完善基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制的財政補助的思考

張智慧

摘 要：寧波市海曙區(qū)醫(yī)改方案已實施三年，財政投入機制基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費成為財政投入的重點領(lǐng)域之一。從海曙區(qū)實際情況來看，財政補助逐年增加，基本保障了基層衛(wèi)生機構(gòu)的運轉(zhuǎn)，社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生服務水平不斷提高。但財政補助因政策性增資致總量大幅增加，財政補助重投入輕效果，財政補助難以兼顧基層醫(yī)療衛(wèi)生的公益性與積極性，對結(jié)余資金的安排出現(xiàn)分歧等問題開始出現(xiàn)，需進一步理清思路，完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的財政補助機制。

關(guān)鍵詞：基本藥物制度；基層醫(yī)療衛(wèi)生；財政補助

中圖分類號：F810 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）13-0102-03

鞏固完善基本藥物制度和建立基層療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制是“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點，是實現(xiàn)2020年人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務目標的重要基礎(chǔ)。寧波市海曙區(qū)醫(yī)改方案已實施三年，財政投入機制基本建立，醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費成為財政投入的重點領(lǐng)域之一。鑒于寧波市級和其他區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)層次、數(shù)量，及層次均有較大差異，不具備橫向比較條件，因此本文僅就寧波市海曙區(qū)實際情況做縱向比較。2012年海曙區(qū)財政安排醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)費①總共12 842萬元，較2011年的10 922萬元增加1 920萬元，增幅為17.5%。財政資金主要用于保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本運行、服務站點標準化、醫(yī)療設(shè)備、公共衛(wèi)生服務等方面。本文提及的財政投入，不含社保及城市補助。

一、海曙區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革情況

1.醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面推進。新醫(yī)改實施的五項重點改革：加快推進基本醫(yī)療保障制度建設(shè)、推進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系、促進基本公共衛(wèi)生服務均等化和推進公立醫(yī)院改革試點，在海曙區(qū)已全面啟動。其中，基本藥物制度于2010年10月25日開始實施。據(jù)測算，2012年財政在補償實施基本藥物制度方面安排支出4 100萬元，較2011年增加500萬元?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)績效工資改革于同年12月31日正式啟動，建立了基礎(chǔ)性績效工資與獎勵性績效工資結(jié)合的分配制度。縣級公立醫(yī)院（區(qū)口腔醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院、區(qū)婦保院）綜合改革于2012年12月28日實施，藥品（除中藥飲片外）全面實行零差率、執(zhí)行新的醫(yī)療服務收費標準。

2.“兩衛(wèi)”（社區(qū)衛(wèi)生和公共衛(wèi)生）服務水平不斷提高。海曙區(qū)作為寧波市的中心城區(qū)，醫(yī)療資源較為豐富，政府有更多的精力發(fā)展“兩衛(wèi)”，并取得較為顯著的成績，早在2005年就獲得首批“全國社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)”，2008年獲“全國中醫(yī)藥特色社區(qū)衛(wèi)生服務示范區(qū)”，2012年又獲得“國家慢病防控示范區(qū)”和“省級衛(wèi)生應急示范區(qū)”。近年來，根據(jù)轄區(qū)人口居住集中，商業(yè)經(jīng)濟繁榮等特征，推出家庭醫(yī)生簽約制服務、樓宇公共衛(wèi)生、推廣中醫(yī)適宜技術(shù)等工作，其“十分鐘”服務圈、“粉絲式”服務理念等均體現(xiàn)了較強的公益性和創(chuàng)新性?；竟残l(wèi)生服務經(jīng)費按50元/人的標準進行補助，遠高于全國25元/人的平均水平。全部社區(qū)衛(wèi)生服務站均進行了標準化建設(shè)，2012年門診量達到252.3萬人次。

二、財政補助政策實施情況

根據(jù)新醫(yī)改政策，對基層單位經(jīng)常性收支，實行“明確范圍、核定收支、差額補助、總量控制”管理方式，海曙區(qū)以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)2009年的運營水平為基數(shù)，以其前三年的平均運營水平為參考，測算了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)2011年經(jīng)常性收支缺口。從下頁表反映，測算數(shù)在2011年出現(xiàn)了短暫缺口，原因主要是補發(fā)績效工資增加當年支出。2012年出現(xiàn)結(jié)余871萬元，主要是上年財政補助的900萬元在2012年收入中體現(xiàn)。因此，從實際運行情況來看，除人事部門先后三次指導退休人員工資增加抬高了人員支出外，醫(yī)改的財政投入能基本保障基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的平穩(wěn)運行。

