經(jīng)喉罩無痛電子支氣管鏡的臨床應(yīng)用

孫 軍，陳學(xué)東，張 俊，帥雪芬，魏 俊，任君清，劉金飛

(宣城市人民醫(yī)院 1.呼吸內(nèi)科;2.麻醉科，安徽 宣城 242000)

隨著人民生活水平的提高，人口老年化，大氣污染，霧霾天氣等的頻繁出現(xiàn)，呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)病率也逐年增加，對呼吸系統(tǒng)疾病的診治手段也有更高需求，可彎曲支氣管鏡(包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡)檢查是呼吸系統(tǒng)相關(guān)疾病診治的重要手段，也在臨床工作中應(yīng)用越來越廣[1]。但傳統(tǒng)的普通支氣管鏡檢查常用利多卡因或普魯卡因局部黏膜麻醉，檢查過程中患者常處于清醒狀態(tài)，能感受到整個手術(shù)檢查的過程，術(shù)中常出現(xiàn)嚴(yán)重的嗆咳、喉支氣管痙攣、胸悶、瀕死感等，因此需承受較大的痛苦和心理壓力，很多病人常常因此拒絕檢查或術(shù)中不能耐受而終止操作，即使患者勉強接受了檢查，常在術(shù)后給患者產(chǎn)生不良記憶，帶來身心創(chuàng)傷。本文對目前臨床上采用較多的局麻下支氣管鏡檢查和經(jīng)喉罩無痛電子支氣管鏡檢查術(shù)進(jìn)行對比分析，旨在探討經(jīng)喉罩無痛電子支氣管鏡檢查方法的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2013年4～9月所有我院呼吸科開展的無痛支氣管鏡檢查132例，作為A組；同時抽取2012年10月～2013年3月我科開展的局部麻醉支氣管鏡檢查94例，設(shè)為B組。均取得患者知情同意。男69例，女63例；年齡22～84歲，平均年齡(48.4±16．6)歲；均常規(guī)給予刷檢局部、灌洗送檢和活檢。其中經(jīng)支氣管鏡取異物3例，經(jīng)支氣管鏡清除血塊、痰痂各11例，吸痰2例，灌洗治療8例，微波治療5例。B組患者94例，男52例，女42例；年齡25～82歲，平均年齡(57．3±21．5)歲；均常規(guī)支氣管鏡檢查，給予常規(guī)刷檢和局部灌洗送檢，活檢。其中經(jīng)支氣管鏡取異物1例，經(jīng)支氣管鏡清除血塊、痰痂各6例，吸痰3例，灌洗治療3例，微波治療3例。

1.2 方法 無痛組，進(jìn)入支氣管鏡室后平臥,開放上肢外周靜脈,接多功能心電監(jiān)護儀,面罩吸氧，依次緩慢靜注舒芬太尼0.1 μg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg，誘導(dǎo)后置入改良喉罩,簡易呼吸器手控呼吸,如無明顯阻力,支氣管鏡下顯示喉罩位置良好,接呼吸機自動控制呼吸,頻率12～18 次/min,氧流量7～10 L/min術(shù)中靜脈泵入丙泊酚維持麻醉；局麻組，用2%利多卡因手捏噴壺進(jìn)行鼻腔、咽喉部、氣管局部麻醉。觀察項目：①術(shù)前、術(shù)中的脈搏氧飽和度(SpO2)，血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)；②術(shù)中、術(shù)后患者嗆咳、咯血反應(yīng)及出血躁動，術(shù)后不良記憶發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 局麻組在檢查前、檢查中的心率、收縮壓、舒張壓的波動均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，而無痛組在檢查前、檢查中的心率、收縮壓、舒張壓的波動有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05，)，見表1、2。

表1 局麻組患者在檢查前、檢查中心率、血壓的變化

注：局麻組患者術(shù)前、術(shù)中心率、收縮壓、舒張壓的變化

表2 無痛組患者在檢查前、檢查中心率、血壓的變化

2.2 無痛組術(shù)中出血、躁動的發(fā)生率(6.45%)以及術(shù)后不良記憶的發(fā)生率(3.937%)均明顯低于局麻組(45.45%、77.77%)，兩者相比有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)中出血躁動、術(shù)后不良記憶、術(shù)前術(shù)中血氧飽和度比較

組別A組B組χ2P值術(shù)中出血躁動率(%)6．4545．4525．3910．000術(shù)后不良記憶發(fā)生率(%)3．93777．7754．2830．000

