中國基本公共衛(wèi)生服務水平區(qū)域差異的空間特征與影響因素分析

宋 敏 楊寶利 時 濤

(1.山東財經(jīng)大學，山東 濟南 250014；2.泰山醫(yī)學院管理學院，山東 泰安 271000)

一、引言與文獻綜述

推進基本公共衛(wèi)生服務均等化，是建設服務型政府的必然要求，也是公平正義社會主義核心價值觀的內(nèi)在要求和重要體現(xiàn)。2009年，《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。同年，財政部、衛(wèi)生部及國家人口和計劃生育委員會三部委共同頒布了《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》，對基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的工作目標、主要任務、項目的實施開展以及經(jīng)費保障等方面提出了具體要求。黨的十八大報告進一步指出要根據(jù)2020年“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標要求，重視推進基本公共衛(wèi)生服務均等化，完善公共衛(wèi)生服務體系，讓群眾享有方便可及的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務。黨和政府的一系列決策為實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化提供了重要發(fā)展機遇和政策保障。

關于基本公共衛(wèi)生服務均等化，國外研究起步較早，以美國、德國和澳大利亞為代表的發(fā)達國家為保證所有國民均等地享受到公共衛(wèi)生服務，較早明確了公共資源再分配的“均等化”理念，并在立法、籌資、行政管理體制、公共衛(wèi)生服務體系建設、財政均等化等方面采取了恰當措施，尤其強調(diào)以轉(zhuǎn)移支付為基本手段促進公共衛(wèi)生服務結(jié)果的均等化[1]-[4]。近年來，隨著我國新醫(yī)改的不斷深入和發(fā)展，國內(nèi)學者對于基本公共衛(wèi)生服務均等化的研究也逐步深入。理論研究方面，主要集中于基本公共衛(wèi)生服務及其均等化的內(nèi)涵與外延界定、非均等化的表現(xiàn)、原因以及均等化的實現(xiàn)途徑等方面?？傮w而言，學界對于基本公共衛(wèi)生服務的“公共性”特征以及“均等化”過程中的政府主導作用基本無異議，目前分歧主要體現(xiàn)在對基本公共衛(wèi)生服務內(nèi)容以及均等化內(nèi)涵的理解上，主要有三種觀點：一是從醫(yī)療衛(wèi)生服務的特性出發(fā)，將公共衛(wèi)生服務分為公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療服務和非基本醫(yī)療服務，并提出公共衛(wèi)生是公眾健康保障的基礎性工程[5]；二是基于權(quán)利和內(nèi)容的視角，認為就保障公民的健康權(quán)而言，基本公共衛(wèi)生服務意味著人人享有相同的權(quán)利；就服務的內(nèi)容而言，是依據(jù)政府的財政承受能力和公民的需要確定的[6]；三是對于基本公共衛(wèi)生服務均等化的理解，認為公平反映的是收益和負擔均等分配的過程，均等化不僅意味著公共衛(wèi)生服務均等化，還意味著基本醫(yī)療服務均等化，其具體衡量標準應包括機會均等、結(jié)果均等、條件均等[7][8]。實證研究方面，韓春蕾、陳利(2013)[9]運用層次分析法構(gòu)建了公共衛(wèi)生服務均等化指標體系，并運用模糊隸屬度函數(shù)法實證分析了東、中、西部地區(qū)2007-2010年公共衛(wèi)生服務發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國公共衛(wèi)生服務均等化水平逐年提高，但地區(qū)之間仍有差異，東西部地區(qū)之間差異顯著；李杰剛、李志勇(2012)[10]運用變異系數(shù)法分析和評價了2009年我國地區(qū)間公共衛(wèi)生服務水平，發(fā)現(xiàn)各省區(qū)之間差異明顯，西部地區(qū)特別是貴州、西藏、云南等省區(qū)，同全國平均水平相比存在較大差距；劉小勇、丁煥峰(2011)[11]運用動態(tài)面板模型實證檢驗了除西藏以外其他30個省區(qū)的公共衛(wèi)生服務收斂狀況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地區(qū)間公共衛(wèi)生服務并不存在絕對收斂，但是存在條件收斂，近幾年公共衛(wèi)生服務地區(qū)差距呈縮小態(tài)勢；李曉燕(2012)[8]則基于2000-2010年間的省級面板數(shù)據(jù)，定量分析了地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平、轉(zhuǎn)移支付、社會保障制度和政府衛(wèi)生支出情況等因素對區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務均等化的影響。

