胃腸道間質(zhì)瘤CT、MRI征象分析

牛尚甫，楊天還

(淮安市楚州醫(yī)院 MR室，江蘇 淮安 223200)

胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)是1組具有非定向分化特征的消化道間葉源性腫瘤,生物學(xué)行為復(fù)雜，筆者對(duì)經(jīng)病理證實(shí)的39例GIST作回顧性分析,分析其CT、MRI表現(xiàn)及價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2004年7月～2013年8月經(jīng)螺旋CT或MRI檢查的GIST患者39例，男21例，女18例，年齡26～82歲，臨床主要以吞咽梗阻感、上腹不適、腹痛、腹部包塊、腹瀉等就診，或?yàn)轶w檢發(fā)現(xiàn)，病程1天～5年，平均(342.6±1.0)d。所有病例經(jīng)手術(shù)或活檢病理證實(shí)。12例完全切除患者定期MRI復(fù)查，3～6個(gè)月復(fù)查1次，隨訪1年。

1.2 設(shè)備及檢查方法 檢查前12 h禁食,掃描前口服1%～2%泛影葡胺或水500～1 000ml，仰臥位。CT檢查18例，7例平掃后做增強(qiáng)掃描,經(jīng)肘靜脈按1～2 ml/kg體質(zhì)量的總量,3 ml/s的速度注射碘比樂(lè)注射液(300 mgI/ml，上海信誼藥業(yè)公司),注射開(kāi)始后25～30 s行動(dòng)脈期掃描,60～65 s后掃描為靜脈期。掃描儀為SIEMENS SOMATOM SENSATION 16層螺旋CT。120 kV，200 mA，層厚、層距為5 mm,螺距1。21例接受MRI檢查，設(shè)備為西門(mén)子MAGNETOM Avanto 1.5T TimMR掃描儀，8通道體部表面線圈，4通道大號(hào)柔性線圈，冠狀位turefisp序列,TR 4.09 ms，TE 1.77 ms，層厚4.0 mm，flip angle60；橫軸位T2WI，回波鏈長(zhǎng)度13，TR 2 830 ms，TE 87 ms,層厚6 mm，F(xiàn)LASH序列T1WI，TR 249 ms，TE 2.8 ms，層厚6 mm。18例同時(shí)增強(qiáng)掃描，為3DVIBE序列TR 5.6 ms，TE 2.38 ms,層厚2.5 mm,FOV 380 mm。造影劑：北陸藥業(yè)釓噴酸葡胺注射液，規(guī)格：20 ml∶9.38 g， 0.2 ml/kg。

1.3 回顧性分析 由兩名副主任醫(yī)師對(duì)CT和MRI圖像各自獨(dú)立閱片，差異協(xié)商解決。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用Excel計(jì)算CT和MRI的定位準(zhǔn)確度。SPSS 17.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 CT、MRI檢查與病理結(jié)果對(duì)照 腫瘤發(fā)生于胃20例、食管2例、十二指腸3例、小腸5例、結(jié)腸2例、腸系膜5例，2例廣泛腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，最終未確定原發(fā)部位。本組病例大都邊界清楚(36/39，圖1-1)；按美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院確定的危險(xiǎn)度標(biāo)準(zhǔn)分4級(jí)：極低度危險(xiǎn)腫瘤、低度危險(xiǎn)腫瘤、中度危險(xiǎn)腫瘤、高度危險(xiǎn)腫瘤。本組低度危險(xiǎn)性腫瘤11個(gè)，中度危險(xiǎn)性腫瘤15個(gè)，高度危險(xiǎn)性腫瘤13個(gè)，沒(méi)有極低度危險(xiǎn)性腫瘤。27例瘤體內(nèi)有多發(fā)小片或大片壞死囊變，其中低度、中度、高度危險(xiǎn)性腫瘤分別為7例(7/11，63.6%)、10例(10/15，66.7%)、10例(10/13，76.9%)，經(jīng)過(guò)兩兩之間的χ2檢驗(yàn)，P值均>0.05。鈣化少見(jiàn)(1/39)。3例有肝臟轉(zhuǎn)移，3例腹腔內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；螺旋CT及MRI雙期增強(qiáng)，腫瘤均呈中度到明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期持續(xù)強(qiáng)化，12例出現(xiàn)腫瘤血管(圖1-2)，6例為高度危險(xiǎn)性，5例為中度危險(xiǎn)性，1例為低度危險(xiǎn)性腫瘤；CT、MRI準(zhǔn)確定位31例，其中CT 14例，MRI 17例，準(zhǔn)確度為79.5%(31/39)。