但同時，我們也看到，三年來財政補助的總量以每年增加2 000萬元的規(guī)模在逐年增加，這給財政帶來非常大的壓力。

三、財政補助方面的難題

1.補助政策難以兼顧公益性與積極性。當前的財政補助政策主要是為了在新醫(yī)改工作推行的第一年內(nèi)能保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的順利運營，總體上是根據(jù)基本藥物實施后醫(yī)療機構(gòu)收入和支出總量來測算的，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的導向功能沒有過多顧及。根據(jù)三年的執(zhí)行情況來看，財政對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)投入越來越多，基層醫(yī)療的硬件設(shè)施和辦公環(huán)境有所改善，而財政投入對醫(yī)療機構(gòu)的服務和業(yè)務引導功能尚未體現(xiàn)?，F(xiàn)階段，手術(shù)分級制度施行、基本診療費調(diào)整等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本公共衛(wèi)生服務均等化建設(shè)，使社區(qū)基本醫(yī)療機構(gòu)定位更加回歸到公益性?？冃ЧべY的實施，執(zhí)行基礎(chǔ)性績效工資占60%，獎勵性工資占40%，雖然人均收入有所提高，但出現(xiàn)了收入平均化現(xiàn)象，一定程度上對骨干醫(yī)務人員激勵性不夠，較難調(diào)動積極性。在新舊機制轉(zhuǎn)換期間，如果只是簡單地給予補助，而人事分配、考核監(jiān)督機制、預算績效管理等改革不到位，基層醫(yī)藥衛(wèi)生的公益性與積極性就難以兼顧。

2.由于各方立場不同，對結(jié)余資金的使用尚不能取得一致。2012年，財政補助資金彌補了上年虧損（361萬元）和退休人員政策性增資（500萬元），但年末衛(wèi)生系統(tǒng)收支結(jié)算中出現(xiàn)了部分結(jié)余（約350萬），本是一件期盼中的好事。作為財政方面，首先考慮的是公立醫(yī)院改革、社區(qū)診療收費調(diào)整等因素，結(jié)余是否有持續(xù)性尚不明確，結(jié)余資金應當首先用于醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，或用于其他。但基層衛(wèi)生機構(gòu)認為社區(qū)衛(wèi)生人口多，工作量大，績效工資激勵作用不夠，因此要求以績效工資總額的一定比例建立績效考核統(tǒng)籌基金給予獎勵，以調(diào)動醫(yī)務人員積極性。雙方立場不同，需進一步統(tǒng)一思想，提高資金使用效益。

3.政策性增資因素導致財政補助壓力增大。海曙區(qū)作為老城區(qū)，退休人員負擔較重，據(jù)2012年底統(tǒng)計，海曙醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)離退休人員共556人，與在編在職人數(shù)基本相當。近兩年，人社部門三次出臺政策，調(diào)整退休人員的績效工資補貼和福利補貼，共涉及補助資金約960萬元。由于在測算時，明確過政策性增資因素應由財政資金予以保障，前幾次政策調(diào)整抬高了每年的支出基數(shù)，今年又將調(diào)整離退休人員經(jīng)費，每年需增加約525萬元，給財政補助帶來較大的壓力。endprint

4.多渠道補償機制不完善。雖然在基層醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件中提出了建立多渠道補償機制問題，但仍難以有實質(zhì)性的進展。目前，藥品零差價、退休人員政策性增資、人員工資正常增長等因素，使得部分基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負擔較重，甚至虧損。而基層醫(yī)療機構(gòu)都一致歸結(jié)為藥品零差價帶來的直接影響，同時有文件規(guī)定財政補助應“保障其正常運轉(zhuǎn)”，實際上施加了同級財政“兜底”補助的壓力，雖然每年中央和市級財政也下?lián)芗s500萬元的補助資金，但還不及區(qū)級財政補助資金的10%，補償渠道主要來源于同級公共財政。

5.醫(yī)療服務本身的特殊性導致一些內(nèi)部矛盾，對試行的財政補助政策形成一定壓力。一是人員編制需求量與實際情況之間的矛盾。目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)編制核定為660人，是按照醫(yī)療機構(gòu)8小時執(zhí)業(yè)需求配備的，事實上每天執(zhí)業(yè)超過12小時、節(jié)假日值班、超勤不能調(diào)休等現(xiàn)象普遍存在，多余的工作時間和任務只能通過編外人員解決，致使基層機構(gòu)編外人員比例達到40%以上。二是績效工資實施后，公共衛(wèi)生單位與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位，由于承擔的職責和實際工作內(nèi)容不同，核定的績效工資水平卻相同，一定程度上對公衛(wèi)單位人員的積極性造成一定影響。

