肺結(jié)核病影像學(xué)診斷新進(jìn)展

侯代倫，謝汝明，袁小東，邢勇，張旭，建樹(shù)，李多

肺結(jié)核病影像學(xué)診斷新進(jìn)展

侯代倫1，謝汝明2，袁小東3，邢勇4，張旭1，建樹(shù)2，李多2

1.山東胸科醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250013；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院，北京101149；3. 中國(guó)人民解放軍第三零九醫(yī)院，北京 100091；4. 沈陽(yáng)胸科醫(yī)院，遼寧沈陽(yáng) 110044

本文從肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌病的影像學(xué)鑒別，肺結(jié)核CT灌注成像，塵肺合并肺結(jié)核的影像診斷，MRI與PET/CT的應(yīng)用等方面綜述了肺結(jié)核病影像學(xué)診斷最新發(fā)展情況。

結(jié)核??；CT；MRI；PET/CT；塵肺病；醫(yī)學(xué)影像學(xué)；影像診斷

專欄——結(jié)核病傳染病醫(yī)院CT設(shè)備應(yīng)用進(jìn)展

編者按：結(jié)核病被列為我國(guó)重大傳染病之一，是嚴(yán)重危害人民群眾健康的呼吸道傳染病。根據(jù)世界衛(wèi)生組織的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥結(jié)核病流行嚴(yán)重的國(guó)家之一。肺結(jié)核診斷的主要工具就是影像學(xué)設(shè)備，目前，我國(guó)結(jié)核病傳染病醫(yī)院的影像設(shè)備配置和應(yīng)用相對(duì)滯后于綜合性醫(yī)院。

以往肺結(jié)核影像學(xué)診斷是以胸透和胸片作為主要手段，很多征象的描述大多停留在普通X線的水平上，近年來(lái)CT技術(shù)飛速發(fā)展，多層螺旋CT逐漸進(jìn)入結(jié)核病相關(guān)醫(yī)院，尤其是CT的三維技術(shù)廣泛應(yīng)用，這就需要在CT的基礎(chǔ)上重新定義、詮釋結(jié)核病的影像學(xué)征象。鑒于此，我們重點(diǎn)推出了結(jié)核病傳染病醫(yī)院CT設(shè)備應(yīng)用進(jìn)展，以期引起結(jié)核病相關(guān)醫(yī)院對(duì)影像設(shè)備的重視，為我國(guó)的結(jié)核病預(yù)防與控制事業(yè)做出一定的貢獻(xiàn)。

本欄目邀請(qǐng)了幾位專家對(duì)肺結(jié)核影像學(xué)的新進(jìn)展、CT三維重建技術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行介紹，供大家參考。

欄目主編：侯代倫

侯代倫，醫(yī)學(xué)博士，山東省胸科醫(yī)院影像科主任；山東防癆協(xié)會(huì)影像學(xué)副主委兼秘書(shū)長(zhǎng)；山東省醫(yī)學(xué)會(huì)放射學(xué)分會(huì)委員兼胸組副組長(zhǎng)；中國(guó)防癆協(xié)會(huì)影像學(xué)副主委；中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)青年委員會(huì)副主委。主要從事結(jié)核病影像學(xué)診斷及心臟大血管疾病的影像學(xué)診斷，尤其是多層螺旋CT三維重建技術(shù)在胸部疾病及大血管疾病方面的臨床應(yīng)用。采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)對(duì)肺部疾病進(jìn)行鑒別診斷研究。

主編的《結(jié)核病影像學(xué)診斷基礎(chǔ)》成為全國(guó)結(jié)核病影像學(xué)培訓(xùn)教材，得到國(guó)內(nèi)同行的一致贊同，獲得華東地區(qū)科技類二等獎(jiǎng)；參編了“十二五”《結(jié)核病臨床診治進(jìn)展年度報(bào)告》；副主編《心臟大血管影像學(xué)診斷》、《雙源CT臨床應(yīng)用》、《顳骨高分辨力CT》等著作。主講的《CT操作技術(shù)》獲得了國(guó)家級(jí)精品課程。

現(xiàn)為《醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志》常務(wù)編委，中國(guó)防癆雜志《結(jié)核病與肺部健康雜志》編委。完成省級(jí)科研課題多項(xiàng)，承擔(dān)省級(jí)自然基金——腰椎結(jié)核的CT不同切面小關(guān)節(jié)的變化與椎體滑脫的相關(guān)性及治療價(jià)值研究，顱內(nèi)結(jié)核延遲增強(qiáng)掃描的診斷價(jià)值研究。每年定期舉辦國(guó)家級(jí)繼續(xù)教育項(xiàng)目——結(jié)核病影像學(xué)診斷新進(jìn)展培訓(xùn)班。