2.3 回顧性分析兩組患者基礎(chǔ)疾病的影響，結(jié)果提示在基礎(chǔ)疾病如高血壓、冠心病、糖尿病等疾病患病率比較上，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者基礎(chǔ)疾病的比較

3 討論

支氣管鏡現(xiàn)已廣泛運用于臨床，一些新技術(shù)的開展均是以氣管鏡為基本儀器的基礎(chǔ)上延伸進(jìn)行的，如超聲氣管鏡、冷凍療法、氣管支架的植入、球囊擴張。隨著氣管鏡診療技術(shù)的成熟，近年來一些研究發(fā)現(xiàn)無痛電子支氣管鏡在治療支氣管結(jié)核以及難治性肺結(jié)核中均取得了良好療效[2-3]。

傳統(tǒng)的支氣管鏡檢查術(shù)中常用利多卡因或普魯卡因局部黏膜麻醉，患者在操作過程中處于清醒狀態(tài)，精神緊張，易出現(xiàn)劇烈嗆咳、屏氣、躁動等，術(shù)后不良記憶發(fā)生率較高，嚴(yán)重者可危及患者生命[4-5]。而無痛氣管鏡使用瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉，病人在安靜、睡眠的情況下進(jìn)行，術(shù)后的不良記憶發(fā)生率明顯降低，鑒于舒適度考慮，患者更傾向于選擇無痛氣管鏡檢查[6]。從表2我們可以看出局麻組術(shù)中出血、躁動不安以及術(shù)后不良記憶及并發(fā)癥發(fā)生率均明顯高于無痛組，二者統(tǒng)計學(xué)差異明顯；且局麻組術(shù)中心率、血壓的波動較術(shù)前均有統(tǒng)計學(xué)差異，這與之前報道患者無痛組血壓下降不同[7]，臨床很少有患者愿意接受第二次傳統(tǒng)氣管鏡檢查[8]，而無痛氣管鏡檢查患者不良記憶的發(fā)生率很少，對于再次行氣管鏡檢查愿意配合[6-9]，這也為臨床部分患者需重復(fù)檢查或重復(fù)治療帶來了優(yōu)勢，如肺泡灌洗、反復(fù)活檢取病理組織及支氣管鏡介入治療等。

丙泊酚常用于全身麻醉的誘導(dǎo)及維持，尤其是短小的手術(shù)，恢復(fù)快，意識清楚、惡心、嘔吐的發(fā)生率低[9]，在麻醉誘導(dǎo)期間，由于劑量、一些其他藥物使用干擾藥物的代謝，可能會發(fā)生低血壓，可采用靜脈輸液和降低維持麻醉期間丙泊酚輸注的速率來糾正低血壓。故在我們操作過程中，嚴(yán)格控制丙泊酚輸注速度并未發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，此次兩組數(shù)據(jù)顯示在術(shù)前、術(shù)中的血壓變化并無統(tǒng)計學(xué)差異；而舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，本品的鎮(zhèn)痛效果比芬太尼強好幾倍，而且有良好的血液動力學(xué)穩(wěn)定性，可同時保證足夠的心肌氧供應(yīng)；但上述兩種藥物均對患者的肺功能儲備功能有一定要求，我們操作過程中雖部分患者出現(xiàn)一過性血氧下降，但兩者之間并無統(tǒng)計學(xué)差異，此次試驗我們?nèi)虢M無痛氣管鏡檢查的患者本身并無非常嚴(yán)重肺儲備功能下降，與傳統(tǒng)支氣管鏡檢查的禁忌癥相同，提示凡是能耐受傳統(tǒng)支氣管鏡檢查的患者均能耐受無痛支氣管鏡檢查。但在行無痛氣管鏡檢查前，應(yīng)考慮到患者本身的心肺儲備功能，并告知患者相關(guān)檢查風(fēng)險，包括氣管鏡檢查的風(fēng)險和麻醉風(fēng)險，且在操作過程中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測變化，和麻醉醫(yī)師做好配合，避免不良事件的發(fā)生。

總之，無痛支氣管鏡檢查相比傳統(tǒng)支氣管鏡檢查，病人可耐受性大大增加，且無不良記憶，增加了病人的依從性，各種咯血、焦慮、嗆咳、心血管事件的發(fā)生率均顯著降低，拓寬了支氣管鏡檢查的范圍，值得在臨床工作中推廣。

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