剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠4例

曹玉華 孔靜

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠4例

曹玉華 孔靜

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是孕囊著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠, 發(fā)生率雖然很低, 情況卻很危急, 常因誤診為宮內(nèi)早孕行人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)引發(fā)致命性大出血而行子宮切除。本院自2012年1月～12月收治了4例CSP患者, 均采用保守治療成功, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

例132歲, 孕3產(chǎn)1, 剖宮產(chǎn)術(shù)后6年。人工流產(chǎn)術(shù)后半年。因停經(jīng)43 d, 來(lái)本院行人工流產(chǎn)術(shù)。彩超：子宮下段前壁探及1.2×0.9×0.7 cm大小妊娠囊回聲, 考慮瘢痕處妊娠, 建議住院治療, 患者拒絕。將病情告知后, 給予米非司酮50 mg q.d. 口服, 共3 d, 第4天給予米索前列醇600 ug 頓服,服藥后24 h內(nèi)無(wú)腹痛, 僅少量陰道流血, 未見絨毛排出。次日來(lái)院要求行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù), 手術(shù)順利, 術(shù)后子宮出血較多, 從超導(dǎo)可視屏上見子宮下段瘢痕處出血, 液性暗區(qū)迅速增大, 肌內(nèi)注射縮宮素同時(shí), 立即子宮腔下段放置一次性雙腔氣囊無(wú)菌導(dǎo)尿管, 球囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水25 ml, 壓迫出血點(diǎn)止血。從可視屏幕上觀察無(wú)繼續(xù)出血跡象, 保留尿管將患者送病房觀察。24 h后無(wú)異常, 取出雙腔尿管, 患者出院。電話隨訪無(wú)異常。

例241歲, 孕5產(chǎn)1, 剖宮產(chǎn)術(shù)后7年。因停經(jīng)41 d, 陰道流血7 d就診。彩超：宮腔下段探及妊娠囊回聲, 約1.5×1.1 cm, 其內(nèi)探及胚芽長(zhǎng)約0.3 cm, 似有原始心管搏動(dòng), 提示：早孕符合6周大小, 考慮子宮瘢痕處妊娠。血β-HCG3842.00 mIU/ml, 于2012年2月24日入院。入院當(dāng)日給予米非司酮配伍米索前列醇流產(chǎn), 同時(shí)肌注甲氨蝶呤50 mg,2月28日復(fù)查血β-HCG5871.00 mIU/ml, 復(fù)查彩超：宮腔下段探及妊娠囊回聲約2.6×1.9×1.6 cm, 其內(nèi)未探及明顯胚芽及原始心管搏動(dòng), 孕囊凸向前方切口區(qū), 其前方宮壁厚約0.4 cm。服用完流產(chǎn)藥后無(wú)組織排出, 陰道流血不多?？紤]胚胎已停止發(fā)育, 遂行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù), 手術(shù)順利, 術(shù)中及術(shù)后子宮出血不多。1個(gè)月后月經(jīng)來(lái)潮。

例339歲, 孕7產(chǎn)2, 分別于15年前及7個(gè)月前2次行剖宮產(chǎn)術(shù)。因停經(jīng)53 d, 陰道流血14 d于2012年11月16日入院。彩超示：子宮腔下段接近切口區(qū)探及妊娠囊約1.8×0.9 cm, 其內(nèi)探及胚芽長(zhǎng)約0.4 cm, 隱約可見原始心管搏動(dòng)。提示：瘢痕處妊娠。血β-HCG41112.00 mIU/ml, 入院當(dāng)日給予米非司酮配伍米索前列醇流產(chǎn), 同時(shí)肌注甲氨蝶呤50 mg,11月20日復(fù)查血β-HCG67513.00 mIU/ml, 復(fù)查彩超示：宮腔下段近切口處探及妊娠囊約2.3×1.9 cm, 其內(nèi)探及胚芽長(zhǎng)約0.4 cm, 未探及原始心管搏動(dòng)。提示：胚胎停育。因無(wú)胚胎組織排出, 行無(wú)痛人工流產(chǎn)術(shù), 手術(shù)順利, 術(shù)中及術(shù)后子宮出血不多。4周后月經(jīng)來(lái)潮。

例438歲, 孕4產(chǎn)2, 再次剖宮產(chǎn)術(shù)后7年。因停經(jīng)40 d, 自行口服藥物流產(chǎn)。服用米非司酮加米索前列醇后未見組織物排出, 陰道流血不多, 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行B超示：早孕符合6+ 周大小, 來(lái)本院要求行無(wú)痛流產(chǎn)術(shù), 手術(shù)順利, 術(shù)后子宮出血較多, 血液呈水柱狀從宮頸口間歇性溢出。從流產(chǎn)超導(dǎo)可視屏幕上見子宮下段瘢痕處出血, 液性暗區(qū)迅速增大, 立即子宮腔下段放置一次性雙腔氣囊無(wú)菌導(dǎo)尿管, 球囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水25 ml, 壓迫出血點(diǎn)止血。從可視屏幕上觀察無(wú)繼續(xù)出血跡象, 保留尿管將患者送病房觀察。24 h后無(wú)異常,取出雙腔尿管, 患者出院。電話隨訪無(wú)異常。

