腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管置管感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

左明芳 左向東

1.河北省承德市腫瘤醫(yī)院藥劑科，河北承德 067000；2.河北省承德市腫瘤醫(yī)院頭頸乳腺外科，河北承德 067000

腫瘤患者因腫瘤的慢性消耗，會造成其營養(yǎng)不良和免疫力低下。而化療藥物嚴(yán)重的不良反應(yīng)，常降低患者治療依從性，導(dǎo)致治療失敗。中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管因能降低患者化療藥物的不良反應(yīng)，減輕痛苦，提高治療的有效性，具有較長留置時間等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，但腫瘤患者PICC置管感染也是醫(yī)務(wù)工作者很棘手的問題[1]。本研究中藥師通過對1例晚期膽管癌合并糖尿病的PICC置管感染患者進(jìn)行全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，協(xié)助臨床醫(yī)師制訂個體化給藥方案，控制感染，保障了臨床用藥安全、有效，提高了腫瘤患者PICC感染的治愈率。

1 病例資料

患者，男，60歲，因1個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力，全身皮膚黃染、瘙癢，伴有輕度腹痛，尿色深黃，呈濃茶色，大便顏色變淺近1個月，于2012年6月12日入院。入院診斷：肝門部膽管癌、梗阻性黃疸；高血壓3級極高危組；電解質(zhì)紊亂，低鉀血癥；2型糖尿病。查體：體溫36.8℃；脈搏 76次/min；呼吸 18次/min；血壓 152/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），體重 52 kg。生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）511 U/L；谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）267 U/L；堿性磷酸酶262 U/L；谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶718 U/L；總膽紅素（TBIL）198.6 μmol/L；直接膽紅素（DBIL）122.1μmol/L；血肌酐（Cre）102.1μmol/L；血鉀3.2mmol/L；血糖8.2 mmol/L。B超：肝內(nèi)膽管廣泛擴(kuò)張，肝門部占位性病變。胸片：雙肺紋理增多。心電圖：正常心電圖。CT：肝門區(qū)占位性病變；左肺下葉條索影。大便常規(guī)：灰白色軟便。

2 治療經(jīng)過和藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 治療經(jīng)過

入院2 d后，臨床醫(yī)師姑息性行經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)，因術(shù)后間斷發(fā)熱 37.8～38.5℃，WBC 12.1×109/L,中性78.2%，考慮存在術(shù)后感染可能。藥師對抗菌藥物選擇分析：①依據(jù)急性膽道系統(tǒng)感染的診斷和治療指南（2011）版[2]，在我國膽道系統(tǒng)感染的致病菌統(tǒng)計中，2/3為革蘭陰性桿菌，前3位排名為大腸埃希桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌。革蘭陽性菌排名前3位為糞腸球菌、屎腸球菌、表皮葡萄球菌?；颊吆喜捬蹙腥菊?4.0%～75.5%。故抗菌藥選擇菌必治聯(lián)合甲硝唑。②60歲肝門部膽管癌、梗阻性黃疸患者，抗菌藥劑量適當(dāng)減量，菌必治1 g，q12 h靜滴，甲硝唑0.5 g，q12 h靜滴。③嚴(yán)格控制血糖，抗菌治療3～5 d后，感染癥狀、體征消失，體溫和白細(xì)胞計數(shù)正常時考慮停藥。隨后幾天，患者體溫下降，無發(fā)熱；有痰，量不多，可自行咳出；未訴明顯腹痛、腹脹，可排便，為灰白色軟便；無胸悶、喘憋及呼吸困難，停用抗菌藥物。6月20日，醫(yī)師對患者上肢行PICC置管，術(shù)后給予吉西他濱聯(lián)合順鉑方案輔助化療及對癥支持治療。

