自膨式金屬支架及手術(shù)治療結(jié)直腸癌伴梗阻的比較分析

袁順蕊，黃從高，趙同川

(南陽(yáng)市肛腸醫(yī)院 肛腸外科，河南 南陽(yáng) 473007)

結(jié)直腸癌是世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，高居腫瘤發(fā)病的第4 位，每年新發(fā)病例94萬(wàn)，死亡病例50萬(wàn)。結(jié)直腸癌合并腸梗阻是結(jié)直腸癌晚期最常見(jiàn)的臨床癥狀,與不伴有腸梗阻患者相比，伴有腸梗阻的患者預(yù)后更差。對(duì)于晚期結(jié)直腸癌腸梗阻患者來(lái)說(shuō)，解除梗阻常用的方法有自膨式金屬支架及姑息性手術(shù)。然而，對(duì)于晚期結(jié)直腸癌患者來(lái)說(shuō)，選擇自膨式金屬支架置入術(shù)亦或姑息性手術(shù)在臨床上仍有爭(zhēng)議。2008年7月～2013年1月,我科用自膨式金屬支架置入術(shù)治療晚期結(jié)直腸癌腸梗阻33例,與姑息性手術(shù)的32例對(duì)照,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 65例晚期大腸癌患者男35例，女30例,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)法分成兩組,自膨式金屬支架置入術(shù)組33例,年齡36～87歲,平均(56±11.24)歲。腫瘤部位:右半結(jié)腸9例,左半結(jié)腸9例,直腸、乙狀結(jié)腸交界處4例,直腸11例。姑息性手術(shù)組32例,年齡40～88歲,平均(58±12.45)歲。腫瘤部位:右半結(jié)腸8例,左半結(jié)腸9例,直腸、乙狀結(jié)腸交界處6例,直腸9例。所有患者因伴有遠(yuǎn)處多發(fā)轉(zhuǎn)移，或伴有嚴(yán)重肝臟疾病，或不能耐受手術(shù)切除均不可根治性切除。所有結(jié)直腸癌腸梗阻均通過(guò)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及內(nèi)鏡病理學(xué)檢查確診。有腸穿孔、腹膜炎或復(fù)發(fā)腫瘤的患者被排除在本研究之外?；颊叱晒Ψ胖弥Ъ芎笥纸邮芄孟⑿允中g(shù)的也被排除在自膨式金屬支架的長(zhǎng)期療效的評(píng)價(jià)之外。兩組病例性別、年齡、轉(zhuǎn)移部位等在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒(méi)有顯著性差異。研究開(kāi)始前，與所有患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 自膨式金屬支架在透視下通過(guò)內(nèi)窺鏡放置。自膨式金屬支架為南京微創(chuàng)公司鎳鈦合金記憶金屬支架，直徑25～30 mm，長(zhǎng)度10～15 cm，一端或兩端呈喇叭形(近端為盆形，遠(yuǎn)端為杯形)，端口無(wú)芒刺。完善影像學(xué)診斷后，患者接受內(nèi)鏡下支架置入術(shù)或急診手術(shù)以緩解腸梗阻。根據(jù)腸管狹窄的長(zhǎng)度，使用不同的支架。對(duì)于接受姑息性手術(shù)的患者，手術(shù)方式根據(jù)腫瘤的位置和患者的一般條件決定。如果可能的話可以行姑息性切除端端吻合術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)于自膨式金屬支架組，支架穿過(guò)狹窄并成功展開(kāi)被認(rèn)為是技術(shù)成功。臨床緩解定義為支架放置后結(jié)腸減壓且24 h內(nèi)梗阻癥狀緩解被認(rèn)為是支架臨床治療成功。 對(duì)于手術(shù)組，手術(shù)后結(jié)腸減壓和24 h內(nèi)梗阻癥狀緩解被認(rèn)為是手術(shù)臨床治療成功。對(duì)于兩組，從解除梗阻至30 d后結(jié)腸仍維持減壓狀態(tài)且無(wú)腸梗阻復(fù)發(fā)被認(rèn)為是長(zhǎng)期臨床治療成功。早期并發(fā)癥定義為行姑息性支架或手術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的并發(fā)癥；晚期并發(fā)癥定義為行姑息性支架或手術(shù)后30 d后發(fā)生的并發(fā)癥。主要并發(fā)癥被定義為行姑息性支架或手術(shù)后需再次手術(shù)、病人需到重癥監(jiān)護(hù)病房48 h或造成死亡的。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組比較用t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料兩組比較用卡方分析。所有統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS 17.0軟件來(lái)執(zhí)行。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果和并發(fā)癥 膨式金屬支架組的早期技術(shù)成功率和早期臨床成功率分別為93.9%和93.9%，手術(shù)組則分別是100%及100%(P>0.05)，兩組之間比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在自膨式金屬支架組，有2例(6.1%)支架放置失敗，包括1例無(wú)法通過(guò)導(dǎo)絲，1例在支架放置過(guò)程中出現(xiàn)腸穿孔。所有患者都接受了急診Hartmann手術(shù)。在手術(shù)組，有14例(43.8%)行腫瘤切除并行Ⅰ期端端吻合，有10例(31.3%)行腫瘤切除但未行斷端吻合，有8例(25%)行旁路手術(shù)(表1)。

