重復經(jīng)顱磁刺激對失眠癥患者睡眠的影響

周園園 朱 偉

失眠是一種常見、嚴重的疾病，嚴重影響著人們的健康和生活質量。在中國大約有10%～13%的成年人患有失眠癥［1］。藥物治療雖然療效比較好，但也導致很多問題，特別是鎮(zhèn)靜安眠類藥物，停藥后易復發(fā)，長期服用容易產(chǎn)生耐受性、成癮性及戒斷癥狀等。重復經(jīng)顱磁刺激(rTMS)是一種非藥物、無創(chuàng)傷、無依賴性的新興治療技術，基于它能調節(jié)大腦皮層的興奮性而被廣泛地應用于精神病學和神經(jīng)病學的臨床診斷與治療［2-3］，目前用rTMS改善失眠癥患者睡眠質量報道較少［4］。本研究通過觀察分析rTMS對失眠患者多導睡眠監(jiān)測參數(shù)的影響，進行臨床療效及安全性觀察。

1 對象與方法

1.1 對象 為2012年4月－2014年2月我院收治的失眠癥患者。入組標準:①年齡18～60歲;②符合中國精神疾病分類方案與診斷標準第三版修訂版(CCMD－3)原發(fā)性失眠癥的診斷標準［5］;③匹茨堡睡眠質量指數(shù)量表(PSQI)＞7分;④治療前1周及治療期間未服用抗抑郁藥;⑤取得患者和監(jiān)護人的知情同意，并簽署知情同意書。排除標準:①伴有其他嚴重精神疾病;②伴有嚴重軀體疾病;③體內有金屬物品;④有器質性腦部病變;⑤既往有腦部手術史及癲癇病史;⑥裝有心臟起搏器及耳內助聽器;⑦孕婦。共60例，隨機分為rTMS組和對照組。rTMS組30例，其中男14例，女16例;年齡22～57歲，平均(41.9 ±10.5)歲;病程(12.8 ±4.6)月;小學 16例，中學10例，高中以上4例;PSQI評分(14.2±3.7)分。對照組30例，其中男 12例，女18例;年齡 24～57歲，平均(44.3 ±8.4)歲;病程(11.7 ±4.3)月;小學15 例，中學10 例，高中以上5例;PSQI評分(15.0±4.2)分。兩組在性別、年齡、病程、受教育程度、PSQI評分方面差異無統(tǒng)計學意義(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 rTMS組進行rTMS治療。采用丹麥Tonica Elektvonik A/S公司生產(chǎn)的MagProR30型經(jīng)顱磁刺激器，線圈為蝶形線圈MCF－B65，線圈表面產(chǎn)生1.2T的磁場。治療環(huán)境以安靜、舒適為宜?；颊哽o仰臥于床上，全身放松。頭部保持不動，治療前去除患者身上的眼鏡、手表、信用卡、手機、戒指、硬幣等金屬物品。開機檢測運動閾值。線圈正面放在右側額葉前部背外側(DLPFC)部位并與治療部位頭皮相切。刺激頻率為1Hz，刺激強度為80%靜息運動閾值，刺激數(shù)為30脈沖/串，串與串間隔時間2秒，共60串，總刺激數(shù)為1800脈沖。每天1次，共14d。對照組采用常規(guī)治療，每晚睡前0.5 h服用艾司唑侖1～2 mg，14d為1個療程。