已有研究為分析和評價我國基本公共衛(wèi)生服務水平提供了不同的研究視角，但如何選取評價指標，如何選擇統(tǒng)計評價方法，使評價更加系統(tǒng)、科學，還需進一步深入和明確。我國幅員遼闊，受各自地理位置、資源稟賦的影響，加上經(jīng)濟發(fā)展的不平衡，基本公共衛(wèi)生服務水平也呈現(xiàn)出明顯的區(qū)域差異和空間分布特征，但目前利用空間自相關、空間計量模型等方法來研究區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務均等化問題，卻鮮有文獻出現(xiàn)。而就基本公共衛(wèi)生服務均等化的影響因素來看，大多數(shù)學者主要是從投入角度展開分析，建議政府加大衛(wèi)生經(jīng)費投入、完善財政轉(zhuǎn)移支付制度等，但基本公共衛(wèi)生服務均等化是一個系統(tǒng)、動態(tài)工程，還需要綜合考慮經(jīng)濟、社會、人口、法律等各方面因素，尤其是在政府積極推進新型城鎮(zhèn)化建設的大背景下，更要把城鎮(zhèn)化水平納入到研究模型中進行分析。本文將分別從區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平、投入因素、人口因素、城鎮(zhèn)化水平、空間溢出效應等方面構(gòu)建空間計量模型，探討基本公共衛(wèi)生服務水平區(qū)域差異的空間格局及其影響因素，并在此基礎上提出相關政策建議。

二、 評價指標體系設計與研究方法

(一)評價指標體系設計

本文認為，基本公共衛(wèi)生服務屬于公共服務的范疇，具有公共物品的性質(zhì)，是政府及市場為滿足居民公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務需要而提供的一種服務，其關乎一個國家或地區(qū)居民最基本的健康權(quán)；基本公共衛(wèi)生服務均等化，是指每個中華人民共和國公民，無論其性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平和居住地，都能夠享有機會均等、結(jié)果大體相等、具有自由選擇權(quán)的基本公共衛(wèi)生服務。對區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務均等化水平進行測度和分析，目的在于探討基本公共衛(wèi)生服務均等化的有效實現(xiàn)途徑，進而實現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展。依據(jù)基本公共衛(wèi)生服務的內(nèi)涵，參照已有研究[10][12][13]，同時考慮到評價指標體系的系統(tǒng)性與科學性、數(shù)據(jù)的可獲性，以及指標體系的可推廣性等原則，本文應用AHP多層次模糊評價模型構(gòu)建了基本公共衛(wèi)生服務綜合評價指標體系，共涉及“衛(wèi)生保健水平”、“衛(wèi)生保障水平”、“疾病預防控制”三大類15項觀測指標(見表1)。該指標體系通過盡可能多地選取人均或比例等相對指標，增強變量的代表性，從而體現(xiàn)區(qū)域之間的可比性，更能體現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化的宗旨。然后，運用德爾菲法進行專家打分，構(gòu)造評價矩陣，并應用DPS7.05計算指標權(quán)重。其中，A-Bi的判斷矩陣CI=0.0123<0.05，RI=0.5180，CR=0.0237<0.05；Bi-Ci的判斷矩陣CI<0.05，CR<0.05；層次總排序一致性CI=0.0042<0.05，RI=1.0483，CR=0.0583<0.05，一致性檢驗結(jié)果表現(xiàn)為滿意，接受賦權(quán)。

表1 基本公共衛(wèi)生服務水平評價指標體系

(二)研究方法

1．泰爾指數(shù)

泰爾指數(shù)(Theil index)，也稱錫爾熵指數(shù)，是綜合熵指數(shù)的一個特例，可用GDP或人口總數(shù)進行分解，是研究區(qū)域差異常用的分析方法。本文主要運用泰爾指數(shù)，借助GDP對基本公共衛(wèi)生服務水平總指數(shù)進行一階嵌套分解。一方面，可以測度東、中、西部三大區(qū)域之間的基本公共衛(wèi)生服務水平差異；另一方面，也可以測度三大區(qū)域內(nèi)部不同省區(qū)之間的基本公共衛(wèi)生服務水平差異。具體計算公式為：