表1 兩組治療成功率和并發(fā)癥比較

與手術(shù)組相比，自膨式金屬支架組的早期并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異( 15.2%vs34.4%，P>0.05，表1)。而且，兩組之間的主要并發(fā)癥發(fā)生率比較也沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義( 7%vs8.2%，P>0.05 )。在自膨式金屬支架組，有2例患者分別在支架置入術(shù)后第10天及18天發(fā)生遲發(fā)性腸穿孔，遂行急診右半結(jié)腸切除并結(jié)腸造口術(shù)和Hartmann手術(shù)。有1例(3%)病人發(fā)生了腸穿孔。有3例(9%)病人發(fā)生了支架再梗阻，包括支架移位(3%)，腫瘤生長(zhǎng)(3%)和糞便嵌塞(3%)。3例患者中有2例成功放置了第二個(gè)支架，另1例拒絕進(jìn)一步治療。早期沒(méi)有發(fā)生支架相關(guān)的死亡。手術(shù)組有1例(3.1%)患者并發(fā)肺炎和1例(3.1%)并發(fā)肺栓塞并轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房治療，術(shù)后死亡2例(6.3%)，包括1例肺炎和1例肝功能衰竭。自膨式金屬支架組的平均住院時(shí)間(14.3 d)顯著短于手術(shù)組( 26.7 d，P<0.001)。自膨式金屬支架組的術(shù)后化療開(kāi)始時(shí)間( 15.7 d)顯著短于手術(shù)組(33.2 d，P<0.001，詳見(jiàn)表1)。

2.2 后期結(jié)果和并發(fā)癥 自膨式金屬支架組的晚期臨床成功率(63.6%)顯著低于手術(shù)組( 87.5%，P=0.003)。然而，9例出現(xiàn)支架故障的患者中有6例通過(guò)放置第二個(gè)支架而得以解決。隨訪期間，自膨式金屬支架組的總的晚期并發(fā)癥與手術(shù)組相比較無(wú)明顯差異(33.3%vs18.8%，P>0.05)，而且兩組之間主要并發(fā)癥發(fā)生率比較亦沒(méi)有顯著性差異(18.2%vs12.5%，P=0.081，見(jiàn)表1)。在自膨式金屬支架組，有11例出現(xiàn)了晚期并發(fā)癥(33.3%)。最常見(jiàn)的并發(fā)癥為支架阻塞(28.1%)，包括支架移位(2例)，腫瘤生長(zhǎng)(5例)和向內(nèi)生長(zhǎng)(2例)。6名患者進(jìn)行姑息性手術(shù)治療，但其余5例(21.1%)放置第二個(gè)支架進(jìn)行治療并取得成功。后期并發(fā)癥中有2例結(jié)腸穿孔(6.3%)，分別在46 d和105 d發(fā)生。所有這些患者均行急診結(jié)腸切除術(shù)。 在手術(shù)組，6例(18.8%)患者出現(xiàn)晚期并發(fā)癥和2例患者死亡，包括癌癥出血和肺栓塞各1例。