2 討論

2.1 臨床特點(diǎn) 本組4例患者年齡為32～41歲, 平均37歲,4例患者均有剖宮產(chǎn)史, 其中2例有2次剖宮產(chǎn)史。剖宮產(chǎn)距發(fā)病間隔時(shí)間最短7個(gè)月, 最長(zhǎng)7年。4例患者均有停經(jīng)史,2例有不規(guī)則陰道流血,2例無(wú)不規(guī)則陰道流血, 其中3例彩超診斷為瘢痕處妊娠,1例在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做B超未診斷瘢痕處妊娠。2例術(shù)前應(yīng)用了米非司酮加米索前列醇和甲氨蝶呤,術(shù)中術(shù)后子宮出血不多, 另外2例術(shù)前未用甲氨蝶呤, 術(shù)后出血較多, 均放置雙腔氣囊無(wú)菌導(dǎo)尿管, 球囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水25 ml, 壓迫子宮下段才成功止血。

2.2 診斷 CSP早期診斷較為困難, 彩超檢查為本病的主要檢查方法。Godin等［1］提出如下診斷標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)宮腔妊娠證據(jù)；②無(wú)宮頸管妊娠證據(jù)；③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段前壁；④妊娠囊與膀胱間的子宮肌層有缺陷。本組有3例患者早期得到超聲診斷, 其中2例見胚芽及心管搏動(dòng)。

2.3 治療 本組4例患者均保守治療成功。過去本病常在人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)不完全刮宮時(shí)發(fā)生難以控制的子宮出血, 不得不做子宮次全切除術(shù)。近年來(lái)對(duì)本病發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)增加, 能較早診斷本病, 保守治療成功率極高。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)能迅速有效的控制血管損傷所致的大量陰道出血, 對(duì)病情危重的出血患者是值得選用的應(yīng)急止血手段［2］。如果流產(chǎn)手術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕處出血, 應(yīng)迅速吸凈胚胎, 立即宮腔下段放置雙腔氣囊無(wú)菌導(dǎo)尿管, 球囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水25 ml, 壓迫止血, 止血效果立竿見影, 術(shù)后24 h取出導(dǎo)尿管。如果人工流產(chǎn)術(shù)前即已確診者, 可讓患者住院, 應(yīng)用殺胚藥物治療。術(shù)前先測(cè)血β-HCG濃度, 口服米非司酮配伍米索前列醇, 肝功能無(wú)異常者, 同時(shí)應(yīng)用甲氨蝶呤, 第4 d復(fù)查彩超及血β-HCG, 確診胚胎停育后, 在超導(dǎo)可視屏下行人工流產(chǎn)術(shù), 一般出血不多。

米非司酮為抗孕激素藥物, 拮抗孕酮活性使絨毛組織發(fā)生蛻變, 發(fā)生萎縮性壞死, 導(dǎo)致胚胎死亡。與甲氨蝶呤合用有協(xié)同作用。本組2例患者人工流產(chǎn)術(shù)前應(yīng)用米非司酮配伍米索前列醇和甲氨蝶呤后, 均取得較好療效, 術(shù)中術(shù)后子宮出血不多。2例患者只單純口服米非司酮配伍米索前列醇,沒有同時(shí)肌注甲氨蝶呤, 術(shù)中均出血較多, 放置雙腔氣囊無(wú)菌導(dǎo)尿管, 球囊內(nèi)注入無(wú)菌生理鹽水25 ml, 壓迫才止血。

因此, 對(duì)有剖宮產(chǎn)史婦女應(yīng)采取有效的避孕措施, 若再次妊娠, 宜常規(guī)行彩超檢查, 是CSP最直觀、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便的手段。一旦早期確診瘢痕處妊娠, 不宜立即行人工流產(chǎn)術(shù),應(yīng)先給予藥物治療, 米非司酮配伍米索前列醇和肌注甲氨蝶呤, 然后在超導(dǎo)可視屏引導(dǎo)下做流產(chǎn)術(shù), 這不失為一種較為安全、可靠而行之有效的治療方法。

［1］ Godin PA, Bassil S, Donnez J. An ectop ic pregnancy developing in a prevjious cesarean scar. Fertil Steril,1997,67(2):398-400.

［2］ 劉欣燕,范光升,金征宇,等.子宮下段妊娠人工流產(chǎn)術(shù)中大出血臨床分析.中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(3):162-164.

250200 山東省章丘市婦幼保健院(曹玉華)；曲阜市婦幼保健院(孔靜)