三叉神經(jīng)痛患者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的臨床研究

李家偉，劉艷春，李 麗，馬 東，張改惠

(1.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院口腔醫(yī)院頜面外科，陜西西安 710004；2. 中鐵二十局中心醫(yī)院口腔科，陜西咸陽(yáng) 712000；3.西安醫(yī)學(xué)院口腔系，陜西西安 710068)

三叉神經(jīng)痛是臨床上較為常見(jiàn)的疾病，常給患者帶來(lái)極大的痛苦，部分患者因無(wú)法忍受其劇烈的疼痛，甚至產(chǎn)生自殺的念頭，但是三叉神經(jīng)痛的“病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明確”，學(xué)者們對(duì)三叉神經(jīng)痛的病理也存在完全不同的意見(jiàn)[1]。目前，臨床上使用的X片、CT、MRI等對(duì)三叉神經(jīng)痛的研究和診斷價(jià)值非常有限，而神經(jīng)電生理變化的研究就顯得十分必要，其中腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的研究越來(lái)越受到人們的重視。三叉神經(jīng)痛患者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的探討，可以為研究和診治三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通路障礙疾病提供可靠的依據(jù)。為了獲得患者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位數(shù)據(jù)，本研究綜合參考我們之前應(yīng)用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、健康志愿者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位研究的實(shí)驗(yàn)方法[2-4]，以及國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究方法等[5-7]，采用無(wú)創(chuàng)傷的表面皮膚刺激及記錄方法，檢測(cè)三叉神經(jīng)痛患者的腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位，希望能夠完成從動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、健康志愿者檢測(cè)到三叉神經(jīng)痛患者臨床應(yīng)用的一系列研究，為今后三叉神經(jīng)疾病的研究和診治提供依據(jù)。

1對(duì)象與方法

1.1三叉神經(jīng)痛患者嚴(yán)格選擇沒(méi)有經(jīng)過(guò)不可逆性治療(如：無(wú)水乙醇、甘油注射，神經(jīng)干切斷、撕脫，伽瑪?shù)?，射頻等)的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者16名，其中男性患者4例，女性患者12例；年齡19～79歲，主要為中老年患者；病史最短的1周，最長(zhǎng)的30年；以往治療主要包括：口服卡馬西平等藥物，局部中醫(yī)針灸治療，局部注射利多卡因加維生素B12等；所有患者均無(wú)其他神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，無(wú)顱腦外傷史，無(wú)腦動(dòng)脈硬化癥，無(wú)發(fā)燒；檢查前充分休息，消除患者軀體和情緒的緊張。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1刺激及記錄部位的處理 參考腦電圖國(guó)際10～20系統(tǒng)電極安放法，剃除C5、C6、Cz三個(gè)部位的頭發(fā)，用磨沙膏對(duì)上述三個(gè)位置及雙側(cè)眶下、Cv7、Fpz、右手腕上5 cm×3 cm區(qū)域進(jìn)行清潔，然后酒精脫脂。被檢測(cè)人員取坐位，在安靜清醒狀態(tài)下進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2刺激方法 采用表面圓盤(pán)電極分別刺激雙側(cè)眶下區(qū)，刺激頻率為2 Hz，以極性交替的電刺激，減少局部發(fā)生極化的可能，減少電刺激偽跡，以使短潛伏期的腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位與刺激偽跡分開(kāi)。

1.2.3記錄方法 實(shí)驗(yàn)采用丹麥DANTEC公司產(chǎn)Keypoint多導(dǎo)聯(lián)誘發(fā)電位儀，在電磁屏蔽室內(nèi)進(jìn)行，實(shí)驗(yàn)時(shí)溫度18～25 ℃，誘發(fā)電位儀及屏蔽網(wǎng)接地以避免靜電干擾。記錄電極位置參考腦電圖國(guó)際10～20系統(tǒng)電極安放法，采用C5、C6-Fpz導(dǎo)聯(lián)和Cz-Cv7導(dǎo)聯(lián)記錄，分別記為C1、C2、C3，右手腕部接地。C5、C6點(diǎn)分別為左、右側(cè)冠狀線顳中點(diǎn)； Cz點(diǎn)即中央點(diǎn)，位于鼻根點(diǎn)至枕外粗隆連線的中點(diǎn)；Fpz點(diǎn)即額極點(diǎn)，位于鼻根點(diǎn)至枕外粗隆連線的前10%處；Cv7位于第7頸椎棘突處。記錄電極采用圓盤(pán)表面電極，各電極間阻抗均小于5 kΩ，濾波帶通[200，2 000 Hz]，疊加500次，分析時(shí)間10 ms。