2.2 經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療

7月25日晨，患者發(fā)熱38.9℃，寒戰(zhàn)，喘息，有痰，痰量不多，可自行咳出。未訴明顯腹痛、腹脹，可排便，為灰白色軟便；無胸悶、喘憋及呼吸困難。經(jīng)皮肝穿引流管固定好、通暢，穿刺部位局部無紅腫及滲出，管內(nèi)有墨綠色膽汁流出。血常規(guī)：WBC 19.4×109/L；中性粒細(xì)胞80.2%。血紅蛋白115 g/L；血小板375×109/L；生化：ALT 68 U/L；AST 62 U/L；TBIL 59.8 μmol/L；DBIL 38.5 μmol/L；CRE 104.6 μmol/L； 血鉀 3.2 mmol/L；血糖7.6 mmol/L。醫(yī)師懷疑為PICC置管相關(guān)性感染，并請藥師會診，會診意見：①因懷疑PICC置管相關(guān)性感染，依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》[3]，高熱時留取外周靜脈血和導(dǎo)管內(nèi)血液及經(jīng)皮肝穿引流液，做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。②腹部無明顯感染癥狀，考慮為膽源性和PICC置管相關(guān)性血行感染可能。術(shù)后留置引流管、腫瘤、糖尿病等高危因素，抗菌治療需考慮覆蓋革蘭陽性球菌包括腸球菌，革蘭陰性桿菌及厭氧菌，經(jīng)驗(yàn)用藥萬古霉素聯(lián)合美羅培南靜滴[4-5]。③待培養(yǎng)結(jié)果回示后再據(jù)情況調(diào)整抗菌治療方案。

藥學(xué)監(jiān)護(hù)分析：①依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》原則，PICC置管血行感染患者最常見的致病菌為革蘭陽性菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌以及腸球菌，由于該感染易導(dǎo)致感染性休克并加重臟器功能的損害[6]，故應(yīng)盡早經(jīng)驗(yàn)用藥，經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的首選藥物為糖肽類抗生素藥物中萬古霉素。②對于合并糖尿病、腫瘤、高齡、術(shù)后留置引流管的PICC置管血行感染患者，也應(yīng)覆蓋革蘭陰性桿菌。依據(jù)《美羅培南在感染治療指南中的推薦》，膽道系統(tǒng)重癥感染中，碳青霉烯類的美羅培南為首選藥物之一。③患者血肌酐清除率為48.62 mL/min，依據(jù)《萬古霉素臨床應(yīng)用中國專家共識（2011版）》[7]，患者為輕度腎功能不全，萬古霉素劑量調(diào)整為 0.5 g/次，q12 h；美羅培南[8]劑量調(diào)整為 1.0 g/次，q12 h。④萬古霉素應(yīng)溶于250 mL溶劑中，滴注2 h，避免紅人綜合征[9]等不良反應(yīng)的出現(xiàn)。美羅培南滴注1 h。⑤隨時監(jiān)測患者肝腎功能，根據(jù)腎功能情況調(diào)整抗菌藥物方案。

2.3 目標(biāo)治療經(jīng)過

7月 25日，患者用藥前監(jiān)測ALT 68 U/L；AST 62 U/L；Cre 104.6 μmol/L；血糖正常。 7 月 26～28 日，患者抗菌治療后體溫逐漸降至正常，病情平穩(wěn)，未訴腹痛、腹脹，排便可，排黃色軟便1次，約50 mL。無胸悶、喘憋及呼吸困難。8月1日，外周靜脈血和導(dǎo)管內(nèi)血液培養(yǎng)結(jié)果回示：均可見革蘭陽性球菌生長，以腸球菌為主。藥敏試驗(yàn)示：苯唑西林耐藥，萬古霉素、替考拉寧敏感；引流液未培養(yǎng)出細(xì)菌，請藥師會診。藥師分析：①患者發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無其他系統(tǒng)癥狀、體征，外周靜脈血和導(dǎo)管內(nèi)血液兩份標(biāo)本血培養(yǎng)結(jié)果一致，均可見革蘭陽性球菌生長，符合血行感染征象[10]，根據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》首選針對陽性菌的萬古霉素，選藥正確，療效確切。根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果停用美羅培南，繼續(xù)應(yīng)用萬古霉素。②根據(jù)7月28日監(jiān)測結(jié)果，Cre 117.8 μmol/L，計算血肌酐清除率為43.2 mL/min，萬古霉素劑量不變，維持原劑量。③根據(jù)臨床癥狀3 d監(jiān)測1次肝腎功能，注意控制血糖，加強(qiáng)引流管和PICC置管護(hù)理。

