心肌酶診斷重癥急性胰腺炎并發(fā)心功能不全的臨床價(jià)值

張一杰 楊亞鵬

診斷技術(shù)

心肌酶診斷重癥急性胰腺炎并發(fā)心功能不全的臨床價(jià)值

張一杰1楊亞鵬2△

目的 探討心肌酶對(duì)重癥急性胰腺炎(SAP)并發(fā)心功能不全的診斷價(jià)值。方法將50例SAP患者按是否并發(fā)心功能不全分為心功能不全組14例和無心功能不全組36例，測(cè)量血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶MB型(CK-MB)、乳酸脫氫酶（LDH）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST），用ROC曲線評(píng)價(jià)心肌酶診斷SAP并發(fā)心功能不全的敏感性和特異性。記錄患者的急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)（APACHE）Ⅱ分值，并評(píng)價(jià)心肌酶與APACHEⅡ評(píng)分之間的相關(guān)性。結(jié)果心功能不全組cTnI、LDH、AST水平均明顯高于無心功能不全組（P＜0.05），MYO、CK-MB與無心功能不全組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。cTnI的ROC曲線下面積最大為0.940，cut-off值為0.07 μg/L，敏感性和特異性分別為0.857和1.000。LDH、AST的ROC曲線下面積大于0.7，但LDH診斷敏感性僅為0.571，AST的特異性僅為0.778。MYO、CK-MB的ROC曲線下面積小于0.7。APACHEⅡ評(píng)分與心肌酶中cTnI、CK-MB、LDH呈正相關(guān)（r分別為0.639、0.451、0.552，均P＜0.05）。結(jié)論心肌酶cTnI可作為診斷SAP患者是否并發(fā)心功能不全的評(píng)價(jià)指標(biāo)，并可反映SAP病情的嚴(yán)重程度。

重癥急性胰腺炎；心功能不全；心肌酶；心肌肌鈣蛋白I；乳酸脫氫酶；天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；肌紅蛋白；肌酸激酶MB型；急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種病情兇險(xiǎn)、預(yù)后差、病死率高的疾病。它除可以導(dǎo)致胰腺本身的出血壞死，更重要的是可引起多個(gè)臟器功能受損，出現(xiàn)功能障礙或衰竭。其病情變化快，病死率高達(dá)30%～60%。因此早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早救治并發(fā)癥就顯得尤為重要。SAP合并心臟損害是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可表現(xiàn)為心功能不全、心律失常等。近年來有關(guān)SAP合并心肌損傷的研究逐漸增多，有研究表明SAP患者的心肌酶譜明顯升高[1]，與SAP病情及預(yù)后相關(guān)，可作為急性胰腺炎患者心肌損傷的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[2-3]。本文通過回顧性分析SAP患者血清心肌酶水平，探討心肌酶對(duì)SAP并發(fā)心功能不全的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年1月—2013年8月于我院急診科、消化科、重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）收治的SAP患者50例，男36例，女14例；年齡24～83歲,平均（52.28±19.72）歲。診斷符合2007年《重癥急性胰腺炎診治指南》標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除同時(shí)合并心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、惡性心律失常等嚴(yán)重心血管疾病患者。50例SAP患者中并發(fā)心功能不全（胸悶、呼吸困難、心率增快、胸部X線提示肺淤血或心臟超聲提示收縮或舒張功能減低等）者（心功能不全組）14例，男8例，女6例；平均年齡（64.00±23.84）歲。未發(fā)生心功能不全者（無心功能不全組）36例，男28例，女8例；平均年齡（47.00±16.44）歲。2組性別（χ2=1.228）、年齡（t=1.959）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 測(cè)量指標(biāo) 檢測(cè)患者入院后3 d內(nèi)的心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（MYO）、肌酸激酶MB型(CK-MB)、乳酸脫氫酶（LDH）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平，記錄最高值。同時(shí)測(cè)定患者入院時(shí)的急性病生理學(xué)和長(zhǎng)期健康評(píng)價(jià)（APACHE）Ⅱ分值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料中正態(tài)分布變量用±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布變量以M（P25，P75）表示，行Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)。用ROC曲線評(píng)價(jià)心肌酶診斷SAP并發(fā)心功能不全的敏感性和特異性。心肌酶結(jié)果與APACHEⅡ評(píng)分之間的相關(guān)性用Pearson相關(guān)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者APACHEⅡ評(píng)分比較 心功能不全組和無心功能不全組APACHEⅡ評(píng)分分別為13.14± 5.08、7.61±3.63，心功能不全組高于無心功能不全組（t=3.060，P＜0.05）。