1.2.2 多導睡眠監(jiān)測 所有患者在治療前1d及治療結束后1d分別進行多導睡眠圖(PSG)檢查，一般自21時至次日6時。記錄采用澳大利亞康迪公司生產(chǎn)的E－series多導睡眠監(jiān)測儀。腦電圖導聯(lián)采用 C4/A1、C3/A2、O1/A2、O2/A1(按國際通用的10/20電極放置系統(tǒng))。肌電圖有2個導聯(lián)，于下頜中線旁開各1.5cm處相連，記錄頜肌的肌電活動，下頜肌電的顯著減弱是判斷快速眼球運動睡眠(REMS)的重要標準之一。眼電圖(EOG)有2個導聯(lián)記錄，一側EOG電極應安置在右眼外眥向外、向上1cm處，其參考電極可放置于乳突或耳垂;另一個電極安置在左眼外眥向下、向外1cm處，其參考電極放置于對側乳突或耳垂。各電極安放時應先用導電膏固定后再應用3M紙膠布固定，以保證電極全夜接觸良好。技術參數(shù):肌電為濾波關閉，增益25μV/cm。眼電、腦電均為濾波30Hz，增益50μV/cm。采用睡眠圖描記與分期國際標準［6］，此標準對睡眠圖描記方法和各睡眠期劃分及睡眠圖作了詳細規(guī)定與說明。PSG監(jiān)測的睡眠參數(shù)包括:①睡眠進程:總記錄時間(TIB)、睡眠潛伏期(SL)、覺醒時間(ATA)、覺醒次數(shù)(AT)、實際睡眠總時間(TST)、睡眠效率(SE)、快速眼球運動睡眠潛伏期(RL);②睡眠結構:睡眠第1期、第2期、第3期、REMS各占整個睡眠時間的百分比，即S1%、S2%和S3%(S3屬于深睡眠)，REMS%。

1.2.3 量表評定 所有患者在治療前1d及治療結束后1d分別進行PSQI評分。

1.3 統(tǒng)計處理 所有資料輸入計算機，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料均采用()表示，統(tǒng)計方法采用t檢驗、χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組PSQI評分比較 見表1。兩組PSQI評分在治療前差異無統(tǒng)計學意義;rTMS組PSQI評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義;對照組PSQI評分較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義。兩組治療后PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義。

表1兩組PSQI評分比較()

表1兩組PSQI評分比較()

組 別 治療前 治療后t P rTMS組(n=30)14.2 ±3.7 8.4 ±2.7 6.94 ＜0.05對照組(n=30) 15.0 ±4.2 9.1 ±3.1 6.19 ＜0.05 t-0.78 -0.93 P＞0.05 ＞0.05

2.2 兩組睡眠參數(shù)比較 見表2。治療前rTMS組與對照組睡眠參數(shù)比較顯示，睡眠進程:TIB、TST、SL、ATA、AT、SE、RL差異無統(tǒng)計學意義;睡眠結構(%):S1、S2、S3、REMS差異無統(tǒng)計學意義。治療后rTMS組與對照組比較，睡眠進程:TST、SL、ATA、AT、SE差異無統(tǒng)計學意義，RL差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);睡眠結構(%):S2、S3、REMS 差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。rTMS組治療前后睡眠參數(shù)比較顯示，睡眠進程:TST、SL、ATA、AT、SE 差異有統(tǒng)計學意義(P均 ＜0.05);睡眠結構(%):S1、S3、REMS指標，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。對照組治療前后睡眠參數(shù)比較顯示，睡眠進程:TST、SL、ATA、AT、SE、RL差異有統(tǒng)計學意義(P均 ＜0.05);睡眠結構(%):S1、S2、S3、REMS差異有統(tǒng)計學意義(P均 ＜0.05)。

表2兩組睡眠參數(shù)比較()

表2兩組睡眠參數(shù)比較()