四、完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的財政補助的思考

1.補助以提高基層醫(yī)療服務水平為重點。海曙區(qū)要利用好健全的醫(yī)療服務體系和取得的既有成績，資金補助應從保障“硬件”轉(zhuǎn)移到鼓勵提高醫(yī)療服務水平“軟件”上來。一是基層醫(yī)療服務，應按服務人口測算總量，同時與門診人次、建立居民健康檔案、康復指導人次、健康教育宣傳活動次數(shù)等量化指標掛鉤，根據(jù)工作量情況按比例撥付，促使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)通過提高服務質(zhì)量，使群眾得到真正的實惠。二是應合理保障基層衛(wèi)生機構(gòu)的收支差額部分，因?qū)嵤┗舅幬镏贫仍斐傻氖杖霚p少，增長需結(jié)合實際藥物差價和總體收支實際的差額排定。三是對醫(yī)院業(yè)務用房的改造、設(shè)備購置所需經(jīng)費列入財政預算。四是鼓勵開展特色醫(yī)療服務，對中醫(yī)發(fā)展等項目給予經(jīng)費支持。

2.健全資金補償制度，探索多渠道籌集資金。在目前醫(yī)改資金需求量大、地方財政普遍困難的情況下，多渠道籌集資金十分必要。筆者調(diào)研了其他城市和地區(qū)的做法，建議從以下方面籌集資金：一是探索發(fā)揮醫(yī)?；饘鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補償作用?？紤]到區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金結(jié)余較多，建議從其結(jié)余中拿出一部分，對基層醫(yī)療機構(gòu)實施基本藥物零差價銷售進行適當補助，減輕地方財政的補助壓力。二是加大市級公共衛(wèi)生補助經(jīng)費，在區(qū)級補助標準不變的情況下，市級標準可提高到常住人口每人每年20元的標準，用于推進社區(qū)衛(wèi)生服務均等化。三是加大中央、市級轉(zhuǎn)移支付力度，把基本藥物實行零差價銷售和推行基層醫(yī)療機構(gòu)績效工資改革，作為轉(zhuǎn)移支付的重要因素，建立起較為穩(wěn)定的補助財力分擔機制。

3.建立預算資金績效管理，財政補助方式由注重源頭向注重結(jié)果轉(zhuǎn)變。通過建立公開、公正的績效管理體系，建立獎優(yōu)罰劣、多勞多得的分配機制和社會民主監(jiān)督機制，使基層衛(wèi)生機構(gòu)堅持公益性和以居民健康權(quán)益為中心，引導其工作重點由基本醫(yī)療向公共衛(wèi)生轉(zhuǎn)變，提高服務的效率。在具體的績效指標設(shè)置上，既要設(shè)置完成任務的數(shù)量指標、質(zhì)量指標，也要設(shè)置居民滿意度和職工滿意度的指標，既要使其充分與新醫(yī)改的目標對接，也要兼顧員工的權(quán)益和積極性，必要時引入第三方評價機構(gòu)。

4.針對基層衛(wèi)生機構(gòu)的結(jié)余，建議設(shè)立事業(yè)發(fā)展基金、醫(yī)療風險基金及績效統(tǒng)籌基金。前兩個基金可每月按照醫(yī)療收入（不含藥品收入）的一定比例提取，用于人才引進、業(yè)務培訓、購買醫(yī)療責任保險、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)事故賠償、處理應收款呆賬等?？冃Ыy(tǒng)籌基金，在核定收支、核定補助不變的前提下，基層醫(yī)療衛(wèi)生通過提高服務水平、改善服務質(zhì)量等獲取的合理利潤可全部留用，其中50%用于補充事業(yè)發(fā)展基金和醫(yī)療風險，50%用于績效統(tǒng)籌基金?；鸹I集后納入財政專戶統(tǒng)一管理。

5.進一步完善相關(guān)配套制度。首先要完善人事分配和激勵機制，按地區(qū)服務人數(shù)合理進行“定編定崗”，多勞多得，合理拉開收入差距。其次充分調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的自補積極性。在每年財政排定資金補助的時候，適當留有缺口，鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)充分發(fā)揮積極性和能動性，提高服務質(zhì)量、開展特色服務項目，增加醫(yī)療服務收入。同時提高衛(wèi)技人員及管理人員的素質(zhì)，從而進一步規(guī)范基層醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的基建、政府采購管理、及資金使用管理，有助于財政補助機制的進一步完善。

[責任編輯 吳明宇]endprint