CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)免疫學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

徐 琦 魏曉麗 丁劍冰 王 松 徐 茜 甫拉提·熱西提

新疆醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院免疫學(xué)教研室，新疆烏魯木齊 830011

免疫學(xué)是發(fā)展迅速的前沿學(xué)科，也是醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程。其教學(xué)不僅向?qū)W生傳授醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的基礎(chǔ)理論知識和基本的實驗技能，更重要的是幫助臨床醫(yī)學(xué)生建立臨床思維模式，逐步培養(yǎng)學(xué)生在臨床學(xué)習(xí)及工作中分析和處理問題的能力。免疫學(xué)的系統(tǒng)性和理論性比較強，在傳統(tǒng)教學(xué)中注重知識結(jié)構(gòu)的完整性、邏輯性，并采取循序漸進的方法，這有利于培養(yǎng)學(xué)生扎實的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，但學(xué)生在學(xué)習(xí)時往往產(chǎn)生枯燥乏味的感覺。隨著教學(xué)改革的深入，針對免疫學(xué)教學(xué)中存在的問題，本教研室先后嘗試了PBL教學(xué)法、CBS教學(xué)法[1]以及“典型案例與問題式教學(xué)相結(jié)合（CBS聯(lián)合PBL）”的教學(xué)模式等，這些教學(xué)改革和嘗試的目的都是為了提高醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)質(zhì)量和引起學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)出具有知識、能力、素質(zhì)并重的高層次人才。在應(yīng)用和實施該教學(xué)法的過程中我們發(fā)現(xiàn)，對于沒有任何臨床實踐經(jīng)驗的低年級醫(yī)學(xué)生，采用CBS聯(lián)合PBL教學(xué)模式，將真實的案例直接置入直觀而又現(xiàn)實的情景模式中，以問題為導(dǎo)向，使學(xué)生以參與者的身份通過自學(xué)、研究、討論和合作解決、處理此類問題，有利于培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的臨床思維及綜合應(yīng)用能力[2-4]，在醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的教學(xué)中值得應(yīng)用和推廣，但在教學(xué)實踐中該教學(xué)法也存在一些問題。本文就近年來免疫學(xué)教學(xué)中的CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法的體會總結(jié)如下：