(1)

Tp=TWR+TBR

(2)

其中，n為區(qū)域個數(shù)，m為區(qū)域內(nèi)省區(qū)個數(shù)，Yij為第i區(qū)域第j省區(qū)的基本公共衛(wèi)生服務水平指數(shù)，Pij為第i區(qū)域第j省區(qū)的GDP總量，P為全國GDP總量；Tp數(shù)值越大，說明區(qū)域間公共衛(wèi)生服務水平差異越大，反之則越小。對Tp進行一階嵌套分解，可分解為區(qū)域內(nèi)差異TWR和區(qū)域間差異TBR。

2．空間計量模型

傳統(tǒng)的回歸方法采用最小二乘法(OLS)進行模型估計，要求數(shù)據(jù)滿足正態(tài)性、方差齊性、獨立性的假定。但由于各省區(qū)在地理上的空間差異，使得省區(qū)之間缺乏同質(zhì)性，從而不能滿足方差齊性的假定前提。同時，由于各省區(qū)之間不是孤立的，而是彼此之間相互開放，必然存在著資源的流動，從而不能滿足獨立性的假定前提。因此，空間效應的存在導致OLS估計存在偏差，而空間計量模型可以通過地理位置與空間聯(lián)系建立統(tǒng)計與計量關系加以彌補，為揭示區(qū)域差異及其影響因素提供了新的研究視角和分析工具[14]。本文主要應用空間常系數(shù)回歸模型：空間滯后模型(SLM)和空間誤差模型(SEM)。

空間滯后模型(SLM)：

y=ρWy+Xβ+μ

(3)

空間誤差模型(SEM)：

y=Xβ+ε,εi=λ∑wijεi+μi

(4)

在空間滯后模型中，ρ是空間自回歸系數(shù)，如果ρ通過顯著性檢驗，即ρ≠0，則表示地區(qū)之間確實存在著相互影響關系，使得OLS估計失去最優(yōu)性；在空間誤差模型中，λ是空間相關誤差的參數(shù)，用來衡量樣本觀察值中的空間依賴作用。空間計量模型評估優(yōu)劣的標準是：空間自相關Moran's I>0，且具有統(tǒng)計顯著性；5個拉格朗日乘數(shù)中，若LM(log) & R_LM(log)檢驗的P值小于α，選擇空間滯后模型(SLM)，若LM(error) & R_ LM(error)檢驗的P值小于α，選擇空間誤差模型(SEM)。

三、中國基本公共衛(wèi)生服務水平區(qū)域差異測度及其空間格局

(一)基本公共衛(wèi)生服務均等化趨勢圖

本文各評價指標數(shù)據(jù)分別來源于《中國統(tǒng)計年鑒2013》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013》、《中國財政年鑒2013》、《中國金融統(tǒng)計年鑒2013》、《中國城市統(tǒng)計年鑒2013》等，并利用改進功效系數(shù)法對其標準化，從而剔除量綱影響，得到31個省區(qū)基本公共衛(wèi)生服務水平指數(shù)值，然后應用GeoDa 1.4.6統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，結(jié)果如表2所示。

進一步，繪制東、中、西部各省區(qū)基本公共衛(wèi)生服務水平差異趨勢圖，如圖1、圖2所示。

從各省區(qū)基本公共衛(wèi)生服務水平分項趨勢圖來看，絕大多數(shù)省區(qū)“衛(wèi)生保健水平”因子的指數(shù)值低于所有因子的全國平均值0.1019，且中部省區(qū)偏低，東、西部省區(qū)較高，但各省區(qū)之間差異較大；“衛(wèi)生保障水平”因子的指數(shù)值處于全國平均值，存在隨東、中、西部依次遞減的趨勢；大部分省區(qū)的“疾病預防控制”因子的指數(shù)值高于全國平均值，但也存在隨東、中、西部依次遞減的趨勢。

表2 31個省區(qū)基本公共衛(wèi)生服務水平指數(shù)得分

圖1 基本公共衛(wèi)生服務水平分項趨勢圖

由基本公共衛(wèi)生服務水平總體趨勢圖可以看出，東、中、西部的基本公共衛(wèi)生服務指數(shù)均值依次降低，西藏、寧夏、海南、貴州等14個省區(qū)低于全國平均水平0.4005，與各省區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平差異存在顯著正相關(相關系數(shù)R=0.78，P=0.00)。