2.2 2組患者心肌酶比較 心功能不全組cTnI、LDH、AST水平均明顯高于無心功能不全組（P＜0.05），MYO、CK-MB與無心功能不全組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

Table 1 Comparison of myocardial enzyme in two groups表1 2組心肌酶比較

2.3 心肌酶的ROC曲線分析結(jié)果 cTnI、LDH、AST的ROC曲線下面積均大于0.7，其中cTnI的ROC曲線下面積最大，其敏感性和特異性均為三者中最高，LDH的敏感性最低，AST的特異性最低。MYO、CKMB的ROC曲線下面積小于0.7。見表2。

Table 2 Results of the ROC curve for myocardial enzyme表2 心肌酶的ROC曲線分析結(jié)果

2.4 所有患者心肌酶與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性 APACHEⅡ評(píng)分與心肌酶中cTnI、CK-MB、LDH呈正相關(guān)（r分別為0.639、0.451、0.552，均P＜0.05），與MYO、AST無相關(guān)性（r分別為0.163、0.259，均P＞0.05）。

3 討論

急性胰腺炎患者中50%以上可出現(xiàn)心電圖、心臟超聲的變化，甚至與疾病的預(yù)后相關(guān)[5]。但是心電圖改變不具有特異性，受很多因素影響，臨床醫(yī)生很難根據(jù)心電圖預(yù)測(cè)病情，同時(shí)心臟超聲受患者基礎(chǔ)心臟病等因素影響且很難進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，也不能及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)心功能的下降，因此尋求更加方便、準(zhǔn)確的指標(biāo)評(píng)價(jià)心功能是十分必要的。

SAP導(dǎo)致心臟損害的原因包括神經(jīng)因素、體液因素和細(xì)胞因素。其中主要是SAP產(chǎn)生并釋放多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，如氧衍生自由基、腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等，細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)的過度激活、釋放，可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征，也可直接造成心肌細(xì)胞的損傷和細(xì)胞凋亡，引起血清心肌酶水平的升高。近年來研究表明急性胰腺炎患者尤其SAP患者的心肌酶譜明顯升高[1]，與SAP病情及預(yù)后相關(guān)[2-3]，可作為急性胰腺炎患者心肌損傷的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。目前相關(guān)研究不多，缺乏大規(guī)模前瞻性的臨床試驗(yàn)，不同研究所觀察的心肌酶種類及研究方法有所不同，未能對(duì)每種心肌酶的診斷價(jià)值及參考標(biāo)準(zhǔn)作具體評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，SAP并發(fā)心功能不全組患者cTnI、LDH、AST水平明顯高于無心功能不全組，其ROC曲線下面積大于0.7，能夠預(yù)測(cè)SAP患者是否并發(fā)心功能不全。而MYO、CK-MB 2組ROC曲線下面積均小于0.7，診斷準(zhǔn)確性低。此外，本研究結(jié)果顯示LDH的診斷敏感性較低，僅為0.571；AST的診斷特異性僅為0.778，并且與APACHEⅡ評(píng)分無相關(guān)性，不能反映SAP患者病情嚴(yán)重程度。分析其原因?yàn)椋篖DH、AST并非只存在于心肌細(xì)胞中，其指標(biāo)升高可受患者肝功能、骨骼肌損傷等影響。因此LDH、AST不能作為診斷SAP并發(fā)心功能不全的理想指標(biāo)。