1 PBL與CBS相結(jié)合的教學(xué)模式在免疫學(xué)教學(xué)中的實施

基于CBS聯(lián)合PBL的免疫學(xué)教方法是一種以學(xué)生為主體、以案例為引導(dǎo)、以問題為本的綜合教學(xué)方法，在基礎(chǔ)及臨床教學(xué)中應(yīng)用取得了良好的效果[5]。但在教學(xué)具體實施過程中應(yīng)遵循以下幾個要點：首先，精心選取案例并設(shè)計系列問題。按照教學(xué)大綱的要求，反映教學(xué)的重點和難點，選擇近期來自免疫相關(guān)科室，如感染科或風(fēng)濕科收治的、診療過程記錄較為詳實的病例，病歷內(nèi)容應(yīng)具有啟發(fā)性和針對性，同時所選病例還應(yīng)具備完善的影像、實驗室等輔助檢查的資料，學(xué)生們基本可以通過所學(xué)的相關(guān)知識，經(jīng)過思考，初步能正確推斷出結(jié)論。案例中問題的設(shè)計把握由易到難，由淺入深，同時注重相關(guān)基礎(chǔ)及臨床知識點之間的邏輯關(guān)系，學(xué)生可通過已有的基礎(chǔ)知識及課后查閱資料解答這些問題，從而培養(yǎng)及提高學(xué)生分析和解決問題的能力。同時，授課教師編寫相應(yīng)的教案，包括學(xué)生用和教師用教案。其次，組織學(xué)生查找相關(guān)資料。授課前1周，教師將學(xué)生用教案（包括案例和思考討論題目）發(fā)給學(xué)生，向?qū)W生說明教學(xué)的目標(biāo)和具體安排，使明確學(xué)生提前知道在本章節(jié)需要掌握的內(nèi)容。學(xué)生6～10人自由組合成一個學(xué)習(xí)小組，指導(dǎo)小組成員根據(jù)下發(fā)資料預(yù)先確定自己學(xué)習(xí)的難點、重點及需要討論的問題，安排學(xué)生在課前通過查閱文獻、參考書等方式完成案例進行相關(guān)知識的獲取及積累。由于課堂中有小組討論環(huán)節(jié)，此時應(yīng)注意各小組間人員搭配，強調(diào)互助合作意識。接下來進入小組學(xué)習(xí)討論階段。此時教師以引導(dǎo)者的身份出現(xiàn)，教學(xué)中可將多年總結(jié)和經(jīng)驗教訓(xùn)傳授給學(xué)生，并以案例導(dǎo)入新課，并圍繞病例提出問題，組織學(xué)生展開課堂討論和講解。學(xué)生根據(jù)教師提出的實際問題進行認真思考，結(jié)合所學(xué)基礎(chǔ)知識，從實際案例著手，根據(jù)病史、輔助檢查結(jié)果及相關(guān)文獻資料，對案例資料進行再分析。由于免疫學(xué)是基礎(chǔ)課在教學(xué)中應(yīng)偏重與組織胚胎學(xué)、病理學(xué)、生理學(xué)及病理生理等學(xué)科知識的相互聯(lián)系和融會貫通，對臨床治療采取略講，這樣既保證了學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣，又有效地融合了各門基礎(chǔ)課程，有利于學(xué)生完整知識體系的構(gòu)建。課堂討論是知識再現(xiàn)和鞏固的過程，此過程中教師以學(xué)生為主體，引導(dǎo)學(xué)生充分發(fā)揮學(xué)習(xí)的主觀能動性，可以采取組織學(xué)生分小組進行討論并推選小組代表發(fā)言，也可以隨機從學(xué)生中指定組長，由組長控制討論進度、帶領(lǐng)大家將案例資料總結(jié)歸納，通過板書逐一列出，給出初步的診斷及病因分析，學(xué)生們則圍繞初步診斷進行討論，分析其免疫學(xué)發(fā)病機制。在此環(huán)節(jié)中，學(xué)生逐步將對問題的所查的資料及課堂所學(xué)的各學(xué)科基礎(chǔ)知識點融合到討論中，學(xué)生在思考討論中完成新內(nèi)容的學(xué)習(xí)，進而掌握疾病發(fā)病機制及其相關(guān)病理及臨床表現(xiàn)，同時從討論中培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力、分析、綜合、推理、歸納等臨床思維能力和口頭表達能力。教師在此階段主要起引導(dǎo)、總結(jié)和歸納的作用，在鼓勵學(xué)生勇于踴躍發(fā)言的同時，對學(xué)生的偏題和錯誤應(yīng)及時糾正，并適時拋磚引玉，不斷調(diào)節(jié)教學(xué)氣氛，形成師生互動。真正體現(xiàn)教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的教學(xué)理念。同時還要記錄學(xué)生的課堂表現(xiàn)及進行評分。教學(xué)過程的最后階段由教師進行點評和小結(jié)。教師點評包括學(xué)生前期的問題確定與資料查找、病因及發(fā)病機制的分析，同時指出不足提出改進意見和建議。

2 教學(xué)實踐中的體會

2.1 調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，提高學(xué)生能力，給學(xué)生以成就感