1 活動(dòng)性肺結(jié)核的影像學(xué)鑒別

近年來(lái)盡管影像學(xué)檢查及診斷技術(shù)不斷發(fā)展，影像檢查結(jié)合痰菌的檢查對(duì)結(jié)核病的診斷準(zhǔn)確率得以提高，但對(duì)于菌陰活動(dòng)性肺結(jié)核及影像表現(xiàn)不典型的肺結(jié)核的診斷仍然有較高的誤診斷率，可以說(shuō)肺結(jié)核病的影像診斷一直是影像診斷的難點(diǎn)之一。

肺結(jié)核活動(dòng)性的診斷依賴于痰抗酸桿菌檢測(cè)及系列胸片的改變或抗結(jié)核化療的療效表現(xiàn)，但抗酸桿菌僅在20%～55%的活動(dòng)性肺結(jié)核患者痰中發(fā)現(xiàn)；而結(jié)核的支氣管內(nèi)播散僅見(jiàn)于20%繼發(fā)性結(jié)核患者的胸片中，且多數(shù)這種胸片發(fā)現(xiàn)常被歸類為不確定；因此結(jié)核活動(dòng)性的診斷常常很困難。隨著多排螺旋CT（MDCT）的應(yīng)用，結(jié)核活動(dòng)性的診斷有了新的進(jìn)展。MDCT提高了時(shí)間分辨率及空間分辨率，能利用原始數(shù)據(jù)連續(xù)重建薄層軸位圖像，因而可以對(duì)結(jié)核病變的細(xì)微特征做詳細(xì)評(píng)價(jià)。例如盡管影像上判斷慢性毀損性肺結(jié)核的活動(dòng)性是困難的，因?yàn)橐恍┯跋癜l(fā)現(xiàn)如殘留空洞可被誤判為活動(dòng)性病變，但仍可從薄層CT的細(xì)節(jié)特征中判斷結(jié)核的活動(dòng)性。Nam KJ等[1]比較了36例慢性活動(dòng)性毀損性肺結(jié)核與78例慢性非活動(dòng)性毀損性肺結(jié)核的影像特征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)空洞破壞、非分支性小葉中心結(jié)節(jié)、樹(shù)芽、氣腔結(jié)節(jié)及其余肺葉的空洞更常見(jiàn)于慢性活動(dòng)性毀損性肺結(jié)核中。逐步邏輯回歸提示樹(shù)芽征是判斷病變活動(dòng)性的重要CT征象。因此，作者認(rèn)為樹(shù)芽征是判斷慢性毀損性肺結(jié)核活動(dòng)性的最有特征性的征象。Yoon JY等[2]比較了活動(dòng)性肺結(jié)核累及下葉基底段與累及上葉尖段或尖后段的不同點(diǎn)。作者回顧了986例診斷為活動(dòng)性肺結(jié)核患者的CT影像，其中局限于基底段有21人，60人僅累及尖段或尖后段。結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)變、淋巴結(jié)病及胸腔積液更多見(jiàn)于基底段活動(dòng)性肺結(jié)核，而小結(jié)節(jié)更多見(jiàn)于尖段或尖后段結(jié)核。樹(shù)芽征是基底段及尖段或尖后段活動(dòng)性肺結(jié)核的最常見(jiàn)表現(xiàn)。作者認(rèn)為，與尖段或尖后段的結(jié)核相比，下葉的基底段結(jié)核更多表現(xiàn)為原發(fā)性肺結(jié)核的表現(xiàn)，即實(shí)變、縱隔及肺門淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。Mukund A等[3]總結(jié)了91例年齡小于17歲的臨床診斷為肺結(jié)核或或胸片提示肺結(jié)核患者的增強(qiáng)掃描后淋巴結(jié)受累情況。對(duì)增強(qiáng)后受累淋巴結(jié)的位置、程度及大小、增強(qiáng)特征及鈣化情況進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)88/91（96.7%）的患者有縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大，最常見(jiàn)的位置是氣管旁（84.1%）及鎖骨下（76.1%）。最常見(jiàn)的強(qiáng)化方式是不均勻強(qiáng)化。56.8%的淋巴結(jié)呈簇集狀，43.2%分布離散。84.1%的患者淋巴結(jié)周圍脂肪模糊。治療后，87.4%的淋巴結(jié)變小。治療后所有淋巴結(jié)分布離散且密度均勻，周邊脂肪層清晰。盡管淋巴結(jié)具有不同的表現(xiàn)及增強(qiáng)方式，簇集及周圍脂肪層模糊提示活動(dòng)性結(jié)核。董莘等[4]回顧性分析126例確診肺結(jié)核患者的薄層CT掃描發(fā)現(xiàn)，活動(dòng)性結(jié)核最常見(jiàn)的薄層CT 表現(xiàn)是小葉中央性微結(jié)節(jié)模式、支氣管擴(kuò)張、實(shí)變、腺泡樣微結(jié)節(jié)、磨玻璃密度影、結(jié)節(jié)、厚壁空洞、不均勻的支氣管管壁增厚伴管腔狹窄或閉塞、腫塊和粟粒性微結(jié)節(jié)。其中實(shí)變、磨玻璃密度影、厚壁空洞、不均勻的支氣管管壁增厚伴管腔狹窄或閉塞和粟粒性微結(jié)節(jié)為其特異性表現(xiàn)；非活動(dòng)性肺結(jié)核最常見(jiàn)的薄層CT表現(xiàn)是鈣化性結(jié)節(jié)、不規(guī)則線狀影、境界清楚的小葉中央性微結(jié)節(jié)、牽拉性支氣管擴(kuò)張、境界清楚的腺泡樣微結(jié)節(jié)、瘢痕周圍肺氣腫、肺實(shí)質(zhì)束帶影、部分鈣化性結(jié)節(jié)以及均勻的支氣管管壁增厚伴管腔狹窄。其中不規(guī)則線狀影、瘢痕周圍肺氣腫、肺實(shí)質(zhì)束帶影以及均勻的支氣管管壁增厚伴管腔狹窄為其特異性表現(xiàn)。