cTnI是反映心肌損傷高特異性的生化指標(biāo)，只存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌損傷時(shí)，cTnI快速釋放入血液循環(huán)中，血清檢測(cè)升高時(shí)間早，其釋放量與心肌損傷程度呈正比，因此廣泛應(yīng)用于急性冠脈綜合征的早期診斷。近年來研究表明，心力衰竭、膿毒癥、肺栓塞、急性胰腺炎等疾病也會(huì)出現(xiàn)血清cTnI升高[2，6]。Pezzilli等[2]研究證明cTnT可以作為急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。另一項(xiàng)研究表明cTnI作為心肌損傷的敏感且特異的指標(biāo)，能較好地反映SAP患者心血管功能的變化，對(duì)疾病進(jìn)展程度和臨床預(yù)后有較好的預(yù)測(cè)能力[3]。本研究結(jié)果顯示cTnI的ROC曲線下面積最大（＞0.9），以0.07 μg/L為cut-off值診斷SAP并發(fā)心功能不全的敏感性、特異性均很高，提示cTnI是一項(xiàng)很好的臨床指標(biāo)，可快速檢測(cè)，能夠準(zhǔn)確診斷SAP患者是否出現(xiàn)心功能不全。此外本研究結(jié)果顯示，cTnI與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，可反映出SAP患者病情的嚴(yán)重程度。但因本研究為小樣本、回顧性研究，尚需大樣本、前瞻性研究進(jìn)一步確定cTnI診斷SAP并發(fā)心功能不全的參考值。

[1]陸敬儒，周榮正，沈亮.78例急性胰腺炎患者心肌酶譜變化[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,33(8):777-778.

[2]Pezzilli R,Barassi A,Iammarino MT,et al.Is troponin T a useful marker of myocardial damage in acute pancreatitis?A prospective time course study[J].Dig Liver Dis,2013,45(4):347-348.doi: 10.1016/j.dld.2012.09.019.

[3]方明，曾紅科，甄享凡，等.心肌損傷標(biāo)志物與重癥急性胰腺炎預(yù)后的臨床研究[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(3):246-248.

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（2014-01-26收稿 2014-02-28修回）

（本文編輯 陳麗潔）

The Diagnostic Value of Myocardial Enzyme in Cardiac Insufficiency in Patients with Severe Acute Pancreatitis

ZHANG Yijie1,YANG Yapeng2
1Department of Emergency Medicine,Beijing Shijitan Hospital,Capital Medical University,Beijing 100038,China; 2 Department of General Surgery,Dongzhimen Hospital,Beijing University of Chinese Medicine

ObjectiveTo explore the clinical value of myocardial enzyme on diagnosis of cardiac insufficiency in patients with severe acute pancreatitis(SAP).MethodsFifty patients with SAP were classified as cardiac insufficiency group(n=14)and non-cardiac insufficiency group(n=36).The serum biochemical markers,such as cardiac troponin I(cTnI), myoglobin(MYO),creatine kinase,MB form(CK-MB),lactate dehydrogenase(LDH)and aspartate aminotransferase(AST) were examined in two groups.ROC curve was used to evaluate the diagnostic sensitivity and specificity for cardiac insufficiency using myocardial enzyme.The APACHEⅡscore was also calculated.The relationship between myocardial enzyme and APACHEⅡscore was analyzed in two groups.ResultsThe levels of cTnI,LDH and AST were significantly increased in cardiac insufficiency group than those in non-cardiac insufficiency group(P＜0.05).There were no significant differences in MYO and CK-MB between two groups of patients.The area under ROC curve for cTnI was 0.940,with a cut-off value of 0.07 μg/L.The sensitivity and specificity of cTnI for diagnosing cardiac insufficiency in patients with SAP were 0.857 and 1.000,respectively.The area under ROC curve for LDH and AST was more than 0.7,with the low sensitivity for LDH(0.571) and the specificity for AST(0.778).The area under ROC curve for MYO and CK-MB was less than 0.7.APACHEⅡscore was positively correlated with cTnI,CK-MB and LDH(r=0.639,0.451 and 0.552，respectively,P＜0.05).ConclusionThe serum cTnI level can be used as the index for the diagnosis of cardiac insufficiency in patients with SAP,and can preferably reflect the severity of SAP.

severe acute pancreatitis；cardiac insufficiency；myocardial enzyme；cardiac troponin I；lactate dehydrogenases;aspartate aminotransferases;myoglobin;creatine kinase,MB form;APACHE

R576

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.06.030

1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院急診科（郵編100038）；2北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬東直門醫(yī)院普外科

△通訊作者 E-mail：13552616802@139.com