3 討論

結(jié)直腸癌合并腸梗阻多是一個(gè)慢性發(fā)展過(guò)程。引起急性腸梗阻大多表明病程已到晚期，由此導(dǎo)致腹脹、嘔吐、進(jìn)食障礙以及腸腔穿孔等，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，甚至導(dǎo)致死亡。手術(shù)仍是重要的治療手段，但術(shù)后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)高(25%～60%)[1]。部分患者雖經(jīng)外科手術(shù)解除梗阻但因被迫改由腹壁造瘺排泄糞便，降低了生活質(zhì)量。我們的研究表明，對(duì)于不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性大腸癌患者來(lái)說(shuō)，內(nèi)鏡下支架置入術(shù)作為初始姑息治療是安全和有效的，而且其長(zhǎng)期預(yù)后可以和姑息手術(shù)的長(zhǎng)期預(yù)后相媲美。和手術(shù)組相比，自膨式金屬支架組的急性并發(fā)癥并無(wú)明顯減少，但在隨訪期間與支架相關(guān)的并發(fā)癥均可以在內(nèi)鏡下得到很好治療。一些研究報(bào)道也表明：對(duì)于不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性大腸癌患者來(lái)說(shuō)，自膨式金屬支架作為應(yīng)急處理治療腸梗阻是有效的[2-5]。和其他研究報(bào)道一樣，我們也發(fā)現(xiàn)：與外科手術(shù)解除腸梗阻相比，自膨式金屬支架有許多優(yōu)點(diǎn)，比如早期恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，較少的早期并發(fā)癥，無(wú)需人工肛門(mén)以及早期化療[2-4]。我們的研究表明，自膨式金屬支架緩解腸梗阻的成功率達(dá)93.9%，這一結(jié)果不僅與其他研究組的成功率相當(dāng)，而且與開(kāi)腹手術(shù)緩解腸梗阻的成功率相當(dāng)。此外，本研究中自膨式金屬支架組沒(méi)有急性死亡，而手術(shù)組有2例患者術(shù)后死亡。因此，使用自膨式金屬支架來(lái)緩解結(jié)直腸癌病人的腸梗阻是一種安全和有效的方法，尤其是對(duì)預(yù)期壽命較短的晚期結(jié)直腸癌患者來(lái)說(shuō)。因?yàn)樽耘蚴浇饘僦Ъ艿耐砥诓l(fā)癥發(fā)生率較高，它緩解腸梗阻的時(shí)間似乎比較短。一項(xiàng)薈萃分析表明，自膨式金屬支架的再阻塞率為12%(范圍為1%～92%)，遷移率為11%(范圍 0%～50%)，穿孔率為4.5%(范圍為1%～92%)[2]。 近期的一項(xiàng)研究表明，晚期并發(fā)癥與自膨式金屬支架相關(guān)率高達(dá)51%，作者的結(jié)論是自膨式金屬支架是一項(xiàng)無(wú)效的治療，尤其對(duì)于預(yù)期壽命較長(zhǎng)、無(wú)法治愈的結(jié)直腸癌患者[6]。 但在該研究中自膨式金屬支架的并發(fā)癥發(fā)生率是相當(dāng)高的，且作者也沒(méi)有對(duì)自膨式金屬支架與外科手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。我們的研究結(jié)果表明：雖然初次放置支架的通暢時(shí)間比手術(shù)治療的通暢時(shí)間短，但再次放置支架的通暢時(shí)間卻可以與手術(shù)相媲美，這意味著自膨式金屬支架的并發(fā)癥可以用內(nèi)鏡治療進(jìn)行處理。此外，自膨式金屬支架組的總體生存率與手術(shù)治療組相比無(wú)顯著性差異。因此，對(duì)于預(yù)計(jì)生存期較長(zhǎng)的結(jié)直腸癌梗阻患者，自膨式金屬支架不失為一種姑息性治療。

總之，對(duì)于不能手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性大腸癌患者來(lái)說(shuō)，自膨式金屬支架因具有早期恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、無(wú)需人工肛門(mén)以及早期化療等優(yōu)點(diǎn)，其作為應(yīng)急處理治療腸梗阻是有效的和可接受的；不僅可以用于預(yù)期壽命較短的結(jié)直腸癌梗阻患者，而且可以用于預(yù)期壽命較長(zhǎng)、不可根治性切除的結(jié)直腸癌梗阻患者。

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