重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合舍曲林對精神分裂癥后抑郁影響的隨機對照研究

范洪峰

精神分裂癥后抑郁系指精神分裂癥病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀，且抑郁癥狀持續(xù)2周以上。其臨床主要表現(xiàn)為軀體化的異常感覺，思維、工作和學(xué)習(xí)困難，情緒抑郁，人際交流障礙，極度疲乏感等，患者多伴有認知功能的損害[1]。主要由于疾病的抑郁成分、神經(jīng)阻滯劑導(dǎo)致的抑郁及癥狀控制后的心理反應(yīng)三方面原因引起[2]，不僅影響患者的生理平衡和生活質(zhì)量，而且使患者治療的依從性差，導(dǎo)致疾病加重甚至自殺。藥物治療往往很難有效改善患者的認知功能和社會功能，而綜合治療方法較單一藥物治療更有效[3]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulate，rTMS)是一種利用脈沖磁場在大腦的特定部位給予刺激，利用磁場作用于大腦皮層產(chǎn)生感應(yīng)電流，通過改變皮層膜電位影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動的治療方法，通常采用高頻或低頻刺激大腦左或右前額葉背外側(cè)區(qū)達到調(diào)節(jié)神經(jīng)功能的治療作用，已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于抑郁癥等疾病的治療。目前較多研究探討了rTMS治療抑郁癥的早期療效和安全性，對精神分裂癥后抑郁患者認知功能能否改善值得進一步探討，本研究旨在觀察rTMS聯(lián)合舍曲林對精神分裂癥后抑郁患者心理希望水平及認知功能的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 以2013年1月-2014年6月在中山市第三人民醫(yī)院治療的精神分裂癥后抑郁患者為研究對象，均符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)精神分裂癥后抑郁診斷標準，漢密爾頓抑郁量表17項版(Hamilton Rating Scale for Depression-17 item，HRSD-17)評分≥18分；家屬知情同意；排除軀體疾病、酒精依賴、藥物依賴、情感障礙病史、妊娠或哺乳期婦女、智能障礙或腦器質(zhì)性疾病。符合入組排除標準共78例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組(rTMS合并舍曲林組)和對照組(舍曲林組)各39例。本研究經(jīng)中山市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。兩組患者性別、年齡、受教育年限、病程和用藥劑量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：藥物劑量折合氯丙嗪等價劑量。

1.2 方法

1.2.1 藥物治療 兩組患者原有抗精神病藥物種類及劑量不變，入組后選用鹽酸舍曲林(津得斯，華夏藥業(yè)集團有限公司生產(chǎn)，20121203)治療，劑量從50mg/d開始，此后根據(jù)癥狀改善程度及軀體耐受情況2周內(nèi)逐漸增至50～100mg，不合并使用其他抗抑郁藥。治療觀察時間為6周。治療組舍曲林劑量為(65.45±15.75)mg/d；對照組舍曲林劑量為(67.25±12.35)mg/d，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.562，P>0.05)。

1.2.2 rTMS治療 觀察組在應(yīng)用上述藥物治療基礎(chǔ)上合用rTMS治療，采用美國CADWELL公司生產(chǎn)的高頻磁刺激治療儀，使用8字形線圈，治療部位在左背外側(cè)前額葉，刺激頻率15Hz，強度110%運動域值，每次20min，每日一次，每周5次，共治療30次。對照組用偽探頭假性刺激，部位、強度、頻率、治療時間及次數(shù)同觀察組。

1.2.3 臨床評定 ①采用HRSD-17評定抑郁癥狀，該量表包括17個癥狀項目，按0～4分的5級評分。超過24分為重度抑郁，7～17分為可能有抑郁癥，總分在17～24分時可確診抑郁癥，7分以下無抑郁。②Herth希望指數(shù)量表(Herth Hope Index，HHI)[4]：評定患者心理希望，包含對希望和未來的積極態(tài)度、采取積極的行動、與他人保持親關(guān)系3個因子，共12個條目，每個條目采用4級評分，總評分12～48分，12～23分為低水平，24～35分為中等水平，36～48分為高水平。③認知功能評定：采用威斯康星卡片分類測驗(Wisconsin Card Sorting Test，WCST) 評估執(zhí)行功能，由4張刺激卡，128張反應(yīng)卡組成。結(jié)果的評定依據(jù)總應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)及完成分類數(shù)這五項指標進行統(tǒng)計分析。測驗在醫(yī)院心理測評室安靜的環(huán)境下進行，在正式評定前，用統(tǒng)一指導(dǎo)用語，對兩組受試者講解評定的目的、意義，解釋量表的內(nèi)容及填寫方法。為了保證評估結(jié)果的一致性，所有患者在rTMS治療前1天和rTMS治療結(jié)束后當(dāng)天或第2天由同2名經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的主治醫(yī)師對2組患者認知功能及精神癥狀進行盲法評定。一致性檢驗Kappa系數(shù)為0.85。

1.3 統(tǒng)計方法 使用SPSS l3.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗。P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組HRSD-17評分比較 治療后兩組的評分較治療前均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=34.212, 26.631,P<0.01)，且兩組間比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.705,P<0.01)。見表2。

表2 兩組治療前后HRSD-17評分比較分)

2.2 兩組治療前后HHI評分比較 治療后兩組患者希望指數(shù)總評分及各因子分較治療前均增高，觀察組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (HHI總評分t=3.184，對希望與未來的積極態(tài)度評分：t=2.799，采取的積極行動評分：t=4.265，與他人保持親密的關(guān)系評分：t=2.855,P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者治療前后HHI評分比較分)