2.2 隨訪 復(fù)查12例患者，3～6個(gè)月復(fù)查1次，1例6個(gè)月MRI發(fā)現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移(圖1-3)，1例1年MRI復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移MRI復(fù)查5年未見(jiàn)明顯變化，其余9例CT或MRI復(fù)查1年內(nèi)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移。

3 討論

GIST是胃腸道最常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，由不同數(shù)量的梭形和上皮樣細(xì)胞組成,可有平滑肌和(或)神經(jīng)鞘細(xì)胞的不完全分化,CD117陽(yáng)性表達(dá)是確診的主要標(biāo)準(zhǔn)。GIST多見(jiàn)于中老年人,好發(fā)于胃部,少數(shù)發(fā)生于小腸、食管、直腸及腸系膜，多為單發(fā)。臨床癥狀沒(méi)有特殊性，發(fā)生部位不同可出現(xiàn)吞咽梗阻感、上腹不適、腹痛、便血、腹部包塊、消瘦等，有些為體檢發(fā)現(xiàn)；無(wú)論腫塊大小或發(fā)生于任何部位，臨床都很少出現(xiàn)腸梗阻。本組39例只有1例十二指腸及1例腹腔廣泛轉(zhuǎn)移GIST患者以明顯梗阻癥狀就診。GIST主要通過(guò)血行和種植轉(zhuǎn)移到肝、腹膜和肺等部位,以肝轉(zhuǎn)移最為常見(jiàn)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見(jiàn)。本組資料3例肝內(nèi)轉(zhuǎn)移，3例腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移，6例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)，病理結(jié)果均為反應(yīng)性增生。

①胃小彎巨大GIST，邊緣清楚，沒(méi)有胃腸道梗阻(CT)；②十二指腸GIST, CT冠狀位MIP重建，可見(jiàn)多發(fā)腫瘤血管(CT)；③結(jié)腸GIST，術(shù)后6個(gè)月復(fù)查，MRI示腹腔、腹壁廣泛轉(zhuǎn)移，病變多發(fā)囊變壞死，可見(jiàn)液平面(MRI)

圖1 GIST患者CT及MRI圖

目前認(rèn)為GIST均具有惡性潛能[1-2]，隨著時(shí)間推移惡性程度將會(huì)增加。美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院確定按危險(xiǎn)度分為4級(jí)：極低度危險(xiǎn)、低度危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)和高度危險(xiǎn)性腫瘤。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移表明腫瘤高度惡性，但是低度惡性GIST也可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[3]，因而據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)仍有困惑之處。本組有1例，2006年發(fā)現(xiàn)小腸GIST，直徑約5 cm，未見(jiàn)核分裂，術(shù)前CT增強(qiáng)發(fā)現(xiàn)肝臟占位，未作處理，隨訪5年內(nèi)MRI復(fù)查未見(jiàn)明顯變化，說(shuō)明其生物學(xué)行為復(fù)雜。