1.3數(shù)據(jù)處理采用CS10.32統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)患者同體兩側(cè)(患側(cè)、健側(cè))所得數(shù)據(jù)相比較，行配對(duì)t檢驗(yàn)；并與我們之前所作的健康志愿者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位正常參考值相比較，進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)(方差不齊者)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果

2.1各波波形的觀察從誘發(fā)電位波形圖(圖1)可見(jiàn)：三叉神經(jīng)痛患者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位各導(dǎo)聯(lián)波形較穩(wěn)定，其與(圖2)健康志愿者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位各導(dǎo)聯(lián)波形也很相似，尤其T1波潛伏期基本相近，但是各波波幅及T2波潛伏期有差別，需要進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

圖1 三叉神經(jīng)痛患者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期及波幅波形

圖2 健康志愿者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期及波幅波形

2.2各波潛伏期及峰間潛伏期的觀察對(duì)三叉神經(jīng)痛患者同體兩側(cè)(患側(cè)、健側(cè))各波潛伏期進(jìn)行t檢驗(yàn)(表1)，P>0.05，故不能認(rèn)為兩個(gè)樣本均數(shù)不等。對(duì)三叉神經(jīng)痛患者雙側(cè)各導(dǎo)聯(lián)峰間潛伏期進(jìn)行了t檢驗(yàn)(表2)，P>0.05，故不能認(rèn)為兩個(gè)樣本均數(shù)不等。表3、表4顯示：與我們之前所作的健康志愿者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位正常參考值相比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：三叉神經(jīng)痛患者患側(cè)T1潛伏期與正常參考值相比較，方差齊性檢驗(yàn)認(rèn)為該資料方差不齊，進(jìn)行t’檢驗(yàn)，結(jié)果P<0.05，認(rèn)為兩樣本均數(shù)不相等；而三叉神經(jīng)痛患者患側(cè)T2潛伏期、T2-T1峰間潛伏期及健側(cè)T2潛伏期、T2-T1峰間潛伏期與正常參考值相比較，進(jìn)行t檢驗(yàn)，結(jié)果P>0.05，不能認(rèn)為兩樣本均數(shù)不相等。提示我們?cè)趯?duì)三叉神經(jīng)痛患者的腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位研究中，短潛伏期波有明顯變化，更具有參考價(jià)值。

表1 患者雙側(cè)各波潛伏期的比較

表2 患者雙側(cè)各導(dǎo)聯(lián)峰間潛伏期的比較

IPL：峰間潛伏期。

表3 患者患側(cè)與健康志愿者各波潛伏期的比較

表4 患者與健康志愿者各導(dǎo)聯(lián)峰間潛伏期的比較

3討論

腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位在臨床上的應(yīng)用已有一些報(bào)道，但其臨床應(yīng)用研究的深度還有不足[8-9]。由于各實(shí)驗(yàn)室所用的儀器設(shè)備、操作條件、操作方法和周?chē)h(huán)境影響等不盡相同，刺激方式和參數(shù)也不一致，所以腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的正常值尚不能通用[10-12]。為提高腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位臨床應(yīng)用的準(zhǔn)確性，各實(shí)驗(yàn)室必須確定自己的腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位正常值。本實(shí)驗(yàn)之前，我們已經(jīng)做了大鼠腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位、面神經(jīng)誘發(fā)電位的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，并檢測(cè)了40例人類健康志愿者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位，比較得出最佳的刺激及記錄方法，并獲得了“本實(shí)驗(yàn)室的”大鼠及人類健康志愿者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位“正常參考數(shù)據(jù)”。

腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位是大腦對(duì)三叉神經(jīng)受到刺激后所做出的電生理反應(yīng)。但是，如果三叉神經(jīng)痛患者的三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通道被部分或者完全切斷，它將難以獲得滿意的腦誘發(fā)電位圖形，若再加大刺激強(qiáng)度，可能獲得的是包括腦面神經(jīng)誘發(fā)電位等，有其他腦誘發(fā)電位在內(nèi)的復(fù)合誘發(fā)電位，此時(shí)的復(fù)合誘發(fā)電位，將不能真正反映三叉神經(jīng)痛患者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的變化。