教育必須積極探索新的教學(xué)模式，才能培養(yǎng)出具有知識（knowledge）、能力（ability）、素質(zhì)（quality）并重的高層次人才，為了達到這個目的，我們在免疫學(xué)教學(xué)中引入了CBS聯(lián)合PBL教學(xué)，獲得較好的成效。CBS與PBL教學(xué)法的要素都包括問題設(shè)計、小組學(xué)習(xí)、解決問題，將單向教授改為互動教學(xué)，在國內(nèi)基礎(chǔ)及臨床相關(guān)教學(xué)中應(yīng)用取得較好的效果[6-7]。CBS聯(lián)合PBL教學(xué)將抽象的理論概念置于現(xiàn)實情境中闡述，使學(xué)生嘗試通過自主查閱資料分析案例，運用所學(xué)理論解決實際問題的一種教學(xué)方法。學(xué)生是在教學(xué)過程中認知活動的主體，促使學(xué)生主動地獲取知識，有助于自主學(xué)習(xí)能力、語言表達能力和發(fā)散思維能力的培養(yǎng)，促進和提高學(xué)生的綜合索質(zhì)。對醫(yī)學(xué)生而言，使學(xué)生在學(xué)習(xí)中逐漸形成臨床思維模式很有幫助。醫(yī)學(xué)免疫學(xué)是一門整體性和系統(tǒng)性強，并且與臨床緊密相連的學(xué)科，采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法講解，學(xué)生普遍反應(yīng)知識枯燥乏味，難于記憶理解，并且免疫知識大多抽象，這就導(dǎo)致學(xué)生對免疫學(xué)產(chǎn)生恐懼感，壓力感。通過免疫基礎(chǔ)知識來解釋實際案例中癥狀的發(fā)生過程及機制，會讓學(xué)生了解到免疫知識的重要性，大大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。同時在教學(xué)過程中學(xué)生需要通過自己查閱圖書、文獻等手段獲取知識，這在提高自學(xué)能力的同時極大地調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性。同時因為以小組為單位除了自己理解掌握知識以外，學(xué)生還要向同學(xué)講解，得到同學(xué)的認可，在提高學(xué)生邏輯思維及表達能力的同時，這也是對學(xué)生綜合能力的肯定，這會給學(xué)生帶來極大的成就感，其學(xué)習(xí)的欲望和動力會大大提高。

2.2 CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法有效提高學(xué)生傳統(tǒng)臨床思維能力的同時，融入了批判性臨床思維

傳統(tǒng)的教學(xué)法其特點是以教師為中心的填鴨式教學(xué)，學(xué)生在學(xué)習(xí)中被動接受知識，束縛了學(xué)生的評判性思維。CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法是學(xué)生將免疫學(xué)基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐相結(jié)合的重要途徑，是培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用基礎(chǔ)理論知識對案例進行綜合分析，培養(yǎng)正確的臨床思維并能運用評判性思維去推斷、評價案例的重要手段。整個學(xué)習(xí)過程圍繞著真實臨床案例，學(xué)生應(yīng)用已有的基礎(chǔ)理論知識，自主探究獲取的新知識，進一步整合新舊信息，促使學(xué)生把理論與臨床相結(jié)合并靈活運用，解決臨床實踐中的具體，初步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。在討論階段各組成員針對案例細節(jié)提出不同的見解，并參考他人意見，同時教師鼓勵學(xué)生大膽質(zhì)疑，從而激發(fā)學(xué)生對案例更深入的思考，提高了學(xué)生評判性思維能力[8]。在整個教學(xué)過程中，CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法是以學(xué)生為主體、教師為引導(dǎo)、以案例問題為基礎(chǔ)，通過案例問題擬定與相關(guān)資料查找、課堂討論等措施，變被動接受式學(xué)習(xí)為主動參與式學(xué)習(xí)。教學(xué)中教師引導(dǎo)學(xué)生樹立正確的臨床思維，并激發(fā)學(xué)生運用評判性思維能力去發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

2.3 多媒體應(yīng)用的必要性和堅持長期互動教學(xué)