圖2 基本公共衛(wèi)生服務水平總體趨勢圖

泰爾指數(shù)計算結(jié)果顯示，基本公共衛(wèi)生服務水平差異化泰爾總指數(shù)TP=0.1030，說明總體差異不是很大?；贕DP的一階嵌套分析結(jié)果顯示，三大區(qū)域內(nèi)差異TWR=0.053(貢獻度51.7%)，區(qū)域間差異TBR=0.050(貢獻度48.3%)，差異不是非常明顯；東、中、西部各區(qū)域內(nèi)TWR值分別為0.085、0.032、0.033，貢獻度分別為32.7%、9.2%、9.8%，東部區(qū)域內(nèi)差異最大，且對泰爾指數(shù)大小的貢獻度最高；而變異系數(shù)CV=0.072和西伽馬收斂系數(shù)σ=0.439也能驗證東部地區(qū)是主要的誤差來源。

(二)基本公共衛(wèi)生服務均等化的空間自相關分析

進一步，應用ArcGIS 10.1繪制31個省區(qū)基本公共衛(wèi)生服務水平指數(shù)的可視化四分位圖(圖3)，圖中顏色越深表明其水平越高。由圖3可以看出，東部沿海省區(qū)的指數(shù)值明顯高于中、西部省區(qū)，且形成了比較明顯的空間分布趨勢，需要通過空間自相關分析進一步驗證。應用GeoDa1.4.6軟件計算基本公共衛(wèi)生服務水平指數(shù)的全局自相關系數(shù)Moran's I=0.0725，說明基本公共衛(wèi)生服務水平的分布存在空間正相關，在地理上表現(xiàn)為空間集聚格局，圖4中的趨勢線即為Moran's I的值。

圖3 基本公共衛(wèi)生服務水平指數(shù)四分位圖

圖4 全局自相關Moran’s I散點圖

四、中國基本公共衛(wèi)生服務水平區(qū)域差異的影響因素分析

(一)空間計量模型的指標選取

1．區(qū)域經(jīng)濟發(fā)展水平

人均GDP(LN_AGDP)：代表著一個地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平，同時在一定程度上能夠反映收入水平的高低。經(jīng)濟因素是影響基本公共衛(wèi)生投入及需求的基礎因素，目前學界達成的共識是，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平越高，其基本公共衛(wèi)生服務水平越高[16][17]。

2．投入因素

人均衛(wèi)生經(jīng)費支出(LN_ACOST)：代表著一個地區(qū)公共衛(wèi)生投入的平均水平，是反映該地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務水平最直接的一個投入指標。一般認為，人均衛(wèi)生經(jīng)費支出值越大，基本公共衛(wèi)生服務水平越高。

人均財政預算內(nèi)收入水平(LN_CHARGE)：是滿足地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務的重要基礎和保障。一般認為，人均財政預算內(nèi)收入水平越高，基本公共衛(wèi)生服務水平越高。

政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)(LN_TRPAY)：政府轉(zhuǎn)移支付對于進一步優(yōu)化中央與地方關系、均衡地方財力、實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務均等化具有重要作用。一般認為，政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)越大，基本公共衛(wèi)生服務水平越高。

選取這三個指標，主要是分析政府對于基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費的投入是否充足，更為關鍵的是投入是否均衡。

3．人口因素

5.問題誘導。一篇文章要提的問題可能很多，但符合語文學科特征的、重點的問題，可能只有幾個，對這些問題，多問幾個為什么，可以增強學生對周圍實際現(xiàn)象的興趣，發(fā)展他們看出多種事物和現(xiàn)象之間的相互關系的能力，獲取知識和技能。如教學《落花生》一課的重點段，可提問：花生的可貴之處是什么？父親這樣贊美花生，實際上是在表達一種希望，他希望什么？你認為做人要做怎樣的人？一連串的問題，把學生思維引向深入，把對課文的理解引向深入。