目前，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因尚不明確，缺乏針對(duì)其病因的治療方法，一些現(xiàn)在流行的治療，是以對(duì)神經(jīng)不同部位的破壞為主，可以稱為“不可逆性治療”，如對(duì)三叉神經(jīng)分支、神經(jīng)干、神經(jīng)節(jié)、神經(jīng)根等部位的破壞性治療，包括神經(jīng)撕脫、切斷、伽瑪?shù)?、射頻溫控?zé)崮g(shù)(radiofrequency thermogangliocoagulation)及注射無(wú)水乙醇、無(wú)水甘油等。這些不可逆性的治療，造成了對(duì)患者三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通道的部分或者完全阻斷，影響了對(duì)患者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位變化的判斷。理論上講，研究三叉神經(jīng)痛患者的腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位變化，應(yīng)該從選擇完全沒(méi)有經(jīng)過(guò)醫(yī)源性干擾的三叉神經(jīng)痛患者開(kāi)始進(jìn)行，但在實(shí)際臨床工作中，難以得到較多這樣的病例。因此，在該項(xiàng)研究中，對(duì)三叉神經(jīng)痛患者的選擇時(shí)，主要選擇近期沒(méi)有做過(guò)治療，或者只是口服卡馬西平等藥物，或者局部進(jìn)行中醫(yī)針灸、局部封閉(利多卡因加維生素B12)等。這些“無(wú)”或“少”醫(yī)源性干擾的病例，其三叉神經(jīng)傳導(dǎo)通道沒(méi)有被醫(yī)源性的部分或者完全切斷，能夠較好地反映患者腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位的變化。

該研究發(fā)現(xiàn)本組三叉神經(jīng)痛患者同體兩側(cè)(患側(cè)、健側(cè))各波潛伏期及峰間潛伏期相比較，無(wú)顯著性差異。當(dāng)患者數(shù)據(jù)與我們的正常參考值相比較時(shí)，患者患側(cè)T1潛伏期與正常參考值相比較，有顯著性差異。我們發(fā)現(xiàn)本組三叉神經(jīng)痛患者患側(cè)T1潛伏期小于正常參考值，說(shuō)明短潛伏期的T1可以反映三叉神經(jīng)痛患者的電生理變化。但是，這一結(jié)果與一些學(xué)者的研究結(jié)果有差異[13-14]。首先，這可能與研究方法、設(shè)備條件等不同有關(guān)。我們研究檢測(cè)到最短潛伏期是2.5 ms，他們的最短潛伏期大于19 ms，故研究的目標(biāo)范圍也有所不同。其次，與三叉神經(jīng)痛患者的選擇標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。他們選擇的患者包括了三叉神經(jīng)撕脫術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)者等。我們選擇的是“無(wú)”或“少”醫(yī)源性干擾的病例，這樣的病例也有可能是三叉神經(jīng)痛發(fā)病的早期、或者是病情較輕的患者。因此，我們要繼續(xù)擴(kuò)大研究范圍，既要包括三叉神經(jīng)痛發(fā)病的早期、及病情較輕的患者，也要分組研究病情較長(zhǎng)、病情較重、經(jīng)過(guò)反復(fù)多次(多種)治療的患者。同時(shí)，研究方法還應(yīng)有針對(duì)性的改進(jìn)，還要增加對(duì)其他參數(shù)的研究，如對(duì)波面積的研究等。

為了獲得更穩(wěn)定的腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位短潛伏期波，進(jìn)一步的技術(shù)改造和創(chuàng)新仍是十分必要的?？傊?，該研究提示三叉神經(jīng)痛患者患側(cè)T1潛伏期小于正常參考數(shù)據(jù)，說(shuō)明短潛伏期的T1可以反映三叉神經(jīng)痛患者的電生理變化，在人體進(jìn)行腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位研究時(shí)，應(yīng)注意短潛伏期波更穩(wěn)定，更具有參考價(jià)值，為今后研究三叉神經(jīng)痛患者的腦三叉神經(jīng)誘發(fā)電位變化等，提供一定的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

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