個(gè)案管理護(hù)理模式對(duì)分裂癥患者生活能力改善的影響

沈麗珍 費(fèi)靜霞 孔麗華 張國(guó)富 董愛國(guó) 張明廉 張玉琦

精神分裂癥是一種長(zhǎng)期慢性疾病，患者的社會(huì)角色及日常生活自理能力嚴(yán)重喪失，給社會(huì)及患者家庭造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。醫(yī)院常規(guī)治療護(hù)理模式往往不能明顯改善患者社會(huì)功能恢復(fù)過(guò)程。目前單純的責(zé)任制護(hù)理已不能滿足慢性精神病人較好恢復(fù)日常生活自理能力及社會(huì)角色需求。個(gè)案管理模式，是精神醫(yī)生和護(hù)理人員同患者密切聯(lián)系，協(xié)調(diào)而高效的方式為個(gè)案提供服務(wù)的過(guò)程，在個(gè)案管理過(guò)程中，護(hù)士充當(dāng)個(gè)案管理責(zé)任人的角色［1］。護(hù)士不僅需要為病人做一個(gè)整體的護(hù)理計(jì)劃，有針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行護(hù)理，并利用24小時(shí)守候在病房的優(yōu)勢(shì)，將病人的寶貴資料提供給開展個(gè)案管理的團(tuán)隊(duì)，使團(tuán)隊(duì)及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行有效評(píng)估和治療［2］。本研究選擇無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心開放病區(qū)精神分裂癥康復(fù)期病人，采用隨機(jī)對(duì)照法分組，觀察個(gè)案管理護(hù)理模式對(duì)患者在入院前后社會(huì)角色及日常生活能力的改善情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 為無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心開放病區(qū)精神分裂癥康復(fù)期病人86例，全部符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD－3)［3］精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例均無(wú)重大軀體疾病及嚴(yán)重殘疾，排除智力低下、妊娠及哺乳期婦女。86例精神分裂癥患者中，男性46人，女性40人，年齡為15～62歲，平均(38.74±12.03)歲，文化程度在中學(xué)到大學(xué)之間。入組前詳細(xì)與家屬及患者進(jìn)行溝通，并告知本研究的意義，實(shí)施方法及有關(guān)注意事項(xiàng)，征得同意后簽署知情同意書，將上述病例隨機(jī)分為個(gè)案管理組和對(duì)照組各43人(其中男性23人，女性20人)。

1.2 方法 個(gè)案管理主要包括5部分:評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、評(píng)價(jià)和反饋。

1.2.1 評(píng)估 個(gè)案管理的第一步是要收集和綜合分析所有的臨床信息以及其他方面的重要信息。綜合評(píng)估包括對(duì)以下方面的信息進(jìn)行收集和分析:患者的生理狀況、心理狀況、認(rèn)知和身體機(jī)能的情況、社會(huì)交往、生活方式、宗教信仰和經(jīng)濟(jì)來(lái)源等。個(gè)案管理者通過(guò)發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)患者的上述情況，利用最新研究結(jié)果作為臨床護(hù)理方案的基礎(chǔ)，確保實(shí)際工作中有據(jù)可循，科學(xué)有效。

1.2.2 計(jì)劃 個(gè)案管理者在評(píng)估過(guò)程中要對(duì)所獲得信息以及患者實(shí)際和預(yù)期的目標(biāo)進(jìn)行綜合分析。護(hù)理計(jì)劃應(yīng)當(dāng)以臨床為中心，以事實(shí)為依據(jù)，并且將醫(yī)療法律、法規(guī)等貫穿始終。個(gè)案管理者必須要同委托人、患者家屬和(或)其他一些重要人員，如社會(huì)工作者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和支付人進(jìn)行合作，才能實(shí)現(xiàn)個(gè)案管理計(jì)劃的發(fā)展。個(gè)案管理者一個(gè)重要的職責(zé)，就是確保各個(gè)環(huán)節(jié)都能成為個(gè)案管理發(fā)展中的一份子并且與最終所定計(jì)劃相一致。