總撫養(yǎng)比(LN_TDR)：也稱總負擔系數(shù)，指人口總體中非勞動年齡人口數(shù)(0-14歲及65歲以上人口數(shù))與勞動年齡人口數(shù)(15-64歲人口數(shù))之比，是從人口角度反映人口與經(jīng)濟發(fā)展的基本關系。以老年人口為例，2000年的五普數(shù)據(jù)顯示我國65歲及以上老年人口為8661萬人，比重為6.98%；2010年的六普數(shù)據(jù)則為1.776億人，比重為13.26%，可見我國老齡化上升速度非常之快。老年人口的增加將導致疾病負擔的加重，其生活質(zhì)量、健康水平直接影響基本公共衛(wèi)生服務需求。另外，0-5歲人口在醫(yī)學上稱為醫(yī)學敏感人群，這部分人群對計劃內(nèi)的免疫接種及常見病的預防需求較大，是影響基本公共衛(wèi)生服務水平的又一重要因素。因此，隨著總撫養(yǎng)比的上升，將導致基本公共衛(wèi)生服務水平的下降。

人口密度(LN_DENSITY)：人口是社會的主體，一定社會經(jīng)濟條件的人口數(shù)量及質(zhì)量，既是一國經(jīng)濟發(fā)展的重要因素，又是影響基本公共衛(wèi)生服務需求的重要因素。一般而言，人口數(shù)量增加，對基本公共衛(wèi)生服務的需求也會增加，即人口數(shù)量是主要的需求因素。本文用人口密度指標，即單位面積人口數(shù)，能夠增加各省區(qū)之間的可比性。人口密度越大，其單位面積需求越大，將導致人均基本公共衛(wèi)生服務水平的下降。

4．城市化水平

城鎮(zhèn)化率(LN_URBAN)：本文中，城鎮(zhèn)化率指的是人口城市化水平。一般而言，提高人口在地域上的集中程度和城市化水平，將有助于發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟效應和城市聚集經(jīng)濟效應、降低人均基本公共服務的供給成本[18]。因此，城鎮(zhèn)化水平的加快，將促進基本公共衛(wèi)生服務水平的提升。

5．空間效應

我國幅員遼闊，各省區(qū)的地理區(qū)位、資源稟賦差異明顯，基本公共衛(wèi)生服務水平在存在空間差異的同時，也存在空間溢出效應，這將產(chǎn)生兩種可能的結(jié)果：一是基本公共衛(wèi)生服務水平高的省區(qū)，將會帶動周邊省區(qū)的發(fā)展，進而相互影響相互促進，實現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展，這時空間溢出效應為正；二是存在要素流動，即基本公共衛(wèi)生服務水平高的省區(qū)，將吸引更多的人財物等經(jīng)濟社會資源向其流入，促進其更快發(fā)展，進而拉大與周邊相對較低省區(qū)的差距，這時空間溢出效應為負。其影響方向還需要進一步實證分析來驗證。自變量操作化指標及預期對基本公共衛(wèi)生服務水平的影響方向以及各指標對應的數(shù)據(jù)值如表3、表4所示。

(二)空間計量模型的構(gòu)建

基于以上討論，本文構(gòu)建中國公共衛(wèi)生服務水平省際差異影響因素計量模型如下：

表3 自變量操作化指標及預期對基本公共衛(wèi)生服務水平的影響方向

表4 基本公共衛(wèi)生服務水平省際差異影響因素一覽表

資料來源：《中國統(tǒng)計年鑒2013》、《中國財政年鑒2013》、《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2013》、《中國金融統(tǒng)計年鑒2013》、《中國城市統(tǒng)計年鑒2013》以及各省區(qū)2013年政府工作報告。

1．最小二乘模型(OLS)

LN_PHI=a+b·LN_AGDP+c·LN_ACOST+d·LN_CHARGE+e·LN_TRPAY+f·LN_TDR+g·LN_DENSITY+h·LN_URBAN+μ

(5)

2．空間滯后模型(SLM)

LN_PHI=a+ρ·W_LN_PHI+b·LN_AGDP+c·LN_ACOST+d·LN_CHARGE+e·LN_TRPAY+f·LN_TDR+g·LN_DENSITY+h·LN_URBAN+μ

(6)

3．空間誤差模型(SEM)

LN_PHI=a+b·LN_AGDP+c·LN_ACOST+d·LN_CHARGE+e·LN_TRPAY+f·LN_TDR+g·LN_DENSITY+h·LN_URBAN+ε，ε=λWε+μ

(7)

