Supreme喉罩對(duì)位不良的原因觀察

吳 玥，金孝岠，姚衛(wèi)東，魯美靜，喻 君

(1.皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241001；2.蕪湖市第一人民醫(yī)院 麻醉科，安徽 蕪湖 241000)

Supreme喉罩(supreme laryngeal mask airway,SLMA)作為一種新型的安全有效的聲門上氣道裝置，臨床應(yīng)用日益廣泛[1-3]。但以往研究發(fā)現(xiàn)，約5%～27%的患者會(huì)出現(xiàn)首次置入對(duì)位不良的情況[3- 4]，我們?cè)谂R床中應(yīng)用SLMA也有類似情況。此時(shí)常需嘗試二次或多次置入才能獲得滿意的通氣效果，另有少部分不得不改為氣管插管或其他氣道管理方式，并可能帶來(lái)嚴(yán)重并發(fā)癥[5]。有關(guān)SLMA對(duì)位不良原因的研究尚少，鮮有可靠的意見(jiàn)和證據(jù)支持。本研究旨在利用纖支鏡觀察和超聲實(shí)時(shí)成像檢查的方法[6]明確SLMA置入時(shí)對(duì)位不良的原因，以期為提高喉罩置入成功率提供參考，為喉罩的設(shè)計(jì)改進(jìn)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 需行SLMA通氣全麻的擇期手術(shù)病人，性別不限，年齡18～70歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：喉罩使用禁忌患者，側(cè)臥位俯臥位體位手術(shù)，頸椎活動(dòng)受限不能后仰者，麻醉誘導(dǎo)后面罩通氣困難患者，研究者認(rèn)為不適合進(jìn)行觀察的其他情況。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、BP和SpO2，按體質(zhì)量選取合適型號(hào)SLMA(30～50 kg選擇3號(hào)，51～70 kg選擇4號(hào)，71～100 kg選擇5號(hào))。將喉罩開口面壓迫于硬質(zhì)平面抽空套囊內(nèi)氣體，尖端和背側(cè)面涂水溶性潤(rùn)滑劑，放置備用。纖支鏡鏡干潤(rùn)滑備用。便攜式超聲儀器待機(jī)備用。麻醉誘導(dǎo)方案：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg、異丙酚1.5～2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)。肌松完全起效后置入喉罩。

1.2.2 SLMA置入方法 患者仰臥頭部置于嗅物位，操作者以左手拇指探入病人口腔并牽引病人下頜使病人張口，右手以持筆式握住喉罩，沿硬腭、軟腭、咽后壁向下順序置入，當(dāng)遇到阻力時(shí)，置入完成，喉罩充氣至囊內(nèi)壓達(dá)60 cmH2O(1 cm H2O =0.098 kPa)[11]。

1.2.3 觀察方法 SLMA對(duì)位情況判定方法：纖維支氣管鏡檢查喉罩對(duì)位分級(jí)[7]，0級(jí)，無(wú)法看到聲門且通氣功能不足；l級(jí)，無(wú)法看到聲門但通氣功能尚可；2級(jí)，可以看到聲門和會(huì)厭前部；3級(jí)，可以看到聲門和會(huì)厭后部；4級(jí)，僅能看到聲門。

對(duì)位不良的標(biāo)準(zhǔn)：①纖維支氣管鏡檢查SLMA對(duì)位分級(jí)為0級(jí)、1級(jí)；②8 ml/kg潮氣量行機(jī)械通氣時(shí)可聞及漏氣聲；③氣道壓>20 cmH2O,且潮氣量不足；④排除其他原因的PETCO2升高>50 mmHg。以上條件滿足一項(xiàng)即考慮為對(duì)位不良。

判定對(duì)位不良時(shí)實(shí)施的檢查方法：①纖維支氣管鏡檢查對(duì)位分級(jí)，明確喉罩通氣道前視野所見(jiàn)；②食管引流通道纖維支氣管鏡檢查，明確喉罩食管引流通道前端位置；③超聲儀器檢查喉罩前端在咽部的位置，并留取圖像資料。

SLMA對(duì)位不良時(shí)的處理措施：暫時(shí)取出喉罩，面罩通氣1 min，再次嘗試置入。若不成功，采取以下措施：①喉鏡暴露明視輔助；②喉鏡暴露明視加纖支鏡經(jīng)喉罩食管引流管入食管引導(dǎo)；③改為氣管插管建立氣道；④若插管困難，則按困難氣道處理流程處置。