對于大學(xué)二年級的醫(yī)學(xué)生來說，并未直接接觸臨床患者，對于案例沒有直觀的認識，因此，單純依賴文字描述很難使學(xué)生產(chǎn)生深刻印象，教學(xué)中需要借助多媒體的應(yīng)用將案例的細節(jié)通過文字、圖片、影音等方式立體呈現(xiàn)給學(xué)生[9]，便于學(xué)生觀察、分析和診斷。在教學(xué)中應(yīng)注重長期互動式教學(xué)。精選案例→設(shè)計問題→學(xué)生查閱資料→組織討論→總結(jié)分析→教師點評，這就完成了生動的課堂互動教學(xué)。但僅依靠課堂上師生的互動還遠遠不夠，教師應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源、建立與學(xué)生的聯(lián)系信箱、QQ群等方式，在課外擴大互動教學(xué)的范圍，并及時進行問題的解答，這樣建立了長期的互動教學(xué)模式，既解決了為時有限的理論教學(xué)的不足，又對所學(xué)知識進一步深化、擴展。

2.4 需要高素質(zhì)的教師隊伍

在完成CBS聯(lián)合PBL教學(xué)的過程中我們體會到，建立高素質(zhì)的教學(xué)隊伍是實施CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法的重要保證。對教師的要求主要體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，教師要根據(jù)教學(xué)大綱及學(xué)生的能力狀況選擇好恰當(dāng)?shù)陌咐瑤椭餍〗M成員學(xué)生制訂學(xué)習(xí)的重點、難點及討論提綱，引導(dǎo)好整個教學(xué)過程。其次，教學(xué)活動展開之前要求教師要備課充分，在掌握本專業(yè)、本課程及相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科知識的基礎(chǔ)上，還應(yīng)當(dāng)具備提出問題和解決問題的能力，并具備良好的邏輯思維能力。只有這樣才能在整個教學(xué)過程中正確引導(dǎo)學(xué)生有計劃，有目的地接受新的知識和技能，完成教學(xué)任務(wù)。同時，在這種開放式教學(xué)中教師要善于調(diào)動學(xué)生積極性，控制課堂討論的節(jié)奏，準確合理地進行教學(xué)結(jié)果評估。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)教師是順利實施CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法的前提和基礎(chǔ)。

2.5 應(yīng)與傳統(tǒng)教學(xué)相結(jié)合

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)具有其長期積累和經(jīng)過時間檢驗的優(yōu)勢，有利于體現(xiàn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性、完整性和循序漸進性等，使醫(yī)學(xué)生掌握扎實理論基礎(chǔ)知識。因此，免疫學(xué)教學(xué)中不能輕易放棄傳統(tǒng)教學(xué)。教學(xué)中應(yīng)根據(jù)學(xué)生接受知識的情況及能力水平采取多種不同的教學(xué)方法及手段[10]，因材施教，通過傳統(tǒng)教學(xué)法是學(xué)生建立完整和系統(tǒng)的理論知識，通過CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法等使知識與其他基礎(chǔ)課程及臨床相關(guān)課程融會貫通，不斷提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)正確的臨床思維，為今后的臨床學(xué)習(xí)及工作打下堅實的基礎(chǔ)。

3 教學(xué)中存在的問題

3.1 理論課教學(xué)時數(shù)少，采用CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法的時間有限

在醫(yī)學(xué)免疫學(xué)的課程設(shè)置中，理論課教學(xué)時數(shù)僅有36學(xué)時，所以只能選擇一小部分章節(jié)內(nèi)容作為重點案例討論分析，且學(xué)生自由討論的時間相對較少。同時由于沒有可以參考的優(yōu)秀教材，使得任課教師課前選擇案例、設(shè)計問題、編寫教案的時間精力大大多于普通的課堂教學(xué)，這對于大多數(shù)集教學(xué)、科研為一身的教師現(xiàn)狀而言，做充分的備課是難以完成的。

3.2 病例的選擇與更新

雖然理論課教材中所列的免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病病種多年內(nèi)很少改變，但對于CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法所選用的病例卻要注意時常更新。由于醫(yī)院住院案例具有真實性，同時具備豐富的疾病相關(guān)資料，學(xué)生能通過這些信息獲得大量知識。故在案例的選擇中我們通常選擇臨床工作中的真實病例，這就需要從事基礎(chǔ)教學(xué)的教師要與臨床相關(guān)科室密切聯(lián)系，獲得完整的案例信息，同時熟悉整個案例的診療過程，以便應(yīng)用于課堂教學(xué)。

