5 2例院內(nèi)肺栓塞患者臨床分析

周 蜜 江 濤 宋建平

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400016

肺栓塞是指栓塞物嵌塞在肺動脈及其分支，引起肺循環(huán)障礙的疾病。隨著醫(yī)療設(shè)備和人員技術(shù)的發(fā)展，肺栓塞的檢出率逐漸升高，但該病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，缺乏特異性，仍是容易造成漏診或誤診的疾病之一。本研究回顧分析52例肺栓塞患者的臨床特點，以期提高對該病的診治認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月～2013年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院住院并經(jīng)客觀檢查證實的肺栓塞患者52例，其中男32例，女20例，男女發(fā)病性別比例為 1.6∶1，年齡 24～88 歲，平均（59.1±14.4）歲。

1.2 方法

對所有入選患者的一般情況、既往史、危險因素、臨床癥狀、輔助檢查結(jié)果等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2008歐洲心臟學(xué)會（ESC）急性肺栓塞診治指南，具有肺栓塞的危險因素如手術(shù)、臥床、腫瘤，有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥、血壓下降等臨床表現(xiàn)，結(jié)合心電圖、超聲心動圖、胸片、D-二聚體、心肌酶譜、血氣分析等檢查高度排除其他心肺疾病，高度疑診肺栓塞，最終結(jié)合CT肺動脈成像（CTPA）得以確診。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺栓塞患者的年齡、性別發(fā)病趨勢及在院內(nèi)各科分布

52 例肺栓塞患者中以 40～＜50 歲、50～＜60 歲、60～＜70歲和70～＜80歲4個年齡段最為高發(fā)，發(fā)生率分別為 13.46%、17.31%、34.62%、17.31%，80 歲以上病例僅占 5.77%。 中位年齡數(shù)：P50=61.00，以 60 歲為界，老年病例高達(dá)30例，占57.69%。該組資料中男32例，女 20 例，男女發(fā)病性別比例為 1.6∶1，男性平均發(fā)病年齡（60.4±14.6）歲，女性平均發(fā)病年齡（57.1±14.2）歲，男女發(fā)病年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞ 0.05）。首次就診科室分布：呼吸內(nèi)科33例（63.46%）、心內(nèi)科13例 （25.00%）、 神內(nèi)科 2 例 （3.85%）、 婦產(chǎn)科 2 例（3.85%）、腫瘤科 1例（1.92%）。

2.2 合并基礎(chǔ)病情況分析

合并感染性疾病者34例（65.38%），下肢深靜脈血栓形成 13 例（25.00%），高血壓 13 例（25.00%），慢性阻塞性肺病 11 例（21.15%），腫瘤 8 例（15.38%），冠心病 6 例（11.54%），骨折 3 例（5.77%）。 其中接受手術(shù)的種類有：骨折手術(shù)3例，子宮切除術(shù)4例（宮頸癌2例、胎盤植入1例、葡萄胎1例），多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤術(shù)1例，胃癌切除術(shù)1例；感染性疾病34例，肺炎18例，慢性阻塞性肺病急性發(fā)作11例，術(shù)后切口感染4例，腹膜炎1例；腫瘤患者中，肺癌5例，宮頸癌2例，多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤1例；有心腦血管病的患者中，高血壓13例，冠心病6例，心律失常3例。

2.3 肺栓塞患者主要臨床及影像學(xué)表現(xiàn)

臨床癥狀方面，41 例（78.85%）有呼吸困難，25例（48.08%）有胸痛，18例（34.62%）有咳嗽，8例（15.38%）有咯血，6 例（11.54%）有心悸，5 例（9.62%）有暈厥，其他癥狀如發(fā)熱、大汗、雙下肢水腫、雙下肢無力、頭昏、惡心、嘔吐等也出現(xiàn)在部分患者當(dāng)中，僅有4例患者同時具有肺栓塞的三大典型癥狀即呼吸困難、胸痛、咯血。實驗室檢查中，48例患者的D-二聚體明顯升高（92.3%），僅有4例D-二聚體為正常，但該4例最后都通過CTPA確診為肺栓塞；資料中有9例患者的B型腦鈉肽升高，8例患者的肌鈣蛋白升高。影像學(xué)檢查中，49例患者通過CTPA確診為肺栓塞，3例患者因基礎(chǔ)情況極差無法耐受CT檢查而臨床診斷為肺栓塞。

3 討論

3.1 肺栓塞患者多存在危險因素

肺栓塞是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE）為來自經(jīng)脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為肺栓塞的最常見類型，通常情況下肺栓塞即指PTE。據(jù)統(tǒng)計，95%的肺栓塞患者的栓子來源于下肢及盆腔靜脈血栓，另外也可來源于其他部位如腋鎖骨下系統(tǒng)或腎靜脈等[1]。