(三)空間計量模型的估計

全局自相關系數(shù)Moran's I=0.0725>0，顯示基本公共衛(wèi)生服務均等化水平在區(qū)域分布上存在空間正相關，因此最小二乘模型(OLS)空間獨立性不滿足，其估計存在偏倚。表5為三種計量模型的回歸估計結(jié)果。

首先，進行多重共線性、正態(tài)性、異方差性檢驗。多重共線性數(shù)目331.83，大于30的檢驗標準，說明方程存在多重共線性；正態(tài)性檢驗Jarque-Bera=2.74(P=0.25)，說明滿足正態(tài)性假設；異方差性檢驗指標Breusch-Pagan=54.75(P=0.00)，Koenker-Bassett=38.56(P=0.00)，說明存在異方差。

表5 三種計量模型的回歸估計結(jié)果

然后，構(gòu)建最小二乘模型(OLS)。估計結(jié)果顯示，除變量“政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)(LN_TRPAY)”勉強顯著外，其余變量都不顯著，說明應用OLS模型估計不合適?；谇懊鎸τ跊Q策準則的討論，Moran's I=-0.0366<0，說明存在空間負相關；而5個Lagrange乘數(shù)檢驗統(tǒng)計量中，LM-Lag & Robust LM-Lag的P<0.05，說明SLM估計是合適的。空間滯后模型(SLM)的可決系數(shù)R-Squared=0.6212，對數(shù)似然值Log likelihood在三個模型中最大，AIC和SC指標值最小，說明SLM的解釋能力最強。進而，得到SLM模型如下：

LN公共衛(wèi)生服務水平指數(shù)=0.7047-0.3151×LN空間滯后因子+0.1879×LN人均GDP+0.0370×LN人均衛(wèi)生經(jīng)費支出-0.1425×LN人均財政預算收入-0.4324×LN政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)-0.3227×LN總撫養(yǎng)比-0.0180×LN人口密度+0.0525×LN城鎮(zhèn)化率

(8)

五、結(jié)論與政策建議

從總體趨勢看，我國東、中、西部三大區(qū)域的基本公共衛(wèi)生服務指數(shù)均值依次降低，與各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平差異存在顯著正相關；即使整體服務水平較高的東部地區(qū)，其內(nèi)部各省區(qū)之間的差異也比較大；全局空間自相關分析顯示存在正的空間相關現(xiàn)象，其分布在地理上表現(xiàn)為空間集聚格局，局部空間自相關LISA分析顯示東部沿海的山東、江蘇兩省區(qū)與西部的四川、新疆分別處在H-L異質(zhì)性突出區(qū)，成為基本公共衛(wèi)生服務水平較高的三個極地。

空間計量模型的估計結(jié)果顯示，“政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)”、“總撫養(yǎng)比”、“空間滯后因子”三個變量顯著，是影響基本公共衛(wèi)生服務水平的主要因素，而普遍意義上的主要投入因素(人均GDP、人均衛(wèi)生經(jīng)費支出)和需求因素(人口密度)影響卻不顯著。其中，“人均GDP”、“人均衛(wèi)生經(jīng)費支出”、“城鎮(zhèn)化率”3個變量與均等化水平正相關，是促進因素；“人均財政預算收入”、“政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)”、“總撫養(yǎng)比”、“人口密度”、“空間滯后因子”5個變量與均等化水平負相關，是消極因素。

以上模型估計結(jié)果僅是統(tǒng)計上的一個反映，但是本文認為，政府投入和轉(zhuǎn)移支付水平肯定是影響基本公共衛(wèi)生服務水平的重要因素，經(jīng)濟發(fā)展水平與政府財政投入在模型中不顯著，說明一段時期內(nèi)，各省粗放型發(fā)展模式只片面追求經(jīng)濟的高速發(fā)展，卻忽略了關乎民生的基本公共服務水平的提高。其中，“人均財政預算收入”、“政府轉(zhuǎn)移支付指數(shù)”的影響為負，說明政府在財政支出比例以及轉(zhuǎn)移支付的模式選擇上還需要進一步研究，這屬于公共財政制度安排的范疇。另外，空間效應的符號為負，這與解堊對文教科衛(wèi)收斂的估計結(jié)果一致[19]。由于文教科衛(wèi)支出存在外溢效應，相鄰地區(qū)支出水平提高了，外溢到本地區(qū)，從而減少了本地區(qū)的該項支出，居民也會發(fā)生遷徙，遷徙到更適合自己的公共產(chǎn)品和服務供給水平轄區(qū)中，進而引致公共服務的發(fā)散。所以，空間因素效應為負是正常的。