注:與治療前比較，*P ＜0.05;兩組比較，△P ＜0.05

rTMS組(n=30)對照組(n=30)睡眠參數(shù) 治療前 治療后 治療前 治療后TIB(min) 484.1 ±43.6 472.4 ±46.1 477.5 ±52.4 482.9 ±54.3 TST(min) 338.5 ±77.4 394.5 ±88.2* 324.7 ±87.6 411.3 ±71.0*SL(min) 55.6 ±19.3 31.6 ±12.4* 61.7 ±22.6 27.4 ±13.5*ATA(min) 160.7 ±65.9 92.5 ±72.4* 165.3 ±72.6 89.0 ±64.3*AT(n) 13.7 ±5.1 6.1 ±3.4* 12.1 ±4.9 6.3 ±3.9*SE(%) 51.3 ±11.7 70.2 ±12.5* 53.4 ±13.2 72.5 ±14.1*RL(%) 95.7 ±31.5 93.2 ±27.4△ 96.3 ±33.2 124.8 ±31.5*S1(%) 22.7 ±8.4 15.3 ±6.3* 21.2 ±8.1 14.7 ±5.7*S2(%) 51.4 ±10.5 52.7 ±8.6△ 52.1 ±10.9 66.5 ±6.3*S3(%) 8.8 ±3.2 12.6 ±4.7＊△ 8.7 ±3.4 6.1 ±3.1*REMS(%) 17.1 ±4.1 19.4 ±4.2＊△ 18.0 ±4.6 13.7 ±5.3*

3 討論

重復經(jīng)顱磁刺激是一種神經(jīng)刺激和神經(jīng)調節(jié)電生理技術，原理是應用電磁場在大腦中產(chǎn)生感應電場，調節(jié)大腦皮層興奮性，一般來說，高頻(＞1Hz)rTMS對大腦皮層的興奮性具有促進作用，而低頻(≤1Hz)rTMS則對大腦皮層的興奮性產(chǎn)生抑制。失眠癥患者大腦皮層處于高喚醒狀態(tài)，故低頻rTMS可能通過抑制大腦皮層的興奮性來改善睡眠。磁場作用還可通過影響睡眠中樞的神經(jīng)元細胞放電及神經(jīng)遞質的釋放來調節(jié)腦功能的興奮及抑制水平，可促進5－HT和γ－氨基丁酸(GABA)的釋放［7］，而5－HT、GABA 是引起睡眠的重要神經(jīng)遞質［8-9］，GABA是哺乳動物中樞神經(jīng)系統(tǒng)內重要的抑制性神經(jīng)遞質［9］，也能影響松果體褪黑激素的合成和分泌，對維持機體正常睡眠覺醒周期和生理功能具有極為重要的調節(jié)作用［10］，以達到治療失眠的目的。

本研究發(fā)現(xiàn)，失眠患者服用艾司唑侖藥物后，PSG顯示縮短了睡眠的潛伏期，減少覺醒時間、覺醒次數(shù)，增加REMS潛伏期;在睡眠結構中，使S1期縮短，卻使S2期時間延長，縮短S3期，縮短REMS，總的結果是總的睡眠時間增加，睡眠效率提高。失眠患者經(jīng)rTMS治療后，PSG顯示縮短了睡眠的潛伏期，減少覺醒時間、覺醒次數(shù);在睡眠結構中，使S1期縮短，S2期無明顯變化，增加S3期，增加REMS，總的結果是總的睡眠時間增加，睡眠效率提高。rTMS組較艾司唑侖組相比，S2期較短，S3和REMS較多，增加了深睡眠時間，睡眠結構改善。

在rTMS治療過程中，未見有癲癇發(fā)作和認知功能障礙，治療前后患者脈搏、血壓和心電圖無明顯變化，僅有2例患者出現(xiàn)輕微頭痛，均發(fā)生在治療的開始階段，未經(jīng)特殊治療癥狀很快消失。

目前艾司唑侖等鎮(zhèn)靜安眠藥是目前治療失眠癥最常用、最普遍的方法［11］，但是由于其依賴性、易耐受、易成癮，白天殘余鎮(zhèn)靜，停藥后反跳，失眠癥患者對其又愛又恨，rTMS為失眠癥患者提供了一個新的安全有效的物理治療手段，本研究提示，rTMS能縮短失眠癥患者的睡眠潛伏期，并增加深睡眠時間，可調整患者的睡眠結構，提高患者的睡眠質量。由于本研究樣本量較小，存在一定的局限性，同時在實施中發(fā)現(xiàn)對于如何保證對刺激腦區(qū)和刺激深度的精確定位尚無明顯標準，今后尚須進行大樣本的研究，對于rTMS改善睡眠療效的持續(xù)性，有待進一步跟蹤隨訪。

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