腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中的臨床應(yīng)用分析

朱翠蘭?賀全勤

【摘要】 目的 探討腹腔鏡在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠中應(yīng)用的優(yōu)勢及可行性。方法 回顧性分析本院2012年1月～2014年1月收治的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者20例的臨床資料， 其中15例采用腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)和清宮術(shù)。結(jié)果 ①鏡下見妊娠物凸向腹腔， 子宮下段包塊明顯的行病灶清除加清宮術(shù)加子宮創(chuàng)面縫合術(shù)。手術(shù)時間40～80 min。術(shù)中出血200～400 ml。②鏡下見子宮下段完整， 無明顯外凸包塊， 行清宮術(shù)， 查找絨毛組織， 觀察陰道無活動性出血。手術(shù)時間10～20 min。出血20～30 ml。術(shù)后復(fù)查血HCG正常。結(jié)果 結(jié)合血HCG及超聲檢查， 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠選擇腹腔鏡下手術(shù)治療， 效果好， 易被患者接受。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠；清宮術(shù)

隨著剖宮產(chǎn)率的上升， 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的發(fā)生越來越多， 具統(tǒng)計， 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠發(fā)生率占妊娠總數(shù)的5‰[1]， 如何治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠成為當(dāng)今醫(yī)療界關(guān)注的要點(diǎn)， 由于最初的子宮動脈栓塞術(shù)存在術(shù)后2～3 d清宮術(shù)中、術(shù)后大出血及子宮穿孔風(fēng)險， 隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的日臻成熟及患者對此項(xiàng)技術(shù)的逐漸了解和接受， 河南省駐馬店市中心醫(yī)院對收治的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠患者選擇性采用腹腔鏡下病灶清除術(shù)的治療方案收到滿意效果。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2012年1月～2014年1月本院收治的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠20例， 患者入院后查彩超及化驗(yàn)血HCG， 血HCG≥4000 mIU/ml， 彩超提示：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶≥2.0 cm者15例， 年齡22～42歲， 平均（33.22±6.34）歲， 既往剖宮產(chǎn)史1～3次， 平均（1.23±0.22）次， 妊娠史2～5次， 平均（1.88±0.86）次， 距剖宮產(chǎn)時間間隔1～5年， 平均（2.04±3.01）年。主要癥狀為停經(jīng)40～60 d后陰道淋漓流血， 其中10例伴間斷性陣發(fā)性下腹痛， 無下墜感， 3例伴惡心、嘔吐等早孕反應(yīng)， 2例因藥物流產(chǎn)失敗入院。血HCG≤4000 mIU/ml， 彩超提示：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶<2.0 cm者5例， 采用甲氨蝶呤加米非司酮加中藥保守治療治愈。

1. 2 方法 患者術(shù)前禁食水8 h， 采用全身麻醉， 取頭低足高膀胱截石位于手術(shù)臺上， 消毒術(shù)區(qū)皮膚及陰道， 取臍輪上緣穿刺置鏡。探查見：①鏡下見子宮下段切口瘢痕處明顯外凸包塊， 紫藍(lán)色妊娠物凸向腹腔10例， 取闌尾麥?zhǔn)宵c(diǎn)及其對應(yīng)位置、臍下3.0 cm偏左3.0 cm處穿刺置械， 分離包塊周圍組織， 下推膀胱， 防止損傷膀胱， 行鉗刮術(shù)刮出妊娠物及子宮下段破裂口邊緣組織， 縫合子宮創(chuàng)面， 修復(fù)子宮完整性并止血。②鏡下見子宮下段完整， 無明顯外凸包塊5例， 行清宮術(shù)， 查找絨毛組織， 觀察陰道無活動性流血。術(shù)后復(fù)查血HCG， 給予縮宮素及抗生素對癥治療。

2 結(jié)果

2. 1 腹腔鏡下治療外凸型剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠， 因需行子宮下段創(chuàng)面縫合術(shù)， 手術(shù)時間40～80 min， 術(shù)中出血200～400 ml。子宮下段完整， 無創(chuàng)面， 無需縫合， 手術(shù)時間10～20 min， 出血20～30 ml。

2. 2 術(shù)后第1天復(fù)查血HCG下降明顯， 其中血HCG≥ 1000 mIU/ml者2例均為無外凸型， 術(shù)后給予甲氨蝶呤50 mg單次肌內(nèi)注射， 術(shù)后2周復(fù)查血HCG 1例正常， 1例下降明顯， 但未降至正常， 觀察2周后復(fù)查血HCG正常。術(shù)后病理提示：凝血塊及絨毛組織。