記錄內(nèi)容：患者基本資料、納入病例數(shù)、SLMA置入嘗試次數(shù)、SLMA置入成功后的充氣量、密封壓、置入時(shí)間、喉罩對(duì)位分級(jí)分布情況、對(duì)位良好時(shí)喉罩位置、纖支鏡檢查和超聲檢查結(jié)果，對(duì)位不良時(shí)喉罩位置、纖支鏡檢查和超聲檢查結(jié)果。

2 結(jié)果

本研究共觀察到SLMA初次置入對(duì)位不良22 例，其中男性5例，女性17例，平均年齡(55±12.3)歲，平均體質(zhì)量(59.6±8.6)kg，平均身高(160.3±6.3)cm，平均喉罩置入耗時(shí)(54±34.7)s。對(duì)位良好時(shí)喉罩位置：喉罩的食管引流管尖端已入食道入口(見(jiàn)圖1)，氣囊位于甲狀軟骨及會(huì)厭軟骨的背側(cè)(見(jiàn)圖2)，且超聲于環(huán)狀軟骨水平可探及喉罩氣囊前端(見(jiàn)圖3)。對(duì)位不良時(shí)喉罩位置：喉罩的食管引流管尖端尚未進(jìn)入食道入口，止于聲門聯(lián)合后緣、杓狀軟骨上方(見(jiàn)圖1)，超聲于環(huán)狀軟骨水平未探及喉罩氣囊(見(jiàn)圖4)；氣囊位于會(huì)厭軟骨及舌根的背側(cè)21例；喉罩氣囊前部打折1例。初次置入對(duì)位不良再次嘗試成功置入的患者為12例(54.5%)，成功置入后喉罩位置同前述對(duì)位良好位置。其余對(duì)位不良患者的最終解決情況：喉鏡暴露輔助置入4例；喉鏡暴露加纖支鏡引導(dǎo)輔助6例。對(duì)位不良時(shí)和對(duì)位良好時(shí)喉罩充氣量、密封壓、纖支鏡評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

表1 喉罩置入成功(對(duì)位良好)前后相關(guān)指標(biāo)變化

A：喉罩對(duì)位良好時(shí)，可見(jiàn)食管黏膜及食管腔；B：喉罩對(duì)位不良時(shí)，可見(jiàn)杓狀軟骨及聲門后部，喉罩尖端尚未入食管

圖1 纖支鏡經(jīng)喉罩食管引流管前端觀察所見(jiàn)

喉罩對(duì)位良好時(shí)，可見(jiàn)喉罩氣囊在喉的背側(cè)

圖2 超聲掃描方法(左圖)及超聲下所見(jiàn)(右圖)

1、紅色箭頭：環(huán)狀軟骨回聲；2、綠色箭頭：甲狀腺；3、橙色箭頭：氣囊回聲；4、藍(lán)色箭頭：頸部大血管。喉罩對(duì)位良好時(shí)，超聲于環(huán)狀軟骨水平可探及喉罩氣囊前端

圖3 超聲的掃描方法(左圖)及超聲下所見(jiàn)(右圖)

3 討論

本研究結(jié)果顯示，喉罩對(duì)位不良時(shí)，其插入深度不足，喉罩前端尚未入食管可能是最常見(jiàn)的通氣效果不佳的原因。

SLMA為一次性使用食管引流型雙管喉罩，根據(jù)咽喉部的生理解剖曲度設(shè)計(jì)，與氣管插管相比，避免了對(duì)氣管的機(jī)械性侵襲，可明顯減少與氣管插管相關(guān)的心血管反應(yīng)，并且置入相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床應(yīng)用逐漸廣泛。但臨床應(yīng)用中仍有部分患者較難成功置入[8- 9]，Lalwani K等[5]報(bào)道喉罩置入失敗常引起嚴(yán)重后果，如缺氧、高碳酸血癥等。若不能及時(shí)進(jìn)行其他的通氣方式替代，則可能發(fā)生嚴(yán)重的腦缺氧，危及生命。以往研究[3- 4]顯示，喉罩初次置入對(duì)位不良的發(fā)生率近5%～27%。大部分患者在進(jìn)一步的嘗試或調(diào)整后會(huì)取得滿意的通氣效果，少部分患者在多次嘗試失敗后不得不改為氣管插管進(jìn)行通氣。后者被稱為喉罩通氣失敗。其發(fā)生率在不同的報(bào)道中差異較大[8]。盡管本研究涉及的患者均成功置入，但在筆者的臨床工作中確實(shí)遇見(jiàn)過(guò)一些喉罩置入失敗的病例，這也是我們進(jìn)行本研究的原因之一。有關(guān)喉罩對(duì)位不良原因的研究較少，且大部分研究為經(jīng)驗(yàn)性的推測(cè)，缺少可靠的證據(jù)，尤其是影像學(xué)證據(jù)。因此本研究應(yīng)用了纖支鏡觀察并結(jié)合超聲檢查的方法，以期得到更為可靠的結(jié)果。