在肺栓塞患者當(dāng)中，雖然部分發(fā)病原因不明，但絕大部分患者存在一個或以上的危險因素，遺傳性因素如抗凝血酶缺乏癥、凝血酶原基因突變、血纖維蛋白原異常等，獲得性因素如血液高凝狀態(tài)、腫瘤、高齡、急性內(nèi)科疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠、中心靜脈置管等[2-3]。在本研究病例資料中，僅有1例患者未發(fā)現(xiàn)明確的危險因素，其余患者都不同程度合并有1個或以上的危險因素，其中所占比例較多的為感染性疾病、下肢深靜脈血栓形成、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、冠心病、骨折。感染可造成內(nèi)皮損傷，炎性介質(zhì)可激活外源性凝血途徑，造成凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)功能異常，從而促進(jìn)血栓形成[4]，而下肢深靜脈血栓形成又是引起肺栓塞的高危因素，本組資料顯示65.38%的肺栓塞患者存在感染性疾病，25.00%的患者存在下肢深靜脈血栓。本組資料中，肺栓塞高發(fā)年齡為40～80歲（占82.69%），其中又以 60～＜70 歲最為高發(fā)（占 34.62%），80歲以上病例減少 （僅5.77%），中位年齡數(shù)：P50=61.00，以 60 歲為界，老年病例高達(dá) 30 例，占 57.69%，說明老年人群仍是肺栓塞的發(fā)病高危人群。

3.2 肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣且缺乏特異性

肺栓塞的表現(xiàn)可從無癥狀到大量栓子形成、右心衰進(jìn)展迅速至患者死亡。其中，呼吸困難、胸痛、咯血為最典型的三大癥狀，但同時具備上述癥狀者較少，在本組資料中發(fā)生率分別為78.85% 、48.08% 、15.38%，僅有4例患者同時具有上述三種癥狀，部分病人不具備上述任何一種表現(xiàn)，其中以暈厥為首發(fā)而收治于神內(nèi)科的有2例（10.87%），有暈厥表現(xiàn)的5例（10.87%）。其他常見癥狀有咳嗽 （34.62%）、心悸（11.54%），部分患者可有發(fā)熱、大汗、下肢水腫、乏力、頭昏、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。由此可見，肺栓塞發(fā)病時表現(xiàn)多樣，且缺乏特異性，部分由于誤診而收治神內(nèi)科、心內(nèi)科等，部分由于與肺炎、慢性阻塞性肺病等表現(xiàn)相似而誤診或漏診。因此，對于有肺栓塞危險因素且有上述表現(xiàn)的患者，應(yīng)警惕該病可能，以免誤診或漏診而延誤治療時機。

3.3 肺栓塞的相關(guān)輔助檢查

目前實驗室檢查不能確診肺栓塞，但仍有很重要的提示作用。其中，D-二聚體在肺栓塞的診斷與排除診斷中扮演重要角色，它對纖溶蛋白溶解活性有高度敏感性，大部分肺栓塞患者的D-二聚體均有不同程度升高，且升高程度與死亡率呈正相關(guān)[5-7]。在本組資料中，有48例患者（92.3%）提示升高，僅有4例為正常。D-二聚體升高可見于多種其他疾病如肺癌、慢性阻塞性肺病、肺炎、哮喘等，故對肺栓塞的診斷缺乏特異性[8]。因此在D-二聚體在肺栓塞的排除診斷中更具有意義，研究顯示，當(dāng)患者的臨床可能性評分（Wells評分）不高于4分且D-二聚體為結(jié)果正常時可有效排除肺栓塞的可能[9]；但對于臨床高可能性的肺栓塞患者，即使D-二聚體正常也不能排除診斷。而肺栓塞確診的金標(biāo)準(zhǔn)為肺動脈造影，但由于為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，所以目前很少使用。CTPA對于肺栓塞的確診有很大的意義，特異度高，目前應(yīng)用較廣泛，其他檢測如肺通氣/血流灌注顯像對肺栓塞診斷及排除診斷也有很大的提示作用且靈敏度較高，后兩者在診斷的肺段水平相差不大[10-11]；靜脈加壓超聲可檢測下肢深靜脈是否有血栓形成；心臟超聲能檢測是否有右心室功能障礙，有利于危險分層[12-15]。

隨著環(huán)境危險因素的增多，肺栓塞作為潛在的致命性疾病之一，其發(fā)病率在今后一段時間將呈上升趨勢。臨床醫(yī)師需注意警惕患者潛在危險因素，以及典型的或不典型的臨床表現(xiàn)，強化對肺栓塞的診斷意識，及時進(jìn)行相關(guān)檢查，從而降低誤診率、漏診率。

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