依據(jù)實證分析結(jié)果，為進一步推進我國區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務均等化，本文建議：

(一)合理劃分各級政府的財權(quán)與事權(quán)，完善公共財政制度

目前，我國的財政結(jié)構(gòu)存在非對稱性，使得事權(quán)在各級政府的劃分不清，從而導致政府職能交叉、事權(quán)錯位，這都不利于基本公共衛(wèi)生服務均等化的實現(xiàn)。我國的公共財政資金主要來源于財政預算收入，因此預算收入的多少是保證公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的前提。鑒于短時間內(nèi)大規(guī)模提升政府基本公共衛(wèi)生支出的難度很大，建議在適當增加基本公共衛(wèi)生投入總規(guī)模的前提下，合理劃分各級政府的財權(quán)與事權(quán)。中央政府主要負責基本政策研究制訂、全國性的基本公共衛(wèi)生服務、公共衛(wèi)生宏觀管理以及公共衛(wèi)生事件的處理；省級政府主要負責地方性疾病、傳染病的預防，組織并提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次；縣級政府主要負責管理和協(xié)調(diào)本轄區(qū)的衛(wèi)生事宜，承擔初級衛(wèi)生保健、疾病控制、社區(qū)衛(wèi)生服務等職責，并負責鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常經(jīng)費保障[20]。

(二)進一步規(guī)范中央地方關系，加快基本公共衛(wèi)生服務均等化法制化建設

美國在1935年就頒布了具有里程碑意義的《社會保障法》，澳大利亞在1958年通過了《公共衛(wèi)生法》。與西方發(fā)達國家相比較，我國公民享有的基本公共衛(wèi)生服務缺乏法律保障和權(quán)利的賦予，相關制度和立法的不健全也影響了區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務均等化的實現(xiàn)?？梢越梃b國外的先進經(jīng)驗，比如德國將財政平衡理論納入基本法，加拿大將公民享有基本公共服務均等化納入了憲法，通過基本公共服務均等化立法以及公共衛(wèi)生立法，明確政府在基本公共衛(wèi)生服務提供中的主導地位，合理劃分政府間基本公共衛(wèi)生服務的職責范圍。

(三)調(diào)整和優(yōu)化公共衛(wèi)生資源配置，提高基本公共衛(wèi)生服務供給水平

政府要以均等化為目標，逐步調(diào)整和優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源的空間布局，尤其要重視加大對中西部欠發(fā)達地區(qū)的衛(wèi)生資源投入。針對不同地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平與居民對基本公共衛(wèi)生服務的實際需求，有計劃有步驟地完善我國基本公共衛(wèi)生服務功能，提高衛(wèi)生系統(tǒng)人員的整體素質(zhì)和專業(yè)水平。深化衛(wèi)生體制改革，提升醫(yī)療衛(wèi)生資源的運行效率，專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和各級各類醫(yī)院之間，要建立分工明確、信息互通、資源共享的工作機制，實現(xiàn)防治結(jié)合。

(四)進一步加快“新型城鎮(zhèn)化”進程，完善基本公共衛(wèi)生服務體系

黨的十八大報告明確提出走中國特色的新型城鎮(zhèn)化道路，城鎮(zhèn)化是我國現(xiàn)代化建設的一項重大戰(zhàn)略和歷史性任務，也是擴大內(nèi)需的最大潛力所在，更是保障和改善民生的重要基礎。城鎮(zhèn)化的核心是人的城鎮(zhèn)化，政府要順應群眾過上幸福美好生活的新期待，把健全和完善基本公共衛(wèi)生服務體系作為新型城鎮(zhèn)化建設的重要內(nèi)容，增強基本公共衛(wèi)生服務供給能力和質(zhì)量，實現(xiàn)城鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務常住人口全覆蓋。

