子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的研究

李柳君，韓麗英，楊麗萍，李小靜

（1.河北省永年縣第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 永年 057150；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河北 邯鄲 056002；3.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，河北 邯鄲 056002）

子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的研究

李柳君1，韓麗英1，楊麗萍2，李小靜3*

（1.河北省永年縣第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 永年 057150；2.河北省邯鄲市中心醫(yī)院產(chǎn)科，河北 邯鄲 056002；3.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，河北 邯鄲 056002）

目的 探討子宮下段剖宮產(chǎn)再次妊娠陰道分娩的可能性。方法 回顧性分析剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩孕婦302例，對(duì)比分析剖宮產(chǎn)后陰道分娩孕婦（試驗(yàn)組）與同期非瘢痕子宮陰道分娩孕婦（對(duì)照組）的相關(guān)資料。結(jié)果 試驗(yàn)組行陰道試產(chǎn)291例，成功248例，陰道試產(chǎn)成功率85.22%，其中因胎方位異常側(cè)切＋胎吸助娩 37例；產(chǎn)程中出血量、產(chǎn)程時(shí)間、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分、新生兒窒息差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組產(chǎn)程中行側(cè)切＋胎吸助娩比例為14.92%，高于對(duì)照組的4.43%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論 對(duì)于符合條件的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩的孕婦可以在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)，分娩過程中可以行側(cè)切＋胎吸助娩提高陰道試產(chǎn)的成功率，降低剖宮產(chǎn)率。

剖宮產(chǎn)術(shù)，再；陰道分娩；妊娠

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2011年6月—2013年6月河北省永年縣第一醫(yī)院瘢痕子宮再次妊娠后符合陰道試產(chǎn)條件的孕婦 302例，年齡 21～35歲，平均（24.3±3.2）歲，孕次2～4次，孕周 38＋6～41＋5周。302例孕婦前次剖宮產(chǎn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 32例，二級(jí)乙等醫(yī)院 154例，二級(jí)甲等醫(yī)院86例，三級(jí)甲等醫(yī)院30例。其中因試產(chǎn)過程中胎兒宮內(nèi)窘迫148例；因胎膜早破，未行陰道試產(chǎn)48例；原因不明34例；因臀位32例；自稱無(wú)法耐受子宮收縮刺激32例；子癇前期10例；因過期妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù) 10例。前次剖宮產(chǎn)距此次妊娠時(shí)間為2～10年。前次手術(shù)均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，切開均為橫切口。

1.2 方法：經(jīng)孕檢門診篩選后，患者提前入院，詳細(xì)詢問前次剖宮產(chǎn)史，如剖宮產(chǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、剖宮產(chǎn)原因、有無(wú)陰道試產(chǎn)及宮口開大情況；體格檢查包括了解孕婦生命體征、身高、體質(zhì)量。產(chǎn)科檢查包括測(cè)量宮高及腹圍，計(jì)算胎兒體質(zhì)量，確定子宮下段有無(wú)壓痛。內(nèi)診包括了解骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、宮頸評(píng)分、胎先露位置、胎心率，產(chǎn)前常規(guī)檢查。行彩超了解胎兒雙頂徑、羊水情況、胎盤情況、臍帶情況、子宮下段瘢痕厚度。入選標(biāo)準(zhǔn)為生命體征正常；無(wú)妊娠病理并發(fā)癥；前次為子宮下段剖宮產(chǎn)，術(shù)后子宮切口無(wú)感染；產(chǎn)科檢查頭位，無(wú)相對(duì)頭盆不稱，胎心率檢測(cè)正常；彩超提示羊水及胎盤正常，子宮下段瘢痕厚度＞3.5mm，子宮下段各層次回聲層次連續(xù)性好，考慮子宮瘢痕愈合良好；與患者及家屬充分溝通后，征得其同意。符合陰道試產(chǎn)孕婦302例，包括能自然發(fā)動(dòng)子宮收縮191例，無(wú)子宮收縮時(shí)給予人工破膜術(shù)誘導(dǎo)子宮收縮，自然子宮收縮規(guī)律后嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展情況、宮口開大和胎先露下降情況、胎心率變化情況，特別注意子宮下段有無(wú)壓痛。248例陰道試產(chǎn)成功，其中側(cè)切＋胎吸助娩37例。將陰道試產(chǎn)成功的孕婦248例作為試驗(yàn)組；按照 1∶1比例隨機(jī)抽取同期248例非瘢痕子宮陰道分娩的初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡22～36歲，平均（24.9±2.8）歲，孕次2～3，孕周 38＋5～41＋5周。2組產(chǎn)婦年齡、身高、體質(zhì)量、孕周及新生兒情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo)：產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后 2h內(nèi)陰道出血情況、新生兒Apgar評(píng)分情況、住院時(shí)間、助娩情況。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組孕婦分娩結(jié)局：剖官產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮足月妊娠孕婦中符合陰道試產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的有 302例，291例行陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)率為96.36%（291／302）。43例于陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常，改行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。248例陰道試產(chǎn)成功，陰道試產(chǎn)成功率 85.22%（248／291）。43例試產(chǎn)失敗原因分別為陰道分娩過程中因過度恐懼而放棄陰道分娩15例；自動(dòng)要求二次剖宮產(chǎn)，無(wú)自發(fā)子宮收縮、過期妊娠合并羊水少和胎盤老化11例；因胎兒宮內(nèi)窘迫15例；因子宮下段壓痛可疑子宮破裂2例。

2.2 試驗(yàn)組與對(duì)照組分娩情況比較：2組產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒體質(zhì)量、新生兒Apgar評(píng)分和新生兒窒息率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組在陰道分娩過程中采用側(cè)切＋胎吸助娩37例，而對(duì)照組11例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組分娩情況比較 （n＝248，）