1.2.3 實(shí)施 在這一環(huán)節(jié)中，個(gè)案管理者將涉及到護(hù)理計(jì)劃的實(shí)際操作過(guò)程。個(gè)案管理者的職能包括履行護(hù)理計(jì)劃，將各項(xiàng)護(hù)理活動(dòng)授權(quán)于他人，以及促進(jìn)和協(xié)調(diào)護(hù)理計(jì)劃各個(gè)方面的發(fā)展。對(duì)個(gè)案管理者來(lái)說(shuō)，隨時(shí)將病程向預(yù)期方向發(fā)展的情況進(jìn)行資料整編，護(hù)理計(jì)劃的實(shí)施才能安全、及時(shí)并達(dá)到有效成本。個(gè)案管理計(jì)劃的實(shí)施，應(yīng)該包括提高護(hù)理質(zhì)量和控制患者費(fèi)用支出兩個(gè)方面。個(gè)案管理者不僅要制定患者使用醫(yī)療器械所需支付的費(fèi)用和患者診治必要的預(yù)算，還要告知患者及家屬，其可利用的保險(xiǎn)福利及預(yù)期所需支付的費(fèi)用。

1.2.4 評(píng)價(jià) 主要是監(jiān)測(cè)病程向既定目標(biāo)的完成情況以及評(píng)價(jià)個(gè)案管理過(guò)程中各個(gè)組成部分的發(fā)展過(guò)程。評(píng)價(jià)過(guò)程的實(shí)現(xiàn)要經(jīng)過(guò)以下步驟:①綜合分析患者信息;②對(duì)臨床、社會(huì)工作以及其他方面的人員進(jìn)行調(diào)查和(或)口頭反饋;③進(jìn)行資料整編或圖表審計(jì);④對(duì)臨床診療計(jì)劃進(jìn)行成本利益分析。

1.2.5 反饋 及時(shí)反饋患者的情況以及同臨床人員、患者家屬、醫(yī)療費(fèi)用支付方、社會(huì)保健機(jī)構(gòu)等的合作，是個(gè)案管理者的重要職責(zé)，也是個(gè)案管理過(guò)程中的重要內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有結(jié)果均以()表示，出院前后ADL評(píng)分及人際關(guān)系量表評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施個(gè)案管理護(hù)理出院前后ADL評(píng)分變化 個(gè)案管理組和對(duì)照組在入院前ADL評(píng)分及人際關(guān)系量表評(píng)分結(jié)果均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.840，0.066;P＞0.05)。個(gè)案管理組出院時(shí)ADL評(píng)分較入院時(shí)明顯降低，差別具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.032，P＜0.001);對(duì)照組出院時(shí)ADL評(píng)分與入院前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.387，P＞0.05)。結(jié)果表明經(jīng)個(gè)案管理護(hù)理的精神分裂癥患者出院后日常生活能力較入院前有了明顯的進(jìn)步(如圖1所示)。本研究說(shuō)明醫(yī)院實(shí)施個(gè)案管理在一定程度上利于患者日常生活能力的恢復(fù)。

2.2 實(shí)施個(gè)案管理出院前后人際關(guān)系量表評(píng)分變化 在醫(yī)院實(shí)施個(gè)案管理方式護(hù)理，精神分裂癥患者在出院時(shí)的人際關(guān)系量表評(píng)分較入院時(shí)明顯減低(12.37±5.85 VS 17.58±5.79)，差異具有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.871，P＜0.001);對(duì)照組出院時(shí)人際關(guān)系量表的分與入院時(shí)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.775，P＞0.05)。結(jié)果表明個(gè)案管理方式使患者在處理人際關(guān)系方面較入院前明顯進(jìn)步，人際關(guān)系得到良好的改善(如圖2)。結(jié)果在一定程度上可以說(shuō)明實(shí)行個(gè)案管理護(hù)理方案可以改善精神分裂癥患者的人際關(guān)系處理能力。