3.3 任課教師需密切關(guān)注每個學(xué)生對知識的掌握情況，只適合小班授課

CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法是以“倒敘”方式介紹醫(yī)學(xué)知識，強調(diào)以學(xué)生的主動學(xué)習(xí)為主。教學(xué)中將學(xué)習(xí)目標(biāo)與問題掛鉤，學(xué)生學(xué)習(xí)更具自主性，并通過主動探索和合作討論等方式來分析，解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識，使科學(xué)知識更具相關(guān)性、系統(tǒng)性。但該教學(xué)方法要求學(xué)生不僅要具備一定的免疫學(xué)基礎(chǔ)理論知識，還要將組織胚胎學(xué)、病理學(xué)、診斷學(xué)及臨床相關(guān)學(xué)科的知識融會貫通。對于基礎(chǔ)知識相對較薄弱的同學(xué)來說，在教學(xué)實踐中就會出現(xiàn)針對案例無法提出合適的問題，無法通過已有知識和自主獲取的知識解決問題。因此，教師應(yīng)注意觀察每位同學(xué)的反應(yīng)，針對不同情況采取不同的方式，比如有跟不上案例討論總體進度的同學(xué)，可考慮在課下進行單獨輔導(dǎo)，以免這部分同學(xué)因“學(xué)不懂或?qū)W不會”而導(dǎo)致產(chǎn)生厭學(xué)情緒。故學(xué)習(xí)小組人員不能過多，以便教師能夠掌握每個學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，及時對課堂教學(xué)及討論做出相應(yīng)的調(diào)整。

綜合我校免疫學(xué)教學(xué)實踐，CBS聯(lián)合PBL教學(xué)法能大大促進學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性，培養(yǎng)臨床思維，但在具體教數(shù)學(xué)中應(yīng)考慮與傳統(tǒng)教學(xué)法和多種教學(xué)手段相結(jié)合的模式提高教學(xué)效果。

[1]徐琦，馬海梅，王松，等.CBS教學(xué)法在臨床檢驗醫(yī)學(xué)免疫學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，35（12）：46-48.

[2]賴芳，韓云，張燕，等.在ICU臨床教學(xué)中應(yīng)用PBL+CBS教學(xué)模式的探索[J].中國中醫(yī)急癥，2013，22（5）：764-765.

[3]陳衛(wèi)文，林靖宇，周京敏.CBS結(jié)合PBL、LBL方法在心電圖帶教中的實踐與探索[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，8：102-103.

[4]張雅麗，汪小冬，章麗麗.CBS聯(lián)合PBL用于實習(xí)護生主查房教學(xué)的研究[J].護理學(xué)雜志，2011，26（21）：16-18.

[5]叢林，余永強，袁靜，等.CBS與PBL結(jié)合模式在七年制婦產(chǎn)科臨床教學(xué)中應(yīng)用的體會[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1238-1240.

[6]王君明，賈玉梅，崔瑛，等.基于PBL的中藥學(xué)案例教學(xué)模式[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（6）：145-147.

[7]李新春，伍筱梅，曾慶思.淺談PBL與CBS在醫(yī)學(xué)影像學(xué)本科生實習(xí)教學(xué)中的作用[J].中國醫(yī)療前沿，2012，7（1）：73-74.

[8]陳曉冰，阮亮，高國貞.基于CBS+PBL的護理查房在培養(yǎng)學(xué)生評判性思維能力中的應(yīng)用[J].中華護理教育，2010，7（9）：405-407.

[9]鄭亞民，劉文清，王悅?cè)A，等.外科PBL教學(xué)的改進與建立共享多媒體教學(xué)資料庫[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2013，10（25）：153-154.

[10]何勇，王德盛，宋文杰，等.聯(lián)合應(yīng)用多種教學(xué)方法提高普通外科學(xué)教學(xué)質(zhì)量[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，21（1）：163-165.