2. 3 隨訪結(jié)果 術(shù)后25～40 d， 月經(jīng)均恢復(fù)正常， 彩超提示：子宮正常。結(jié)合血HCG及超聲檢查， 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠選擇腹腔鏡下手術(shù)治療， 效果好， 易被患者接受。

3 討論

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是妊娠物種植于剖宮產(chǎn)瘢痕部位的特殊異位妊娠， 存在特殊的病理生理基礎(chǔ)， 但確切的發(fā)病機(jī)制不清[2]。診斷主要依據(jù)剖宮產(chǎn)病史、停經(jīng)史， 血HCG及彩超結(jié)果， Vial等[3]建議將剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠分為兩型：Ⅰ型， 內(nèi)生型， 妊娠物向?qū)m頸管內(nèi)或?qū)m腔生長；Ⅱ型， 外生型， 妊娠物種植于剖宮產(chǎn)切口瘢痕深部， 并向膀胱、腹腔方向生長， 更易發(fā)生子宮破裂。本文就此分型并采取不同的治療方法， 均取得滿意療效。

由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠治療不當(dāng)， 有致命性大出血的危險性， 故對有剖宮產(chǎn)史患者的早孕， 應(yīng)首先排除剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠， 一旦確診剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠， 應(yīng)立即收住院， 積極術(shù)前準(zhǔn)備。治療方案主要依據(jù)臨床癥狀、彩超結(jié)果及血HCG水平。經(jīng)過近幾年對收治的剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的療效觀察， 由初期的盲目清宮大出血， 急診子宮動脈栓塞術(shù)止血， 術(shù)后2～3 d再次清宮， 到目前腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)， 或藥物保守治療， 各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。前者對于病情不明， 宮腔急性大出血者， 止血快， 療效確切， 為術(shù)后清宮及保留子宮創(chuàng)造條件；但此手術(shù)存在術(shù)后需制動24 h， 疼痛重， 再次清宮仍有出血多的風(fēng)險。對于血HCG≤4000 mIU/ml， 彩超提示：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶≤2.0 cm者， 采用藥物保守治療效果最佳， 患者疼痛輕， 費(fèi)用低；但存在化療藥的肝功能損害、脫發(fā)、口腔潰瘍等藥物副作用的風(fēng)險， 由于保守治療陰道流血時間長， 易致宮腔感染、盆腔炎、月經(jīng)紊亂及宮腔粘連， 甚至不孕等并發(fā)癥的風(fēng)險。經(jīng)各種保守治療方法處理的患者， 由于不能徹底清除病灶， 隨時存在大出血、子宮破裂的危險。且遺留瘢痕有可能增加下一次剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的風(fēng)險可能[4]。而傳統(tǒng)的開腹手術(shù)， 由于剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠組織血運(yùn)豐富， 周圍組織較薄， 病灶血運(yùn)狀況在術(shù)前只能間接評估， 有導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生大出血， 切除子宮的可能[5]。目前采用的腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)， 對于診斷明確， 病情穩(wěn)定的患者， 手術(shù)創(chuàng)傷小， 術(shù)中出血少， 術(shù)后恢復(fù)快， 但費(fèi)用較高。

總之， 經(jīng)過對剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠治療的探索， 對于診斷明確， 病情穩(wěn)定， 經(jīng)濟(jì)條件較好的患者， 腹腔鏡下剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶清除術(shù)是一種較為理想的治療方案。

參考文獻(xiàn)

[1] Al-Nazer A， Omar L， Wahba M， et al. Ectopic intramural pregnancy developing at the site of a cesarean section scar. Cases J， 2009（2）：9404-9407.

[2] Elizabeth A， Little， Bahar Moussavian， et al. Horrow， cesarean delivery scar ectopic pregnancy. Ultrasound Quarterly， 2010，26（2）： 107-109.

[3] Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar.UItrasound Obstet Gynecol， 2000，16（6）：592-593.

[4] Halperin R， Schneider D， Mendlovic S， et al. Uterine-preserving emergency surgery for cesarean scar pregnancies：anther medical solution to an iatrogenic problem. Fertil Steril， 2009，91（6）：2623-2627.

[5] 余運(yùn)芬， 魯寶玉， 蔣艷， 等.剖宮產(chǎn)子宮瘢痕部位妊娠誤診1例.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志， 2012，28（2）：158-158.endprint