由于結(jié)核發(fā)病率的增高 ，不典型肺結(jié)核也明顯增多。CT在不典型結(jié)核的影像診斷及CT介入診斷中也發(fā)揮明顯作用。陳智慧等[5]回顧分析53例經(jīng)臨床和病理證實(shí)的影像表現(xiàn)不典型肺結(jié)核CT資料，31例段性實(shí)變型僅10例能正確診斷為結(jié)核；孤立結(jié)節(jié)或腫塊型14例影像均不能肯定為結(jié)核；肺門及縱膈淋巴結(jié)腫大8例均與肺癌和惡性淋巴節(jié)難以鑒別。作者認(rèn)為通過(guò)結(jié)合臨床、CT增強(qiáng)、動(dòng)態(tài)觀察診斷外，CT穿刺對(duì)不典型結(jié)核來(lái)說(shuō)是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。

2 肺結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌病的影像學(xué)鑒別

既往肺損害例如肺結(jié)核患者，易于罹患非結(jié)核分枝桿菌感染。然而，在結(jié)核流行地區(qū)，肺結(jié)核與非結(jié)核分支桿菌肺病的鑒別仍然有很大難度。Hongfei D等[6]報(bào)道了1例有肺結(jié)核患病史的膿腫分枝桿菌病患者?；颊?年前由于抗結(jié)核療效不佳行右肺上葉切除術(shù)。然而術(shù)后患者病情惡化。5年后患者被診斷為膿腫分枝桿菌病。連續(xù)CT掃描提示該病的進(jìn)行性進(jìn)展?；颊咝啬む徑卸喟l(fā)微結(jié)節(jié)，且非結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性。作者認(rèn)為雙側(cè)支氣管擴(kuò)張且不伴肺葉顯著病變是區(qū)別膿腫分枝桿菌肺病與其他分枝桿菌病的主要特征。姜聰明等[7]對(duì)HRCT診斷為右肺中葉支擴(kuò)的64例患者，通過(guò)分析支擴(kuò)的形態(tài)、發(fā)生部位、支擴(kuò)的累及范圍及基礎(chǔ)病變，對(duì)照臨床NTM菌種鑒定，統(tǒng)計(jì)右肺中葉支擴(kuò)與NTM肺病發(fā)生的概率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)64例右肺中葉支擴(kuò)患者中共18株非結(jié)核分支桿菌被檢出，NTM的分離率為28.1%；同時(shí)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生右肺中葉及左肺上葉舌段支擴(kuò)患者中，NTM檢出率進(jìn)一步提高，達(dá)33.3%（15/45）。作者認(rèn)為患者影像符合結(jié)核表現(xiàn)，且出現(xiàn)右肺中葉支氣管擴(kuò)張?zhí)貏e是伴有左肺上葉舌段擴(kuò)張時(shí)，應(yīng)進(jìn)行抗酸桿菌檢測(cè)同時(shí)進(jìn)一步行菌種鑒定以除外NTM肺病。宋文艷等[9]回顧了5例AIDS合并非結(jié)核分枝桿菌感染的影像資料，發(fā)現(xiàn)CT異常影像包括縱隔淋巴結(jié)受累5例、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)3例、氣腔實(shí)變2例、胸膜增厚1例。作者認(rèn)為AIDS并發(fā)非結(jié)核分枝桿菌感染的影像表現(xiàn)以縱隔淋巴結(jié)增大和肺內(nèi)小結(jié)節(jié)灶為主。

