鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革的實踐與思考

朱 夫

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 鎮(zhèn)江 212000）

鎮(zhèn)江公立醫(yī)院改革的實踐與思考

朱 夫

（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院 鎮(zhèn)江 212000）

鎮(zhèn)江醫(yī)療保障制度改革二十年來，控費取得成效，但公立醫(yī)院的生存和發(fā)展受到巨大挑戰(zhàn)。面對全民醫(yī)保新形勢，公立醫(yī)院通過轉(zhuǎn)變經(jīng)營理念、強化內(nèi)部管理、主動控制成本等措施提高效率。但仍面臨負債加大、虧損嚴重、人才流失等問題，迫切需要政府、醫(yī)保、醫(yī)院和患者共同努力，經(jīng)營好醫(yī)保、醫(yī)療民生事業(yè)。

鎮(zhèn)江醫(yī)改；公立醫(yī)院；影響；建議

鎮(zhèn)江自1995年醫(yī)改試點，按照“邁小步、不停步、不走回頭路”的要求，經(jīng)過二十年的探索和完善，逐步實現(xiàn)從“城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險”向“全民社會醫(yī)療保險”的過渡，全市醫(yī)療費用增長得到有效控制，個人醫(yī)療費用負擔水平明顯降低，初步實現(xiàn)了“以比較低廉的費用提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”的改革目標。公立醫(yī)院為實現(xiàn)這一目標付出了巨大成本，也引發(fā)了醫(yī)院未來生存和發(fā)展的思考。

1 二十年醫(yī)改回顧

1.1 醫(yī)保制度體系建設(shè)與發(fā)展

1995年鎮(zhèn)江在全國率先建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度，醫(yī)療費用實行個人賬戶、個人支付與統(tǒng)籌支付三段通道式，醫(yī)保費用按服務(wù)單元付費；2002年出臺《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險暫行辦法》，實現(xiàn)從“城鎮(zhèn)職工”向“全民”的跨越；2004年實施《居民基本醫(yī)療保險制度》和《社會醫(yī)療救助制度》；2010年對職工醫(yī)保人群設(shè)立《自費醫(yī)療補充保險》。

1.2 醫(yī)保支付政策變革

1995-1996年，醫(yī)保實施“定額結(jié)算”支付政策，按照1993年及1994年上半年門急診次均費用、平均住院床日費用和平均住院床日為依據(jù)制定結(jié)算標準。1996年后期出現(xiàn)“重復掛號”和“分解住院”，均費偏低，醫(yī)療虛假繁榮的現(xiàn)象。

1997-1998年，采取“總量控制”加“定額結(jié)算”的支付方式。首次出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)下半年“請客看病”現(xiàn)象。1998年底，醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支9568萬元，個人賬戶沉淀13072萬元。

1999-2000年，統(tǒng)籌基金實行“總額控制”，賬戶費用實行“按實支付”。執(zhí)行后，分解現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，但各級醫(yī)療機構(gòu)為搶占個人賬戶資金誘導需求，導致醫(yī)療費用大幅上漲。2000年，定點醫(yī)療機構(gòu)門診和出院工作量分別增長10.1%和7.63%，但參?；颊哚t(yī)療費用上升27%。

2001起，實施“總額預算、彈性結(jié)算、部分病種按病種付費”的復合型支付政策。2007年實施慢性病管理辦法，并擴大按病種付費范圍。2013年藥品零差率和部分服務(wù)價格調(diào)整，公立醫(yī)院承受的醫(yī)保超總控數(shù)額巨大。

1.3 “通道式”醫(yī)保和 “板塊式”醫(yī)保

根據(jù)統(tǒng)賬基金支付方式不同，職工醫(yī)保制度運行模式大致可分為“通道式”和“板塊式”。鎮(zhèn)江自1995年試點起，就實行“三段通道式”，即參保費用不區(qū)分門診和住院，均通過個人賬戶、個人自付段、統(tǒng)籌支付段累計支付。如個人支付金額在年度內(nèi)超過規(guī)定限額后，由醫(yī)保統(tǒng)籌基金統(tǒng)一報銷?！巴ǖ朗健碧攸c是：醫(yī)療保障待遇較高，不同人群不同階段個人支付費用相差較大，基金流失風險較大，管理難度較大、成本較高。

