政府不再定藥價行不行

傅鴻鵬

關于國家發(fā)改委將放開藥價管制的消息，引起了輿論圍觀。有消息稱，國家發(fā)改委已向各省物價部門下發(fā)征求意見稿，討論全面放開藥品價格，實施醫(yī)保支付價。藥品作為一種特殊商品，該不該放開價格管制？如果放開，需要哪些配套措施？

各國均有相應干預

藥品價格是一個寬泛的概念，從生產(chǎn)、流通到最終使用的過程中，存在著出廠價、批發(fā)價、零售價、支付價的不同。按照定價主體，則有政府定價、醫(yī)保定價、集中采購等不同形式。按照價格測算方法，則有成本加成定價、品牌溢價、國內(nèi)/國際參考定價、流通環(huán)節(jié)差率（額）控制、按療效定價、按績效定價等不同方法。宏觀層面還有產(chǎn)業(yè)增長率控制、企業(yè)利潤率控制、藥費總額控制等方法。鑒于藥品具有需求被動、信息不透明等特點，為有效促進人民健康并維護產(chǎn)業(yè)發(fā)展，在發(fā)揮市場作用的同時，各國政府或公共部門均不同程度地對其實施干預。

綜合世界各國和地區(qū)藥價形成機制，政府或公共部門價格干預重點，是報銷目錄內(nèi)的藥品和專利藥。按藥品價格形成流程，干預措施包括：

1.以住院用藥為基準設置藥價體系。在歐、美、東南亞等絕大多數(shù)國家，醫(yī)院主要提供住院服務，極少提供藥品零售，醫(yī)院用藥和院外用藥是兩條流通體系。對醫(yī)院實施總額預算、按病種或混合支付方式，醫(yī)院用藥只有采購和使用環(huán)節(jié)，不再對患者銷售，使得醫(yī)院和藥品企業(yè)成為博弈雙方。在此基礎上由政府衛(wèi)生或社保等公共部門主導集中采購，以招投標或談判議價方式控制藥價。并且在集中招標后，允許醫(yī)療機構進貨時進一步利用自身優(yōu)勢獲得折扣、返利或贈藥，但折扣和返利要納入統(tǒng)一管理。醫(yī)院壓縮藥品開支后，可以在原預算范圍內(nèi)提供更多服務，提高自身績效水平以滿足政府要求。

2.對院外用藥系統(tǒng)實施較為全面的價格干預。一類方法是直接制定藥品生產(chǎn)和流通環(huán)節(jié)價格。主要通過價格談判或企業(yè)申請、政府核定的形式對出廠或零售環(huán)節(jié)定價，具體方法包括成本測算、國內(nèi)外參考等。同時運用批發(fā)加成率和零售加成率等方法制定流通環(huán)節(jié)利潤率，固化流通環(huán)節(jié)的利潤空間。另一類方法是制定保障資金對藥品的支付標準。主要通過同類藥品相互參考、療效和經(jīng)濟性評價等方法，確定政府或保障基金對藥品的支付水平，既促進了保障資金的合理使用，也間接控制了藥品價格。不同國家對上述價格控制措施的應用不盡相同，對報銷藥品制定支付價、控制流通差率、設定出廠價或零售價上限等方法的使用都非常廣泛。相當一部分國家在制定支付價的同時也制定藥品最高限價。

3.控制醫(yī)藥行業(yè)或企業(yè)利潤水平。如英國，對專利藥企業(yè)依據(jù)價格管理協(xié)議開展，由政府與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會談判，確定企業(yè)利潤水平。法國則與醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會和制藥企業(yè)分別談判。澳大利亞藥品福利計劃在審批部分費用難以控制的創(chuàng)新藥物時會制定全國支付總額，超出部分由藥品企業(yè)承擔。德國、羅馬尼亞等也有類似做法。

干預主要有四環(huán)節(jié)

四環(huán)節(jié)包括政府制定價格、集中采購形成定價、控制醫(yī)療機構加成率和醫(yī)療機構執(zhí)行采購議價。非醫(yī)保目錄藥品采取市場定價，即自由定價方法，醫(yī)療機構自主采購方式形成最終價格。

政府制定價格。對列入國家基本醫(yī)療保險藥品目錄的藥品以及具有壟斷性生產(chǎn)、經(jīng)營特征的藥品，實行政府定價或者政府指導價。政府指導價也稱最高零售價，在此之下，生產(chǎn)、批發(fā)環(huán)節(jié)價格，由市場交易形成。

集中采購形成價格。醫(yī)療機構使用的藥品需要通過省級集中采購獲得，招投標是集中采購的主要形式，集中采購所形成的價格被簡稱為招標價。

控制醫(yī)藥藥品銷售加成率。規(guī)定二級以上醫(yī)院按進價加成15%銷售藥品，由省級物價部門核定執(zhí)行。新醫(yī)改后，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構銷售的基本藥物取消加成。部分省市采取順加加成方法，對高價藥品下調(diào)加成率。

醫(yī)療機構采購。部分醫(yī)院在進貨時和醫(yī)藥企業(yè)進一步談判壓低價格，但由于加成率控制，醫(yī)院一般以暗扣方式獲得其中的差額利潤。禁止暗扣之后，多以藥房托管的形式變相獲得藥品收益。由于處于灰色地帶，這部分價格信息通常處于保密狀態(tài)。

尚未形成系統(tǒng)有效的藥價機制

以藥補醫(yī)機制直接影響藥價。藥品是治療疾病的手段之一，其價格不是孤立的，必然受到醫(yī)療服務補償機制的影響。在以藥補醫(yī)機制下，我國藥品價格構成要素比其他國家均多了一個組成部分。