3 肺結(jié)核CT灌注成像

隨著多排螺旋CT的進(jìn)展，CT灌注成像已經(jīng)從單一層面的技術(shù)進(jìn)展為容積成像。尤其近來(lái)隨著一系列商用軟件包的推出，CT灌注成像的臨床應(yīng)用亦有拓展，已經(jīng)不僅僅局限于傳統(tǒng)的腫瘤及卒中方面，在結(jié)核方面的應(yīng)用也見(jiàn)諸報(bào)道。國(guó)內(nèi)袁小東等[10]報(bào)道了一項(xiàng)320排CT的肺雙重血供灌注測(cè)量技術(shù)在活動(dòng)性肺結(jié)核的應(yīng)用。作者采用320排CT進(jìn)行肺部動(dòng)態(tài)容積灌注掃描，以肺動(dòng)脈干、降主動(dòng)脈作為輸入動(dòng)脈；以左心房的峰值時(shí)間點(diǎn)為肺、體循環(huán)的分界線，采用雙入口灌注（DICTp）模式進(jìn)行灌注分析得到肺動(dòng)脈血流量（PF）、支氣管動(dòng)脈血流量（BF）及血流灌注指數(shù)[PI=PF/ (PF+BF)];并前瞻性納入25例活動(dòng)型肺結(jié)核患者行雙入口灌注研究，比較結(jié)核病灶肺循環(huán)和體循環(huán)的強(qiáng)弱。結(jié)果提示對(duì)于結(jié)核病灶，PF明顯大于BF，這跟肺癌主要由支氣管動(dòng)脈供血有很大不同，進(jìn)一步則提示了PI可能成為結(jié)核和肺癌相鑒別的有效標(biāo)志，更進(jìn)一步地，可利用病灶的血供強(qiáng)弱判斷結(jié)核病灶的活躍程度，作為監(jiān)測(cè)療效及指示預(yù)后的指標(biāo)。

4 塵肺合并肺結(jié)核的影像診斷

近年來(lái)塵肺合并結(jié)核病是影像診斷研究的一個(gè)重點(diǎn)。塵肺結(jié)核是粉塵與結(jié)核菌協(xié)同作用引起的組織反應(yīng)，病理基礎(chǔ)復(fù)雜，在X線及CT影像表現(xiàn)上改變了塵肺和結(jié)核兩個(gè)病各自原有的特征，易導(dǎo)致漏診或誤診。榮成[10]對(duì)50例確診塵肺合并肺結(jié)核的影像進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示塵肺定期越高，合并肺結(jié)核的比例越大。空洞是塵肺合并肺結(jié)核較有特征性的影像表現(xiàn)，塵肺結(jié)核邊緣模糊、氣腫內(nèi)帶陰影及雙側(cè)塵肺團(tuán)塊影的極不對(duì)稱也是并發(fā)肺結(jié)核的重要征象，動(dòng)態(tài)觀察是診斷此病的最佳方法。賴化平[11]對(duì)448例確診矽肺合并肺結(jié)核的病例進(jìn)行分析后認(rèn)為，由于矽肺合并肺結(jié)核病變中結(jié)核病灶被矽肺形成的纖維組織包圍，是結(jié)核菌不容易經(jīng)支氣管進(jìn)入痰液，另外病灶周圍纖維組織和矽結(jié)節(jié)的收縮引起支氣管扭曲、變形和閉塞，使矽肺合并結(jié)核患者的痰檢陽(yáng)性率更低。故他認(rèn)為影像學(xué)檢查不失為診斷與鑒別的重要方法。他認(rèn)為矽肺合并肺結(jié)核時(shí)，伴有空洞出現(xiàn)診斷可以肯定，兩側(cè)肺野大塊陰影不對(duì)稱時(shí)應(yīng)高度懷疑。