深圳、海南等地區(qū)實行“板塊式”，即個人賬戶管門診，統(tǒng)籌基金管住院。參保人每次發(fā)生的住院醫(yī)療費用，需個人先自付起付標準（起付標準隨住院次數(shù)逐次降低），然后進入統(tǒng)籌按比例支付；門診費用個人賬戶用完后個人自付所有費用。其醫(yī)療保障水平低于“通道式”，基金流失風險較小。目前，“板塊式”有向“總額控制”靠攏的趨向。

2 醫(yī)改對公立醫(yī)院的促進

2.1 制度全覆蓋促進醫(yī)院重視醫(yī)保管理

隨著鎮(zhèn)江醫(yī)保制度的建立和全覆蓋，醫(yī)院醫(yī)保收入比重逐年增加，醫(yī)保管理的重要性愈加突出。從人群結(jié)構(gòu)來看，醫(yī)保人群從試點起步時的職工醫(yī)保逐步拓展到離休傷殘保險、居民醫(yī)保、農(nóng)村合作醫(yī)療保險、學生少兒保險、生育保險等，實現(xiàn)了不分職業(yè)、年齡、戶籍的全民覆蓋；從醫(yī)保費范圍來看，從試點時職工醫(yī)保的基本醫(yī)療費用延伸到目前的住院自費醫(yī)療費用，從居民保險起步時的住院費用報銷逐步覆蓋到門診費用報銷，范圍不斷擴大。以鎮(zhèn)江一院為例，至2013年，醫(yī)院醫(yī)保收入比重已達到60%以上，醫(yī)保的管理成效將直接決定醫(yī)院的生存與發(fā)展。

2.2 總額控制促進醫(yī)院轉(zhuǎn)變經(jīng)營方式

鎮(zhèn)江醫(yī)保“總額控制”結(jié)算政策對醫(yī)院具有剛性約束力，迫使其轉(zhuǎn)變經(jīng)營方式。醫(yī)?！爸笓]棒”作用愈加明顯：醫(yī)改后，醫(yī)院對藥品從“商品經(jīng)銷”獲取利潤轉(zhuǎn)變?yōu)椤按尕浌芾怼苯档统杀?，直至將“藥品”作為成本看待管理；對衛(wèi)生材料的使用從“粗放式”管理轉(zhuǎn)變?yōu)椤跋拗菩浴笔褂?；醫(yī)保管理從“單一部門化管理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭郝毠と^程管理”；科主任從“醫(yī)療專家”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皬秃辖?jīng)營管理專家”，醫(yī)務(wù)人員從“被動醫(yī)療”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃犹峁﹥?yōu)質(zhì)醫(yī)療”；醫(yī)院考核從“經(jīng)濟增長指標為主”的擴張型轉(zhuǎn)變?yōu)椤翱刂菩灾笜藶橹鳌钡募s型。有力的管理使醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，醫(yī)療費用增長得到有效控制。2013年，醫(yī)院藥占比29.68%，較江蘇省城市醫(yī)院平均藥占比水平（45.3%）低15.62個百分點；門診人均費用162元，較江蘇省城市醫(yī)院平均門診均費水平（244.4元）低82.4元；出院均費12308元，較江蘇省城市醫(yī)院平均出院均費水平（12633.4元）低325.4元，群眾醫(yī)療負擔明顯降低。

2.3 彈性結(jié)算促進醫(yī)院細化內(nèi)部管理

醫(yī)保對醫(yī)院年終實施彈性結(jié)算，為提高有效醫(yī)保收入，醫(yī)院不斷細化管理措施、改造流程。具體做法為：建立質(zhì)量持續(xù)改進體系，推行和完善醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)記分卡制度，建立個人業(yè)務(wù)檔案，不斷強化檔案記錄的獎懲作用；強化醫(yī)保處方值、藥品比例、自費比例等指標的考核，規(guī)范醫(yī)生的醫(yī)保行為；優(yōu)化服務(wù)流程，設(shè)立醫(yī)保政策咨詢服務(wù)臺，醫(yī)保審核審批專崗，會計延伸下病區(qū)服務(wù)，實行彈性工作制，合理調(diào)度人力資源，方便病人；通過建立垂直化的護理質(zhì)量管理體系，形成特色護理品牌，在全省“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動中專項檢查多次名列前茅；實施抗生素專項整治，推進臨床路徑管理，暢通“瓶頸”，提高運行效率；通過JCI評審，提高醫(yī)療質(zhì)量安全，同時降低醫(yī)療費用。2013年醫(yī)院平均住院日9.42天，較醫(yī)改前縮短近10天，較全省城市醫(yī)院平均住院天數(shù)少1.55天。