8月3日,患者再次出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，最高39.9℃，無其他系統(tǒng)癥狀、體征，符合血行感染征象。藥師會診建議：急查血和引流液培養(yǎng)，再次聯(lián)用美羅培南。8月4日，患者Cre 132.1 μmol/L，計算血肌酐清除率為38.49 mL/min，考慮萬古霉素具有腎毒性更換萬古霉素為替考拉寧。藥師意見：兩藥不良反應(yīng)比較，萬古霉素腎毒性[11]為2.1%，替考拉寧為1.7%；萬古霉素血小板減少為0.0%，替考拉寧為3.4%，并且《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》中導(dǎo)管相關(guān)性血行感染首選萬古霉素，會診后繼續(xù)原治療方案；聯(lián)合美羅培南1 g，q12 h靜滴；隨時監(jiān)測肝腎功能。8月4～5日體溫逐漸下降，Cre基本沒變化。8月6日患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.2℃。8月7日血培養(yǎng)回示屎腸球菌、白色假絲酵母菌；引流液未培養(yǎng)出細(xì)菌。藥敏結(jié)果示：屎腸球菌對萬古霉素、替考拉寧敏感；白色假絲酵母菌對氟康唑敏感。請藥師會診，會診意見：①依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》原則，PICC置管真菌感染需立即拔除PICC導(dǎo)管。②依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，抗菌藥選擇萬古霉素聯(lián)用氟康唑。③依據(jù)《念珠菌病處理臨床實(shí)踐指南》[12]原則，白色白色假絲酵母菌血行感染首選氟康唑。④8月7日，患者Cre 139.8 μmol/L，計算血肌酐清除率為36.37 mL/min，故萬古霉素維持原劑量，氟康唑首劑200 mg，qd,第2天改為100 mg，qd。⑤注意慢速滴注，美羅培南和氟康唑滴注1 h，萬古霉素滴注2 h。⑥隨時監(jiān)測肝腎功能。⑦抽血再次血培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)。8月9日，患者體溫開始回落，病情平穩(wěn)。8月14日，血培養(yǎng)示：屎腸球菌，萬古霉素敏感；白色假絲酵母菌，氟康唑敏感，治療方案不變，體溫升高時抽血培養(yǎng)。

2.4 停用抗感染藥物時間分析

8月21、23日兩次血培養(yǎng)陰性，體溫正常超過7 d，生命體征平穩(wěn)，藥師建議停用萬古霉素，醫(yī)師則要求繼續(xù)抗感染。藥師認(rèn)為，細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果明確，體溫和生命體征平穩(wěn)7 d，療程足夠，可以停用萬古霉素。但依據(jù)《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南》原則，真菌感染需再繼續(xù)治療至臨床癥狀、體征消失以及最后1次血培養(yǎng)陽性后2周，氟康唑應(yīng)用至8月28日。患者感染控制良好，病情平穩(wěn)。

2.5 規(guī)避藥品不良反應(yīng)

此患者藥師重點(diǎn)關(guān)注萬古霉素的腎毒性和氟康唑肝腎毒性[13]，隨時監(jiān)測肝腎功能，調(diào)整用藥劑量，避免對肝腎造成嚴(yán)重?fù)p傷。另外關(guān)注藥品輸注速度和溶媒的正確配制，避免藥品不良反應(yīng)發(fā)生。

2.6 臨床療效

8月28日患者停用氟康唑，停藥后無任何感染癥狀，生命體征良好，未造成腎功能損傷，病情平穩(wěn)。

3 藥學(xué)監(jiān)護(hù)總結(jié)

此例患者存在PICC置管血行感染，病情危重，藥師通過對臨床治療全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)，最終控制感染，并且使用的抗感染藥物未對患者造成不良影響。藥師的藥學(xué)監(jiān)護(hù)內(nèi)容包括：①根據(jù)患者具體情況協(xié)助臨床醫(yī)師制訂經(jīng)驗(yàn)用藥治療方案；②細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后，正確分析藥敏結(jié)果，依據(jù)患者病生理特點(diǎn)及時調(diào)整為目標(biāo)治療方案；③關(guān)注藥品不良反應(yīng)的發(fā)生，根據(jù)患者病生理變化情況，及時調(diào)整抗菌藥用藥方案，規(guī)避嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，保障用藥安全；④正確判斷抗菌治療終點(diǎn)，保證足夠抗菌療程的前提下，避免細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

腫瘤患者PICC置管感染，尤其血流感染是一種嚴(yán)重的感染，藥師在抗感染治療過程中發(fā)揮著為醫(yī)療保駕護(hù)航的重要作用。臨床藥師參與腫瘤患者PICC置管感染的治療，全程實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，制訂個體化給藥方案，保障了患者用藥的安全性和有效性，提高了腫瘤患者PICC置管感染的治愈率。此外，參與抗感染治療的過程中，臨床藥師也總結(jié)出腫瘤患者PICC置管感染的藥學(xué)監(jiān)護(hù)模式。

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