5 肺結(jié)核合并肺癌的影像學(xué)特征

由于環(huán)境污染、人口老齡化及結(jié)核病和肺癌發(fā)病率的升高，兩病并存呈上升趨勢(shì)。當(dāng)兩者并存時(shí)，由于呼吸道癥狀相似，易導(dǎo)致治療一種疾病而延誤另一種疾病的診斷及治療。所以從肺結(jié)核患者中鑒別出并發(fā)的肺癌顯得尤為重要，反之亦然。由于MSCT具有較高的密度及空間分辨率，其影像能夠在一定程度上反映病變的生物學(xué)特性及病理變化，在同時(shí)并發(fā)該兩種疾病的診斷及鑒別上起到重要作用。呂巖等[12]分析了確診肺結(jié)核合并肺癌的患者104例，作者將先有肺結(jié)核后出現(xiàn)肺癌或者兩者同期發(fā)現(xiàn)者定為Ⅰ組；將肺癌化療期間出現(xiàn)肺結(jié)核者定為Ⅱ組；再將Ⅰ組中周圍型肺癌定為Ⅰa組, Ⅱ組中周圍型肺癌定為Ⅱa組，中心型肺癌分別定為Ⅰb組和Ⅱb組。觀察總結(jié)肺結(jié)核和肺癌病灶的影像特征，并將肺癌及肺結(jié)核出現(xiàn)的先后進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示肺癌化療期間繼發(fā)性肺結(jié)核的CT表現(xiàn)與普通活動(dòng)性肺結(jié)核具有同樣特征；肺結(jié)核動(dòng)態(tài)復(fù)查期間，病變處于穩(wěn)定愈合階段或相對(duì)慢性陳舊階段、尤其是年齡較大患者，肺內(nèi)新發(fā)軟組織腫塊、結(jié)節(jié)或邊緣清晰中心實(shí)性的磨玻璃密度或原有病灶增大應(yīng)首先除外肺癌。病變的形態(tài)、大小、增強(qiáng)掃描及動(dòng)態(tài)觀察等均有助于診斷及鑒別診斷。謝春英等[13]回顧分析了72例結(jié)核合并肺癌的患者，其中肺結(jié)核治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)肺癌35例，同時(shí)診斷肺結(jié)核合并肺癌32例，肺癌治療過(guò)程中確診合并結(jié)核5例。作者通過(guò)結(jié)合文獻(xiàn)資料分析后認(rèn)為CT增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化、病變邊緣征象如毛刺征存在、抗結(jié)核治療過(guò)程中病變持續(xù)性增大，新增縱膈淋腫大或疑似轉(zhuǎn)移病灶出現(xiàn)時(shí)應(yīng)警惕合并肺癌可能。