圖2 兩組病例出入院人際關(guān)系量表評(píng)分比較

3 討論

個(gè)案管理模式是一種新興的管理方式，它旨在以醫(yī)護(hù)密切合作的基礎(chǔ)上最大程度地使患者得到最好的效益。目前個(gè)案管理模式在國(guó)內(nèi)還未普及，尤其精神專科醫(yī)院內(nèi)因受醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)、教育程度等方面的影響暫時(shí)不能很好普及［4］。但是目前很多研究在嘗試個(gè)案管理模式時(shí)取得較好的效果。如魏愛榮［5］等發(fā)現(xiàn)，個(gè)案管理優(yōu)勢(shì)模式可以改善抑郁患者的抑郁情緒，幫助患者建立有效的應(yīng)對(duì)技能，促進(jìn)疾病的康復(fù)。吳海蘇［6］等對(duì)上海市社區(qū)老年抑郁癥患者進(jìn)行個(gè)案管理模式醫(yī)護(hù)管理。經(jīng)12周后，研究組患者實(shí)行個(gè)案管理模式者其有效率、臨床治愈率較對(duì)照組明顯提高，且生活質(zhì)量得到明顯改善，結(jié)果說(shuō)明個(gè)案管理模式是一種高效的管理模式。有研究表明，個(gè)案管理模式在一定程度上很好的使戒毒者回歸社會(huì)。長(zhǎng)期吸毒患者往往存在家庭功能、社會(huì)功能、心理、人格方面的障礙，個(gè)案管理方式可以使戒毒者增強(qiáng)家庭角色感、恢復(fù)社會(huì)功能及重塑自我［7］。這與本研究結(jié)果有一定的一致性。本研究結(jié)果表明，在醫(yī)院對(duì)精神分裂癥患者實(shí)行個(gè)案管理模式后，患者在個(gè)人生活自理及人際關(guān)系處理方面得到了明顯的改善，這可使患者很好的恢復(fù)家庭角色、減少疾病所致的自卑感，在某些社會(huì)功能方面得到改善，從而提高了精神分裂癥恢復(fù)期患者的生活質(zhì)量。

有研究表明，個(gè)案管理模式在改善患者精神癥狀方面有明顯效果，但是在改善社會(huì)功能方面效果不理想。廣東省江門市對(duì)30例具有社會(huì)功能缺陷及暴力行為的精神分裂癥患者實(shí)行社區(qū)個(gè)案管理模式管理，6個(gè)月后發(fā)現(xiàn)研究組患者發(fā)生暴力行為的次數(shù)、有暴力行為的人數(shù)較前明顯減少，且患者的陽(yáng)性精神癥狀、陰性精神癥狀及一般精神病性癥狀明顯緩解，但是入組患者的社會(huì)功能缺陷改善效果不明顯［8］。本研究結(jié)果表明，患者在出院時(shí)個(gè)人生活自理能力及人際關(guān)系處理方面得到較好的改善，社會(huì)功能有一定的恢復(fù)，與上述研究結(jié)果不一致，導(dǎo)致結(jié)果差異的原因可能為本研究中入組患者均為康復(fù)期患者，無(wú)明顯的暴力行為，精神癥狀已有改善，且本研究地點(diǎn)在醫(yī)院，干預(yù)方便，便于管理，對(duì)突發(fā)事件干預(yù)及時(shí)、更為有效，較上述研究地點(diǎn)更有靈活性、方便性。但徐彩霞［9］等研究發(fā)現(xiàn)對(duì)精神分裂癥患者采取社區(qū)個(gè)案管理模式后不但暴力發(fā)生人數(shù)、暴力次級(jí)明顯降低，而且社會(huì)功能缺陷患者明顯減少。

本研究結(jié)果表明，在醫(yī)院實(shí)施個(gè)案管理模式，能夠明顯改善精神分裂癥恢復(fù)期患者的個(gè)人生活自理能力及人際關(guān)系處理能力，是一種較為有效的管理模式。本研究為本課題組的部分研究結(jié)果，下一步研究將結(jié)合患者精神癥狀改善方面及臨床治療方面變化進(jìn)行更為全面的研究。

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