表1 2組分娩情況比較 （n＝248，）

組別 產(chǎn)程時(shí)間（h）產(chǎn)時(shí)出血量（mL）側(cè)切＋胎吸助娩（例數(shù)，%）新生兒體質(zhì)量（kg）新生兒Apgar評(píng)分（分）新生兒窒息（例數(shù)，%）試驗(yàn)組 10.12±0.35 176.30±11.02 37（14.92） 3.33±0.42 8.98±0.28 2（0.81）對(duì)照組 10.05±0.39 167.20±11.02 11（4.43） 3.20±0.52 9.04±0.21 2（0.81）t／χ20.418 1.721 15.592 0.612 0.533 0.000 P ＞0.05 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討 論

剖宮產(chǎn)率逐年增加，社會(huì)因素以及瘢痕子宮是剖宮產(chǎn)率不斷增高的主要因素［1］。那么，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠選擇再次剖宮產(chǎn)還是陰道試產(chǎn)？有報(bào)道［2］顯示，瘢痕子宮再次妊娠發(fā)生子宮破裂的幾率升高，且再次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間比較長(zhǎng)，出血量相對(duì)多，腹腔粘連多，切口甲級(jí)愈合率較低，患者住院時(shí)間較長(zhǎng)［3］。

近年來(lái)國(guó)外大樣本的臨床資料表明，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非經(jīng)陰道試產(chǎn)禁忌，并且在產(chǎn)婦病死率、子宮切除率、輸血發(fā)生率、住院時(shí)間及費(fèi)用等方面均明顯優(yōu)于再次剖宮產(chǎn)［4］。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者陰道試產(chǎn)是一個(gè)可選擇的分娩方式。

國(guó)內(nèi)近年來(lái)多有瘢痕子宮再次妊娠行陰道分娩的報(bào)道。張海燕［5］對(duì)既往有剖宮產(chǎn)史的150例孕婦的分娩方式分析顯示，再次剖宮產(chǎn)率為88.7%，陰道試產(chǎn)率為 19.05%，陰道試產(chǎn)成功率為70.8%。賈曉江［6］報(bào)道 226例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦，其中37例陰道試產(chǎn)，28例陰道試產(chǎn)成功，成功率為75.6%。申恒春［7］分析剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次足月妊娠93例孕婦臨床資料，其中有38例陰道試產(chǎn)，試產(chǎn)率為40.86%，試產(chǎn)成功率84.21%，再次剖宮產(chǎn)率65.59%。從我國(guó)相關(guān)文獻(xiàn)可以看出，瘢痕子宮孕婦進(jìn)行陰道試產(chǎn)的成功率可以達(dá)到70%以上，且母嬰安全，對(duì)新生兒的病理與神經(jīng)行為影響少，提高了產(chǎn)科質(zhì)量，值得臨床推廣［8－10］。但需要注意的是，陰道試產(chǎn)率較低，僅占研究孕婦總數(shù)的 40%左右，且是經(jīng)過嚴(yán)格篩選的，并不能就此單純認(rèn)為瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)的成功率與非瘢痕子宮孕婦陰道試產(chǎn)的成功率相似。本研究收集302例瘢痕子宮再次妊娠后符合陰道試產(chǎn)條件，試產(chǎn) 291例，試產(chǎn)率為96.35%，248例陰道試產(chǎn)成功，陰道試產(chǎn)成功率85.22%，陰道試產(chǎn)及試產(chǎn)成功率高于國(guó)內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，說(shuō)明只要明確掌握禁忌證和試產(chǎn)條件，密切觀察產(chǎn)程，瘢痕子宮再次陰道分娩是可行的。本研究顯示試驗(yàn)組在產(chǎn)程時(shí)間、出血量、新生兒 Apgar評(píng)分、新生兒體質(zhì)量、新生兒窒息發(fā)生率方面與對(duì)照組未見明顯差異，與張柱等［11］報(bào)道結(jié)果不同。其中43例于陰道試產(chǎn)過程中出現(xiàn)異常，改行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。陰道試產(chǎn)成功的248例孕婦中，側(cè)切＋胎吸助娩37例，明顯多于非瘢痕子宮組行側(cè)切＋胎吸助娩的11例。說(shuō)明瘢痕子宮在陰道試產(chǎn)過程中輔以側(cè)切＋胎吸助娩，可提高陰道分娩的成功率。

綜上所述，首次剖宮產(chǎn)不應(yīng)作為重復(fù)剖宮產(chǎn)的絕對(duì)指征，應(yīng)對(duì)子宮瘢痕狀態(tài)進(jìn)行評(píng)價(jià)，掌握好禁忌證和試產(chǎn)條件，選擇合適的孕婦進(jìn)行經(jīng)陰道分娩或者陰道助產(chǎn)。分娩過程中密切觀察產(chǎn)程，檢測(cè)子宮收縮及胎心變化，瘢痕子宮再次妊娠后陰道分娩是安全可靠的，值得在臨床推廣。

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（本文編輯：劉斯靜）

R714

B

1007-3205（2014）10-1183-03剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇陰道試產(chǎn)人數(shù)越來(lái)越多，但由于子宮瘢痕存在，陰道試產(chǎn)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，如瘢痕子宮破裂。因此，必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程過程。本研究對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠經(jīng)陰道分娩成功病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并與隨機(jī)抽取的同期非瘢痕子宮陰道分娩孕婦的相關(guān)臨床資料進(jìn)行比較。

2014－05－09；

2014－06－18

李柳君（1975－），女，河北邯鄲人，河北省永年縣第一醫(yī)院主治醫(yī)生，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：zlmdsh＠126.com.

10.3969／j.issn.1007-3205.2014.10.022