2.4 全民醫(yī)保促進醫(yī)院主動控制成本

全民醫(yī)保下，業(yè)務(wù)收入增幅從改革前的33%降低到近三年平均增幅17%。面對巨大的生存壓力，醫(yī)院主動實施成本精細化管理，全省乃至全國首家實施三軌并行的全成本核算與管理，醫(yī)院的成本核算、會計核算和績效核算實施無縫連接，財務(wù)管理效率得到提高；設(shè)立醫(yī)院總會計師，實施全面預算管理，對各項可控成本制定消耗定額；開發(fā)物料系統(tǒng)，所有物資實施網(wǎng)上請領(lǐng)和審批，并建立手術(shù)、靜配中心和供應室二級庫房，進一步降低耗材成本；實施后勤社會化，將保潔、洗滌、餐飲、設(shè)備維保等全部推向社會，節(jié)約大量費用；推進臨床路徑試點，既保質(zhì)量又控費用。

3 醫(yī)改對公立醫(yī)院的挑戰(zhàn)

3.1 醫(yī)保蛋糕偏小，基金籌資嚴重不足

受人口、經(jīng)濟和政策等因素影響，鎮(zhèn)江的醫(yī)?；稹暗案狻逼?。一是人口增長緩慢。市區(qū)常住人口多年維持在100萬人左右，嚴重影響醫(yī)保籌資總量。二是沒有做到應收盡收。如政府動用行政手段對破產(chǎn)改制企業(yè)實行減免，對下崗職工、殘疾人、自由職業(yè)者等特殊人群采取按60%打折繳費，這些政策性減免減少了基金籌資總量但政府又未予補足。三是醫(yī)保單基數(shù)籌資模式與保障人群結(jié)構(gòu)不匹配。鎮(zhèn)江老齡化程度較高，2012年市區(qū)在職人員與退休人員比例平均為2.16:1（全省3.3:1)。退休人員個人無需繳納任何費用卻是醫(yī)保資金的最大占用者，籌資結(jié)構(gòu)與使用不匹配。四是參保關(guān)系不穩(wěn)定。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保個人繳費存在十多倍落差，而保障待遇相近，造成部分私營企業(yè)職工醫(yī)保轉(zhuǎn)向居民醫(yī)保的亂象，影響了醫(yī)保的公平性和籌資總量。

3.2 保障待遇過高，醫(yī)保超總控嚴重

醫(yī)保實施“通道式”管理，保障待遇嚴重高出籌資水平，超總控現(xiàn)象嚴重。究其原因：第一，醫(yī)保范圍不斷擴展，藥品、診療和材料目錄不斷拓寬；第二，醫(yī)療保障待遇不斷提高；第三，群眾醫(yī)療需求不斷提升；第四，隨行就市的衛(wèi)生耗材等價格不斷攀升；第五，環(huán)境變化造成惡性疾病高發(fā)；第六，制度設(shè)計不合理，醫(yī)保違規(guī)成本較低，醫(yī)?；鹆魇乐?；第七，分級診療機制不完善，二三級醫(yī)院支付比例差別不大；第八，各項醫(yī)保政策的制定出臺缺乏對基金承受能力的測算。由此種種，醫(yī)療費用超支無法避免，醫(yī)院成為最終“買單者”。鎮(zhèn)江職工保險制度內(nèi)個人支付水平為17%，全國支付水平為35%，江蘇支付水平為25%。高待遇缺乏有力的資金托底，造成市區(qū)醫(yī)院醫(yī)保超總控資金累計已突破6億元。以鎮(zhèn)江一院為例，累計發(fā)生超總控資金3億元，直接影響了正常業(yè)務(wù)開展。