6 HIV/AIDS伴結(jié)核雙重感染影像學(xué)進(jìn)展

6.1 CXR(Chest Radiography)的應(yīng)用

HIV感染者中據(jù)估計(jì)有約三分之一的人合并結(jié)核分枝桿菌的感染。對(duì)于HIV合并結(jié)核感染患者來(lái)說(shuō)，正確判斷結(jié)核感染以進(jìn)行抗結(jié)核治療很重要，但更重要的是推遲高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療，因?yàn)閷?duì)于低CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)且合并結(jié)核感染的患者來(lái)說(shuō)，進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)，容易導(dǎo)致免疫重建炎癥綜合征，后者經(jīng)常導(dǎo)致死亡。Akinsegun Akinbami[14]在初次進(jìn)行高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療的HIV感染患者中以胸片為檢查手段，調(diào)查心肺疾病的發(fā)生率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)102例患者中54例(52.94%)胸片正常，48例(47.06%)胸片異常，包括27.45%的胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎，6.86%心臟擴(kuò)大，而肺結(jié)核發(fā)生率是5.88%。HIV陽(yáng)性患者T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫明顯受損，因而，在此基礎(chǔ)上的繼發(fā)性肺結(jié)核與原發(fā)性肺結(jié)核迥然不同。Aline Besen等[15]對(duì)比了HIV陽(yáng)性與HIV陰性住院肺結(jié)核患者的臨床、放射及實(shí)驗(yàn)室檢查的異同，兩組例數(shù)各為25例。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與HIV陰性肺結(jié)核患者相比，HIV陽(yáng)性肺結(jié)核患者咳痰發(fā)生率較少、血紅蛋白水平更低、空洞形成及間質(zhì)改變更少見(jiàn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。H N Kisembo等[16]研究了HIV感染嚴(yán)重免疫受損(CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù) ≤ 50 mm-3)肺結(jié)核患者的胸片表現(xiàn)，并且比較HIV陽(yáng)性結(jié)核患者與HIV陰性結(jié)核患者的胸片表現(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重免疫受損肺結(jié)核患者較少出現(xiàn)實(shí)變，更多表現(xiàn)為肺門淋巴結(jié)病。與HIV陽(yáng)性肺結(jié)核患者相比，HIV陰性患者更多出現(xiàn)實(shí)變及空洞形成，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。作者認(rèn)為盡管結(jié)核和非結(jié)核患者的胸片表現(xiàn)有不同之處，但二者仍然有很多類似，而患者的臨床病史及免疫狀況有助于提高胸片診斷肺結(jié)核的準(zhǔn)確性。Mahesha Padyana[17]則進(jìn)一步研究了HIV陽(yáng)性肺結(jié)核患者中不同CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)與胸片表現(xiàn)之間的關(guān)系。作者在200例HIV陽(yáng)性患者中做了為期2年的前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200 mm-3的肺結(jié)核患者中,胸片表現(xiàn)以非空洞性浸潤(rùn)及實(shí)變?yōu)橹?，受累部位也不典型，以彌漫分布或中下野分布為主，而非典型的上葉分布。盡管胸片是篩查HIV陽(yáng)性肺結(jié)核的重要手段，仍有7%～14%的HIV合并結(jié)核感染的胸片表現(xiàn)正常。Samuel D.Y.等[18]通過(guò)一項(xiàng)納入334名疑似肺結(jié)核的HIV陽(yáng)性患者的前瞻性研究系統(tǒng)調(diào)查了胸片正常人群的比例、病因及預(yù)后。一共有54例(16%)的患者胸片表現(xiàn)為正常。與胸片異常者相比較，胸片正常者更年輕、CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)更低、痰菌涂陽(yáng)的可能性更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，盡管無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，胸片正常者2個(gè)月死亡率要高于異常者（40% vs. 29%）。因此，有癥狀的HIV陽(yáng)性的疑似結(jié)核患者的正常胸片表現(xiàn)并不能除外進(jìn)一步的檢查或經(jīng)驗(yàn)性治療。

6.2 CT（Computed tomography）的應(yīng)用

結(jié)核的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸與細(xì)胞免疫和過(guò)敏反應(yīng)密切相關(guān)。此外，HIV陽(yáng)性患者合并結(jié)核尚是確診獲得性免疫缺陷綜合癥(AIDS)的依據(jù)之一，也是AIDS患者的常見(jiàn)死因。因此，研究HIV陽(yáng)性患者的肺結(jié)核的影像表現(xiàn)對(duì)早期診斷AIDS從而早期進(jìn)行抗病毒治療有著重要意義。Zhang Yu-zhong等[19]研究了HIV陽(yáng)性患者肺結(jié)核的CT表現(xiàn)及其與CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)之間的關(guān)系。在44例確診HIV合并結(jié)核的患者中，15例呈粟粒性，15例呈結(jié)節(jié)狀，6例呈磨玻璃密度，5例呈纖維索條影，16例呈斑片影，5例空洞形成，5例呈腫塊狀陰影，2例胸膜增厚，11例伴有胸腔積液，1例鈣化形成，16例淋巴結(jié)腫大。病灶集中分布于肺門、上葉前段、下葉基底段、中葉及舌葉。而CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)不僅與結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)密切相關(guān)，而且與其預(yù)后密切相關(guān)。Kim JY等[20]比較了HIV陽(yáng)性和HIV陰性粟粒性肺結(jié)核影像表現(xiàn)的異同點(diǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管所有HIV陽(yáng)性和陰性粟粒性肺結(jié)核均存在隨機(jī)分布于雙肺的小結(jié)節(jié)和微結(jié)節(jié)，但HIV陽(yáng)性粟粒性肺結(jié)核患者的小葉間隔增厚、淋巴結(jié)壞死及肺外累及的發(fā)生率更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且HIV陽(yáng)性粟粒性結(jié)核患者大結(jié)節(jié)的發(fā)生率明顯降低。作者認(rèn)為認(rèn)識(shí)到HIV陽(yáng)性和陰性粟粒性肺結(jié)核的影像學(xué)差異有助于早期判斷患者的免疫狀態(tài)。