(五)發(fā)揮積極的空間溢出效應，實現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展

本文的實證分析結(jié)果顯示，空間溢出效應為負，即在要素自由流動的情況下，將造成資源向服務水平高的地區(qū)流入，使得地區(qū)差異擴大，這實際上佐證了我國基本公共衛(wèi)生服務區(qū)域非均等化的現(xiàn)狀。為避免區(qū)域基本公共衛(wèi)生服務非均衡狀態(tài)進一步拉大，建議中央政府做好宏觀協(xié)調(diào)和管理，完善以基本公共衛(wèi)生服務均等化和協(xié)調(diào)區(qū)域差異為目標的轉(zhuǎn)移支付體系，建立區(qū)域間基本公共衛(wèi)生服務溝通與合作機制，鼓勵基本公共衛(wèi)生服務水平高的地區(qū)發(fā)揮幫扶作用，帶動周邊地區(qū)公共衛(wèi)生服務水平的提高，進而實現(xiàn)區(qū)域均衡發(fā)展。

參考文獻：

[1]Institute of Medicine of the National Academies. The Future of the Public Health in the 21st Century [M]. Washington: The National Academies Press, 2003:96-107.

[2]Jon Pierre. The Marketization of the State: Citizens, Consumers, and the Emergence of Public Market [A]. B. Guy Peters, Donald J. Savoie. Governance in a Changing Environment [C]. McGill-Queencs Press,1995:56.

[3]Tiebout C. A. Pure Theory of Local Expenditures [J].Journal of Political Economy, 1956,(64):416-424.

[4]楊聰杰.澳大利亞轉(zhuǎn)移支付簡介及其對我國的啟示[J].桂海論叢,2006,(02):27-29.

[5]路冠軍.均等化取向下的農(nóng)村公共衛(wèi)生服務體系構(gòu)建[J].農(nóng)村經(jīng)濟,2007,(11):83-85.

[6]馮顯威.促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化政策分析[J].醫(yī)學與社會,2009,(07):9-11,17.

[7] 萬華軍,張翔等.基本公共衛(wèi)生服務均等化的衡量標準探討[J].醫(yī)學與社會，2012,(10):35-37.

[8] 李曉燕.區(qū)域基本衛(wèi)生服務均等化影響因素分析[J].華南農(nóng)業(yè)大學學報(社會科學版)，2012,(03):103-111．

[9] 韓春蕾,陳利.我國公共衛(wèi)生服務均等化評價指標體系及實證研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2013,(05):324-326,399.

[10] 李杰剛,李志勇.公共衛(wèi)生服務區(qū)域差異及財政應對思路[J].經(jīng)濟研究參考,2012,(34):62-67.

[11] 劉小勇,丁煥峰.區(qū)域公共衛(wèi)生服務收斂性研究——基于動態(tài)空間面板模型的實證分析[J].經(jīng)濟評論,2011,(04):70-78.

[12] 孫德超.地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化評價指標體系的構(gòu)建[J].中國行政管理,2013,(09):47-50.

[13] 張文禮,侯蕊.甘青寧地區(qū)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務均等化的實證分析[J].西北師大學報(社會科學版),2013,(04):111-116.

[14] 吳玉鳴等.空間計量經(jīng)濟模型在省域研發(fā)與創(chuàng)新中的應用研究[J].數(shù)量經(jīng)濟技術(shù)經(jīng)濟研究,2006,(05):74-85.

[15] 陳浩,周綠林.中國公共衛(wèi)生不均等的結(jié)構(gòu)分析[J].中國人口科學,2011,(06):72-83.

[16] 劉叔申,呂凱波.“省直管縣”財政改革的公共衛(wèi)生服務水平提升效應——基于江蘇省2004-2009年縣級面板數(shù)據(jù)的分析[J].經(jīng)濟與管理評論,2012,(04):67-71.

[17] 陳麗,姚嵐,舒展.中國基本公共衛(wèi)生服務均等化現(xiàn)狀、問題及對策[J].中國公共衛(wèi)生,2012,(02):206-209.

[18] 豆建民,劉欣.中國區(qū)域基本公共服務水平的收斂性及其影響因素分析[J].財經(jīng)研究,2011,(10):37-47.

[19] 解堊.我國財政政策收斂的空間計量分析[J].社會科學戰(zhàn)線,2008,(07):63-69.

[20] 徐濤.合理配置資源實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務均等化[J].中國財政,2010,(52):51-53.