1、紅色箭頭：環(huán)狀軟骨回聲；2、綠色箭頭：甲狀腺；3、橙色箭頭：食管；4、藍(lán)色箭頭：頸部大血管。超聲于環(huán)狀軟骨水平未探及喉罩氣囊前端，相應(yīng)位置為食管(橙色箭頭)

圖4 喉罩對(duì)位不良時(shí)超聲下所見(jiàn)(超聲的掃描方法同圖3)

SLMA成功置入的過(guò)程中會(huì)有一個(gè)較明顯的落空感，這一落空感來(lái)自于喉罩的食管引流管前端托起喉部進(jìn)入食管入口的過(guò)程。成功置入后，胃管經(jīng)食管引流管可順利進(jìn)入食管及胃內(nèi)。我們的觀察發(fā)現(xiàn)，在對(duì)位不良的情況下，這種落空感是缺失的，相反，出現(xiàn)一種阻力使喉罩不能被置入到相應(yīng)深度。胃管也不能順利置入。

有些研究[10]認(rèn)為喉罩置入失敗的原因可能是置入時(shí)受到了會(huì)厭軟骨的阻擋，繼而喉罩發(fā)生扭曲或打折。但我們的觀察發(fā)現(xiàn)，在初次對(duì)位不良及再次嘗試對(duì)位不良時(shí)喉罩尖端的位置并不在會(huì)厭的前方，大多是在會(huì)厭的后方、聲門聯(lián)合后緣或杓狀軟骨的上方。這提示喉的背側(cè)結(jié)構(gòu)，聲門聯(lián)合后緣或杓狀軟骨可能是喉罩未能放置到位的主要阻隔。在本研究中觀察到了1例對(duì)位不良患者的喉罩打折現(xiàn)象，這一現(xiàn)象經(jīng)喉鏡和纖支鏡觀察證實(shí)，折返處位于喉罩氣囊前中1/3處。究其原因應(yīng)是置入喉罩受阻時(shí)繼續(xù)用力所致。

SLMA置入過(guò)深也可能引起對(duì)位不良。在本研究中的觀察發(fā)現(xiàn)，這一問(wèn)題可能不是引起喉罩置入失敗的原因。盡管部分患者初次置入過(guò)深影響喉罩對(duì)位通氣，但只需稍作深淺調(diào)整，甚至不需要再次的置入即可找到合適的位置，取得較好的通氣效果。相反，喉罩置入的深度不足應(yīng)該是對(duì)位不良的主要因素。在對(duì)位不良的病例中，無(wú)論是纖支鏡檢查還是超聲檢查都發(fā)現(xiàn)喉罩并未植入到相應(yīng)深度。纖支鏡經(jīng)食管引流通道進(jìn)入觀察，發(fā)現(xiàn)套囊尖端并未進(jìn)入食道；超聲探頭在環(huán)狀軟骨水平檢查，也未發(fā)現(xiàn)氣管背側(cè)的食管內(nèi)有喉罩尖端的套囊影存在。由此可見(jiàn)，此時(shí)的喉罩還未置入到相應(yīng)深度，尚不能達(dá)到良好的通氣和對(duì)位效果。

綜合以上觀察我們發(fā)現(xiàn)，喉罩置入深度不足，喉罩前端不能進(jìn)入食管入口，是喉罩對(duì)位不良的主要原因；而阻隔喉罩前端進(jìn)一步置入食管入口的障礙主要是喉的背側(cè)結(jié)構(gòu)，如聲門聯(lián)合后緣或杓狀軟骨。然而，本研究觀察的對(duì)象僅限SLMA，所得結(jié)論尚不能推廣到其他類型喉罩的應(yīng)用上。

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