腫瘤多呈類(lèi)圓形或橢圓形，邊緣清楚，可呈分葉狀,多為軟組織密度，易黏液樣變性或出血、壞死、囊變，在CT上顯示密度不均勻，MRI顯示為軟組織信號(hào)，對(duì)囊變壞死顯示更為清楚，增強(qiáng)掃描腫塊中度到明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化程度高于動(dòng)脈期[4]。有研究[6]認(rèn)為壞死、囊變與腫瘤惡性程度高低有關(guān)。惡性程度較高者因腫瘤生長(zhǎng)速度快，內(nèi)部容易出現(xiàn)壞死、囊變。但本組27例低、中、高度惡性GIST均有較多壞死、囊變，分別為7(7/11)、10(10/15)、10(10/13)例，經(jīng)過(guò)兩兩之間的χ2檢驗(yàn)，P值均>0.05，顯示囊變壞死的發(fā)生與腫瘤的惡性程度無(wú)關(guān)。本組資料邊界清楚者36例，27例出現(xiàn)壞死、囊變，直徑>5 cm者全部有壞死囊變。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道[1，4-5]，筆者認(rèn)為壞死囊變可能是GIST的生物學(xué)特性，GIST出現(xiàn)癥狀晚，發(fā)現(xiàn)時(shí)可能已經(jīng)生長(zhǎng)了很長(zhǎng)時(shí)間，腫瘤越大內(nèi)部血供越差，加速了壞死囊變。GIST鈣化少見(jiàn)，與腫瘤級(jí)別無(wú)關(guān)，本組鈣化者有1例，鈣化對(duì)GIST價(jià)值未見(jiàn)明確性報(bào)道，因MRI不能顯示鈣化故不會(huì)對(duì)診斷結(jié)果產(chǎn)生影響。腫瘤血管是反映腫瘤惡性程度的獨(dú)立因素[6]，腫瘤惡性程度越高，出現(xiàn)腫瘤血管的幾率越高。本組25例經(jīng)CT、MRI增強(qiáng)掃描，腫塊均中度到明顯強(qiáng)化，門(mén)脈期持續(xù)強(qiáng)化，強(qiáng)化程度高于動(dòng)脈期，12例(6例CT增強(qiáng)，6例MR增強(qiáng))可見(jiàn)腫瘤血管，6例為高度危險(xiǎn)性，5例為中度危險(xiǎn)性，1例為低度危險(xiǎn)性腫瘤；中高度危險(xiǎn)性腫瘤血管出現(xiàn)例數(shù)明顯高于低度危險(xiǎn)性腫瘤，但本組病例并未全部增強(qiáng)，低度危險(xiǎn)組增強(qiáng)例數(shù)較少，因此對(duì)各組例數(shù)的差別未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

本組CT、MRI準(zhǔn)確定位31例，準(zhǔn)確度79.5%。來(lái)源于胃者都定位準(zhǔn)確，顯示腫塊與胃腸道壁相連。來(lái)源于腸系膜者定位困難，5例來(lái)源于腸系膜者，2例腹腔廣泛轉(zhuǎn)移及1例小腸來(lái)源患者未能準(zhǔn)確定位。筆者認(rèn)為：腸系膜腫瘤與腹膜后或附件區(qū)腫瘤難以區(qū)分，多發(fā)腹腔轉(zhuǎn)移則難以確定原發(fā)腫瘤部位，但GIST影像表現(xiàn)有一定特征，如發(fā)現(xiàn)邊緣清楚、明顯強(qiáng)化軟組織腫瘤，伴有囊變壞死(圖2)，即使不能確定原發(fā)部位，也應(yīng)考慮到GIST的可能。

A～C 回腸系膜GIST，女性，位于右側(cè)盆腔，邊緣清楚，壞死囊變多發(fā)，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，多方位顯示與附件區(qū)腫瘤不易區(qū)分

圖2 GIST患者M(jìn)RI圖

GIST容易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，約50%患者術(shù)后5年內(nèi)發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移[7]，GIST危險(xiǎn)性越高，惡性潛能和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)越高[8]，因此，GIST須定期復(fù)查。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南推薦在最初3～5年內(nèi)每3～6個(gè)月進(jìn)行1次腹部CT增強(qiáng)檢查，以后每年檢查1次，MRI由于沒(méi)有X線放射損傷，更適合用于重復(fù)檢查，本組12例每3～6個(gè)月MRI復(fù)查1次，2例發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，1例6個(gè)月時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例1年時(shí)發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，1例肝轉(zhuǎn)移5年未見(jiàn)明顯變化，其余9例1年內(nèi)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，定期復(fù)查可以發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移以及病情變化。本組病例由于復(fù)查例數(shù)少，且復(fù)查時(shí)間短，復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移率不高，有待于進(jìn)一步加大病例數(shù)、延長(zhǎng)復(fù)查時(shí)間。

GIST與平滑肌源性、神經(jīng)源性腫瘤、淋巴瘤、惡性纖維組織細(xì)胞瘤等有相似影像學(xué)表現(xiàn),CT、MR顯示腹腔軟組織腫塊，起源于胃腸道壁或與之關(guān)系密切，邊緣清楚，明顯強(qiáng)化，伴有壞死、囊變。且GIST發(fā)病率明顯高于平滑肌源性腫瘤及神經(jīng)源性腫瘤，如CT、MR發(fā)現(xiàn)類(lèi)似表現(xiàn)腫瘤，則更大可能是GIST。總之，CT、MRI對(duì)GIST定位準(zhǔn)確，表現(xiàn)有一定特征，可以提示診斷。

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