)了ω-3魚油脂肪乳劑對(duì)腸梗阻的腸粘膜屏障是有保護(hù)作用的，。

我們認(rèn)為：在腸梗阻患者的治療中加用ω-3魚油脂肪乳劑，可以改善內(nèi)臟循環(huán)，修復(fù)腸道機(jī)械屏障，降低腸粘膜通透性，減少腸道細(xì)菌移位，降低內(nèi)毒素水平，調(diào)節(jié)炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子水平，提高腸道和全身的免疫力，減少氧自由基的產(chǎn)生，降低全身炎癥反應(yīng)綜合征和多臟器功能衰竭綜合征的發(fā)生率。

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