3.3 制度和管理缺陷，造成醫(yī)患矛盾轉(zhuǎn)嫁

醫(yī)院直接面向患者，在承擔醫(yī)?！笆亻T人”的過程中，不可避免的醫(yī)患矛盾比率逐年上升。主要原因如下：第一，制度設(shè)計不盡合理，“通道式”醫(yī)保模式不同于“板塊式”，保障水平較高,尤其離休人員的個人支付比例極低，易發(fā)生“一人醫(yī)保全家醫(yī)療”的冒卡現(xiàn)象；第二，轉(zhuǎn)診需醫(yī)院審批，而轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用需轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔大部分，造成醫(yī)患矛盾；第三，醫(yī)?？己酥笜瞬槐M合理，指標值低于實際水平，造成醫(yī)患需求矛盾；第四，地市級醫(yī)保統(tǒng)籌未能統(tǒng)一，醫(yī)院醫(yī)保管理成本加大，病人就診需專窗專用；第五，由于制度缺陷造成醫(yī)保資金“跑、冒、滴、漏”。

3.4 負債加劇，虧損嚴重

實施醫(yī)改20年來，鎮(zhèn)江在醫(yī)療費用控制和收入結(jié)構(gòu)調(diào)整中付出了巨大努力且成效明顯，但各公立醫(yī)院虧損現(xiàn)象卻愈加嚴重。一是財政投入嚴重不足。以一院為例，2013年財政補助收入占總收入比重僅為2.6%，而江蘇省城市綜合醫(yī)院平均比重為5.5%。二是醫(yī)保資金實行后付制，巨額醫(yī)保超總控資金又缺乏補償造成高負債，醫(yī)院淪為銀行的打工者。2013年末，鎮(zhèn)江醫(yī)院負債率接近70%，比江蘇省城市醫(yī)院平均負債率高出25個百分點。醫(yī)院年度承擔付現(xiàn)利息成本4300余萬，如剔除超總控影響，則負債率可降低20個百分點，能扭虧為盈。三是市場成本下運行并付現(xiàn)的公立醫(yī)院執(zhí)行嚴重偏離成本的政府指導價。四是其他政策性虧損。如退休人員績效工資改革，同工同酬政策實施，惠民減免等。

3.5 人才流失嚴重，新技術(shù)新項目的開展受到影響

醫(yī)保對醫(yī)院考核設(shè)置藥占比和均費考核，醫(yī)院臨床科室為完成考核目標，考慮成本和風險，不得不放棄開展新技術(shù)、新項目。同時，周邊城市公立醫(yī)院規(guī)模擴張，本地醫(yī)院受虧損影響，資金不足，人才吸引力不足。鎮(zhèn)江一院花大量精力去引進人才，但每年仍有20-30名高端人才流失。

4 如何化解公立醫(yī)院困境

4.1 促進四方合作，共同做大“蛋糕”

當前正處于社會主義初級階段，各項改革處于瓶頸突破期，為此政府、醫(yī)保、醫(yī)院和患者四方應共同合作做大蛋糕，促進醫(yī)保和醫(yī)療共同良性運行，保障人民群眾的健康醫(yī)療。具體而言，政府要加大投入和配套政策的建立，發(fā)揮政府主導作用，促進做大“蛋糕”；醫(yī)保要嚴格進行繳費基數(shù)核實并加強管理，促進各單位按規(guī)定比例足額籌資；醫(yī)院需遵循“三合理診療”，加強監(jiān)管和考核，降低醫(yī)療費用，提高效益和效率；患者應合理看待醫(yī)療，按照“小病進社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)”政策去執(zhí)行，理解現(xiàn)行階段醫(yī)保資源和醫(yī)療技術(shù)的有限性。各方要在醫(yī)?！爸笓]棒”下，建立新的就醫(yī)模式和服務(wù)體系，最終實現(xiàn)四方利益最大化。

4.2 改良支付結(jié)算政策，努力分好“蛋糕”