注：t1觀察組干預(yù)前后比較，t2兩組干預(yù)前比較，t3對照組干預(yù)前后比較，t4兩組干預(yù)后比較；aP<0.01。

2.3 兩組患者治療前后WCST評分比較 WCST評分結(jié)果顯示，治療后觀察組WCST測驗中總應(yīng)答數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)、錯誤應(yīng)答數(shù)、持續(xù)性錯誤數(shù)及完成分類數(shù)與治療前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，與對照組比較差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組患者治療前后WCST評分比較分)

注：t1觀察組干預(yù)前后比較，t2兩組干預(yù)前比較，t3對照組干預(yù)前后比較，t4兩組干預(yù)后比較；aP<0.01。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，治療6周后兩組患者HRSD-17評分均低于治療前，觀察組較對照組低 (P<0.05)。提示兩種治療方法均能改善患者抑郁癥狀，而rTMS合用舍曲林療效更好，與既往研究一致[5]。其作用機制與rTMS可提高抑郁癥患者腦血流和腦代謝水平，促進去甲腎上腺素及五羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)水平提高有關(guān)[6]。rTMS的治療較安全有效，rTMS聯(lián)合藥物治療能加強早期療效，對早期改善癥狀，增加患者治療依從性有一定的意義[7]。希望水平是臨床護理較多關(guān)注的心理健康指標，是患者疾病康復(fù)中克服困難，緩解應(yīng)激狀態(tài)，提高應(yīng)對疾病的能力。提高患者的希望水平可以增強治療的信心[8]。研究顯示，治療后兩組患者希望指數(shù)總評分及各因子分較治療前均增高，觀察組較對照組改善更好(P<0.01)。提示患者在癥狀改善的同時，心理希望水平亦有提高。

認知功能損害是精神分裂癥的主要癥狀之一，嚴重影響患者的社會功能和生活質(zhì)量，而精神分裂癥后抑郁的發(fā)作，更加加重認知功能的損害，使患者心理自我調(diào)節(jié)能力降低，缺乏對自身疾病和生活能力的正確評價，社會生活適應(yīng)能力下降，低下的心理希望水平導(dǎo)致其失去生活的信心和對社會、家庭支持的錯誤認知，使其治療的主動性大大下降，嚴重影響患者認知功能的恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，患者認知功能較治療前改善，而觀察組較對照組改善較好 (P<0.01)，說明舍曲林能改善患者認知功能，在藥物治療的基礎(chǔ)上配合rTMS治療，療效更好。舍曲林是5-TH再攝取抑制劑，通過抑制多巴胺(DA)再攝取而增強前額葉DA功能而改善認知功能[10]。由于前額葉背外側(cè)區(qū)是與陰性癥狀和認知功能障礙關(guān)系最密切的腦區(qū)，rTMS作用于腦組織后改善神經(jīng)遞質(zhì)功能紊亂，從而調(diào)節(jié)突觸功能，增加額區(qū)腦血流量及腦代謝，改善大腦認知功能。與Levkovitz等[11]研究顯示高頻rTMS作用于前額葉皮質(zhì)對執(zhí)行功能、空間工作記憶、注意、快速視覺信息處理能力均有改善作用相一致。

綜上所述，rTMS聯(lián)合舍曲林在改善患者抑郁癥狀的同時，可以提高患者心理希望水平及促進認知功能的改善，較單一藥物療效好。對早期改善癥狀，提高治療依從性有一定意義。本研究存在樣本量較少，干預(yù)時間短及認知功能評價不全面的問題，后續(xù)研究可增加樣本量，引入不同的認知功能評價系統(tǒng)，觀察rTMS對精神分裂癥后抑郁患者認知功能的影響。

[1] 張英輝.艾司西酞普蘭治療精神分裂癥后抑郁療效觀察[J].中國健康心理學(xué)雜志,2012,20(2):184-185.

[2] 魏惠香,李和軍,韓麗艷,等.大學(xué)生精神分裂癥后抑郁臨床特征分析及舍曲林合并認知療法療效[J].中國健康心理學(xué)雜志,2013,21(10):1463-1464.

[3] 李霞,譚洪華.認知行為療法治療精神分裂癥后抑郁的研究[J].中國健康心理學(xué)雜志,2013,21(7):1014-1015.

[4] 趙海平,王健.血液透析患者的社會支持和希望的相關(guān)性研究[J].中華護理雜志,2000,35(5):306-308.

[5] 程素滿,陳金峰.氟西汀聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁的療效研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(10):980-981.

[6] 嚴婷婷,顧正天.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激與腦卒中后抑郁的研究進展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(10):957-959.

[7] 黃滿麗,許毅,胡健波,等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合抗抑郁藥對抑郁癥首次發(fā)病患者的早期療效及認知功能的影響[J].浙江大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2011,40(3):286-290.

[8] 葉子悅,高秀秀,程艷秋.晚期癌癥患者希望水平與應(yīng)對方式、生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].中國護理管理,2014,14(1):42-44.

[9] 杜登青,吳育彬.低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激改善腦卒中抑郁患者的生活能力和認知功能：藥物加心理治療的比較[J].中國臨床康復(fù),2005,16(9):22-23.

[10] 單保芹.舍曲林治療精神分裂癥認知損害的研究[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2010,15(12):20-21.

[11] Levkovitz Y, Rabany L, Harel EV,et a1.Deep transcranial magnetic stimulation add-on for treatment of negative symptoms and cognitive deficits of schizophrenia:a feasibility study[J].Neuropsychopharmacol,2011,14(7):991-996.