價格形成機制存在內(nèi)在沖突。集中采購環(huán)節(jié)可以起到抑制藥品價格的作用，但醫(yī)院加成率控制卻起到推高價格的作用，兩者內(nèi)在沖突。醫(yī)療機構采購環(huán)節(jié)同樣受以藥補醫(yī)機制影響，缺乏控價動力。

未發(fā)揮醫(yī)保支付的間接調(diào)控作用。目前三類保障制度對不同藥品均實施等比例報銷，難以區(qū)分政府?；竞突颊邆€體需求兩種類型的藥品需求。

市場不健全制約定價方法的應用。我國藥品質(zhì)量差異大，一方面導致社會平均成本測算困難;另一方面導致市場競爭機制失靈。結果是“最高零售價”過高或過低，所核定價格也不符合按社會平均或先進成本定價的原則，集中采購競價中時常出現(xiàn)逆淘汰現(xiàn)象。

對專利藥缺乏有效控制機制。招標是市場機制發(fā)揮作用的方法，但專利藥處于壟斷地位，市場機制下的方法對這類產(chǎn)品沒有控制能力。只能通過政府直接管制實現(xiàn)專利藥價格或費用控制目標。

此外，我國對國際參考、經(jīng)濟性評價、企業(yè)利潤率控制等成熟方法未能使用。總體上尚未形成系統(tǒng)有效的藥品價格機制，天價藥品屢屢出現(xiàn)。

衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等應多方參與

一般而言，實施藥品價格干預的主體是廣義的衛(wèi)生行政部門或社會保障部門。充分發(fā)揮市場機制作用的同時，衛(wèi)生、醫(yī)保、藥監(jiān)等部門應共同參與藥品市場的建設和管理，方能形成完善的藥品價格形成機制。

1.理順醫(yī)療技術服務價格，從源頭破除以藥補醫(yī)機制。以藥補醫(yī)根源在于對醫(yī)療技術服務按低于成本定價。以物價部門開展價格改革為契機，理順醫(yī)療技術服務價格。

但也必須看到，在壓力傳導過程中，最弱勢的一方往往是壓力最大的承受者和改革成本支付者。當改革延伸到公立醫(yī)院，所需資源總量幾何級增長之后，必須結合技術服務價格調(diào)整和支付方式改革，同步推進才能有效控制藥品價格和費用水平。物價部門應繼續(xù)放開診療、護理、床位等項目的價格，通過制定相對合理的技術服務價格，為支付方式改革提供定量測算依據(jù)。

2.取消醫(yī)院藥品加價率管制政策，推進醫(yī)院住院與門診系統(tǒng)分離。市場機制發(fā)揮作用的前提是信息對稱和市場結構的完善。從促進信息對稱上，要從嚴審批新藥和仿制藥，控制同一藥品的上市批文數(shù)量，加快仿制藥一致性評價進程，保持藥品質(zhì)量均一性和價格可比性，促進良性競爭。加強藥品價格信息系統(tǒng)的建設，把國內(nèi)外藥品價格及時公布。

市場結構上，短期內(nèi)看應設置醫(yī)事和藥事服務費，取消醫(yī)院藥品加價率管制政策。要認識到，醫(yī)院從藥品獲得部分返利與破除以藥補醫(yī)機制并不沖突，核心在于：返利的規(guī)模不應成為醫(yī)院補償?shù)闹髑?對返利的處理和使用應陽光公開，納入預算或統(tǒng)一管理，而不是進入個人口袋;對醫(yī)院的支付方式和績效考核上，獲得返利應有助于提高醫(yī)院績效。長期看應推進醫(yī)院住院與門診系統(tǒng)的分離，徹底改變醫(yī)院同時是零售終端的雙重身份。

3.對壟斷性藥品必須采取價格管制。用政府干預矯正壟斷性產(chǎn)品市場失靈問題，尤其專利藥的壟斷地位是由行政保護形成，各國政府允許其以較高價格水平銷售的同時，均直接或間接進行干預，包括制定報銷參考價、制定最高售價等方法。取消醫(yī)保范圍內(nèi)專利藥最高限價后，應有類似管制措施。此外，對于價格過高或長期居高不下的藥品，應允許從其他價格相對較低國家平行進口，對關系公共健康的藥品應考慮強制許可。

4.實施藥品價格分類管制。參考國際經(jīng)驗，對非處方藥、非報銷藥品通常在生產(chǎn)環(huán)節(jié)自由定價，流通環(huán)節(jié)實行差率控制。對市場競爭充分藥品，設置支付指導價。除專利藥外，生產(chǎn)企業(yè)較少的品種，也需施加一定管制。

5.開展藥品經(jīng)濟性評價。按經(jīng)濟性評價結果，為不同藥品設定相對合理的支付價或最高限價。對新藥或治療結果不穩(wěn)定的藥品，可探索按績效付費或藥費總額控制的方法。

6.醫(yī)保支付價尚需配套措施。在以藥補醫(yī)機制未能破除、醫(yī)院績效和醫(yī)生薪酬制度改革未能突破之前，即使實施支付價改革，仍然存在著醫(yī)生誘導需求、推高藥價和費用的風險。尤其是隨著互聯(lián)網(wǎng)售藥等政策出臺，誘導門診患者選購超出支付價的高價藥品，從而獲得其中部分回扣現(xiàn)象極有可能出現(xiàn)。

（摘自《健康報》）