第一，嚴格按照“量入為出”的原則制定政策，實施改良的“通道式”醫(yī)保結(jié)算方式，減少醫(yī)院政策性虧損數(shù)額。第二，醫(yī)保應當突出“?；尽钡脑瓌t，保障范圍應當是保大病、保弱勢群體。堅持廣覆蓋、?；?、可持續(xù)，保障水平先低后高的原則。第三，離休人員醫(yī)保超總控金額由財政兜底，建立退休人員醫(yī)保超總控專項補助。第四，盡快建立大市統(tǒng)籌的醫(yī)保政策，避免資源浪費。第五，通過不同報銷比例促進分級診療機制的落實，降低醫(yī)療費用。

4.3 加強制度頂層設(shè)計，適應全民醫(yī)保新形勢

首先，要有效落實醫(yī)保與醫(yī)院進行常態(tài)化的協(xié)商談判機制，規(guī)定談判內(nèi)容、談判方式、決策方法，促使保障體系與服務(wù)體系有效結(jié)合匹配。醫(yī)保管理協(xié)會和醫(yī)院管理協(xié)會要加強溝通與合作，互促互進。其次，建立并完善分級診療體系，實施首診在社區(qū)，逐級轉(zhuǎn)診，建立三級醫(yī)療服務(wù)體系。通過建立醫(yī)聯(lián)體，將三級醫(yī)院、二級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心有機整合在一起，實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置、資源共享，提高服務(wù)效率和效益。再次，落實政府對公立醫(yī)院投入責任，化解公立醫(yī)院債務(wù)。將醫(yī)改試點城市的公立醫(yī)院債務(wù)化解工作列入各級政府工作計劃，分3年完成，所需經(jīng)費列入各級財政預算，對公立醫(yī)院現(xiàn)行債務(wù)審定后鎖定，新增債務(wù)需嚴格審批。最后，積極引進商業(yè)保險參與，并進一步完善醫(yī)療救助制度。

4.4 建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，積極參與醫(yī)改

一要明確頂層設(shè)計。頂層設(shè)計要體現(xiàn)協(xié)調(diào)性、綜合性和可持續(xù)性，明確目標、特征、難點和實施路徑等問題。二要探索法人治理結(jié)構(gòu)新模式，進一步落實醫(yī)院的法人地位，實現(xiàn)決策權(quán)、管理權(quán)、執(zhí)行權(quán)、監(jiān)督權(quán)的分化，構(gòu)建決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運行機制。三要完善運行機制。要進一步完善財務(wù)管理制度、人事管理制度、收入分配機制和公立醫(yī)院績效考核體系。四要做好外部配套。處理好出資者所有權(quán)與醫(yī)院法人治理的關(guān)系，制定合理的補償機制。

[1]朱夫，萬祥波，丁旭輝.試論新形勢下醫(yī)院、醫(yī)改與醫(yī)保的關(guān)系[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(6):588-591.

[2]鄭大喜.醫(yī)療保險對醫(yī)院經(jīng)營的影響及其應對策略[J].中華醫(yī)院管理雜志,2004,20(6):349-350.

[3]朱夫，萬祥波，楊楊.建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的目標與關(guān)鍵問題和路徑[J].中華醫(yī)院管理雜志,2013,(4):250-252.

The Practice and Thinking on the Reform of Public Hospitals in Zhenjiang

Zhu Fu
(First People's Hospital in Zhenjiang, Zhenjiang, 212000)

Since the implementation of medical security system reform in the past 20 years in Zhenjiang, it has obtained certain achievements in cost control. However, the survival and development of public hospitals have been greatly challenged. Facing the new situation of universal coverage of medical insurance, public hospitals should improve efficiency by changing operation concepts, strengthening internal management and actively controlling the costs. Nevertheless public hospitals still face problems such as increased debt, serious de fi cit and brain drain. Therefore, it is urgent for the government, health insurance, hospitals and patients make joint efforts to manage health insurance and medical services.

medical security system reform in Zhenjiang, public hospitals, in fl uence, advice

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2014）6-33-4

10.369/j.issn.1674-3830.2014.6.10

2014-4-30

朱夫，江蘇康復醫(yī)療集團及鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院黨委書記、院長，中國衛(wèi)生經(jīng)濟學會醫(yī)院經(jīng)濟專業(yè)委員會副主任委員，中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)保管理專業(yè)管理委員會專家委員，主要研究方向：醫(yī)院管理、醫(yī)療改革、醫(yī)保制度等。