7 MRI在胸部結(jié)核病診斷與鑒別中的應(yīng)用

近年來(lái)，隨著磁共振技術(shù)的發(fā)展，MRI技術(shù)應(yīng)用于胸部良惡性疾病鑒別診斷的報(bào)道愈來(lái)愈多，對(duì)肺內(nèi)結(jié)核病的診斷也有一定的鑒別診斷作用。鄧啟明等[21]研究了26例良性病變（其中結(jié)核球14例）及51例惡性腫瘤的MR擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI），結(jié)果顯示惡性病變組ADC值為（1.23±0.234）×10-3mm2/s，良性病變組ADC值為（1.663±0.443）×10-3mm2/s，前者值明顯小于后者，且兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。管玥[22]對(duì)的10例肺結(jié)核及42例肺癌行DWI掃描行回顧性分析，顯示肺結(jié)核的ADC值為（0.46±0.36）×10-3mm2/s，肺結(jié)核的ADC值明顯低于肺癌（P＜0.01）。作者認(rèn)為肺結(jié)核與肺癌的ADC值與其病理類型有一定的相關(guān)性，DWI作為一種新的磁共振技術(shù)成像可以對(duì)肺結(jié)核與肺癌的診斷、鑒別診斷和治療提供一定依據(jù)。但也有作者[23]通過(guò)研究認(rèn)為，盡管DWI在肺癌與肺內(nèi)炎癥、結(jié)核等良性病變鑒別診斷上有一定意義，但是仍存在一定程度的重疊。分析原因可能與炎性反應(yīng)有滲出、增生、壞死、纖維化等不同階段的變化而影響ADC值有關(guān)。

8 18F-FDG PET/CT在結(jié)核病診斷及治療中的應(yīng)用

氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/計(jì)算機(jī)斷層顯像（fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography，18F-FDG PET/CT）在腫瘤診斷、分期和療效評(píng)價(jià)方面得到廣泛應(yīng)用，但18F-FDG并非腫瘤特異性顯像劑，結(jié)核病等炎癥性病變?cè)?8F-FDG PET檢查時(shí)也可表現(xiàn)為高攝取。PET顯像假陽(yáng)性中最常見(jiàn)的為結(jié)核球[24]，在結(jié)核病流行區(qū)，以SUVmax 2.5為閾值或應(yīng)用雙時(shí)相18F-FDG PET/CT鑒別病變良惡性的特異度均較低[25]。18F-FDG PET/CT在結(jié)核病應(yīng)用中的報(bào)道包括判斷結(jié)核病累及部位、是否有活動(dòng)性及療效評(píng)價(jià)等方面。

盡管臨床根據(jù)癥狀和/或影像復(fù)查監(jiān)測(cè)抗結(jié)核療效存在困難，但FDG PET-CT可以定量病變攝取藥物的強(qiáng)度，而后者提供了病變的代謝改變的信息從而使得病變活動(dòng)性的監(jiān)測(cè)成為可能。Mike Sathekge報(bào)道[26]20例合并HIV的結(jié)核性淋巴結(jié)炎患者中，F(xiàn)DG PET-CT發(fā)現(xiàn)91個(gè)受累淋巴結(jié)，其中20個(gè)CT沒(méi)有發(fā)現(xiàn)，同時(shí)以SUVmax≥4.5為淋巴結(jié)結(jié)核抗結(jié)核治療有效的閾值，可以有效評(píng)估抗結(jié)核治療后淋巴結(jié)反應(yīng)。該研究表明，抗結(jié)核治療4個(gè)月后行FDG PET-CT檢查評(píng)價(jià)療效，以SUVmax≥4.5為評(píng)價(jià)閾值，區(qū)別治療有效和治療無(wú)效淋巴結(jié)的敏感性為95%，特異性為85%，高于CT增強(qiáng)掃描以環(huán)形強(qiáng)化伴中心低密度為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，后者的敏感性和特異性分別為88%和66%。楊根東等[27]報(bào)道23例孤立性肺結(jié)核球患者中17例有18F-FDG高攝取，其中12例經(jīng)抗結(jié)核治療后肺內(nèi)病灶縮小，合并淋巴結(jié)增大的FDG高攝取患者經(jīng)治療后淋巴結(jié)縮??；6例無(wú)18F-FDG高攝取患者，經(jīng)CT隨訪12個(gè)月，結(jié)節(jié)大小無(wú)明顯變化，提示18F-FDG高攝取的結(jié)核病灶有活動(dòng)性。因此，SUV值可能成為判斷結(jié)核病活動(dòng)性的指標(biāo)。Demura等[28]報(bào)道，47例肺結(jié)核的高分辨率（HR）CT表現(xiàn)為活動(dòng)性征象（小葉中心結(jié)節(jié)、線樣分支狀結(jié)構(gòu)、樹(shù)芽征、小葉間隔增厚、病灶邊緣模糊和空洞）的病灶，其SUV最大攝取值（SUVmax值）明顯高于無(wú)活動(dòng)性征象的病灶；而HRCT表現(xiàn)為非活動(dòng)性征象（支氣管血管扭曲、纖維索條、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫和鈣化）的病灶，其SUVmax值明顯低于無(wú)非活動(dòng)性征象的病灶，提示18F-FDG攝取結(jié)果能夠反映肺結(jié)核病灶的活動(dòng)性，將SUVmax閾值設(shè)為4.0可以較準(zhǔn)確地區(qū)分HRCT的病灶有或無(wú)活動(dòng)性征象，其準(zhǔn)確率分別為100%和91.5%。

18F-FDG PET/CT能夠評(píng)價(jià)抗結(jié)核治療的效果，Martinez等[29]報(bào)道了21例痰培養(yǎng)、組織學(xué)或臨床診斷為肺結(jié)核的患者抗結(jié)核治療前后的PET/CT顯像結(jié)果，經(jīng)過(guò)1個(gè)月抗結(jié)核治療后19例患者SUVmax值降低，平均為31%，2例患者SUVmax值無(wú)降低，1例最終排除結(jié)核，診斷為非霍奇金淋巴瘤，另1例患者3個(gè)月后痰涂片仍然陽(yáng)性。作者認(rèn)為18F-FDG PET/CT是一種簡(jiǎn)單的早期判斷結(jié)核病治療是否有效的方法，尤其是對(duì)于肺外結(jié)核。Sathekge M等[26]對(duì)20例HIV陽(yáng)性結(jié)核患者淋巴結(jié)PET/CT圖像特點(diǎn)的分析發(fā)現(xiàn)，抗結(jié)核治療無(wú)效組淋巴結(jié)SUVmax值（11.2±4.0）明顯高于治療有效組的SUVmax值（2.6±2.3），以SUVmax值4.5為閾值區(qū)分治療無(wú)效與治療有效的敏感性和特異度分別為95%和85%。

18F-FDG PET/CT用于結(jié)核病的診斷及治療中的價(jià)值有以下幾點(diǎn)：① 明確病變累及部位和范圍，18F-FDG PET較CT能發(fā)現(xiàn)更多的結(jié)核病累及部位；②18F-FDG PET及雙時(shí)相PET顯像能夠評(píng)價(jià)結(jié)核病的活動(dòng)性，F(xiàn)DG高攝取病灶為活動(dòng)性，無(wú)FDG攝取的病變?yōu)殛惻f性；③18F-FDG PET/CT能夠評(píng)價(jià)抗結(jié)核治療的效果，在治療過(guò)程中病灶的FDG攝取程度減低提示治療有效，18F-FDG PET檢查有可能成為早期判斷結(jié)核病治療是否有效的檢查手段。

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Progress about Diagnostic Imaging of Tuberculosis

HOU Dai-lun1, XIE Ru-ming2, YUAN Xiao-dong3, XING Yong4, ZHANG Xu1, JIAN Shu2, LI Duo2

1.Shandong Chest Hospital, Jinan Shandong 250013, China; 2. Beijing Chest Hospital, Capital Medical University, Beijing 101149, China; 3. 309thHospital of PLA, Beijing 100091, China; 4. Shenyang Chest Hospital, Shenyang Liaoning 110044, China

This paper summarizes the progress about diagnostic imaging of tuberculosis from aspects of imaging identification of tuberculosis and nontuberculous mycobacterial disease, CT perfusion imaging of pulmonary tuberculosis, imaging diagnosis of pneumoconiosis combined with pulmonary tuberculosis, etc.

tuberculosis; CT; MRI; PET/CT; pneumoconiosis; medical imaging; diagnostic imaging

R197.39；TH774；TH789

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.07.001

1674-1633(2014)07-0001-06

2013-12-07

侯代倫，博士，副主任醫(yī)師。

作者郵箱：hodelen@126．com