無抽搐電痙攣治療精神分裂癥量效關(guān)系及早期預(yù)測(cè)

姜 瑋 路亞洲 李艷茹 史曉寧 任艷萍

無抽搐電痙攣治療(MECT)作為精神分裂癥治療的一種有效手段［1］，越來越受到學(xué)者的重視。MECT治療精神分裂癥的有效率大約為66% ～82%［2-3］，仍有部分患者最終可能對(duì)MECT反應(yīng)不良。有的學(xué)者［4］認(rèn)為，隨著MECT治療次數(shù)的增加，療效增加，但有的學(xué)者認(rèn)為，MECT療程長短與療效之間并無關(guān)聯(lián)［5］，即治療到一定的次數(shù)后療效并不再隨治療次數(shù)的增加而繼續(xù)改善。因此，研究MECT的量效關(guān)系，根據(jù)患者的早期反應(yīng)預(yù)測(cè)最終治療效果，及早調(diào)整患者治療方案，提高治療效果，是亟需解決的問題。

本研究探討MECT治療精神分裂癥的治療次數(shù)與療效的關(guān)系，在此基礎(chǔ)上，預(yù)測(cè)MECT最終療效，對(duì)治療無效的患者及早停止MECT治療，換用更加恰當(dāng)有效的治療方案，以提高治療效果，最終旨在為MECT臨床使用規(guī)范及個(gè)體化治療方案的制定提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 入組標(biāo)準(zhǔn):2012年1月1日－12月31日在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安定醫(yī)院無抽搐電痙攣治療中心接受MECT治療的患者，男女均可，年齡范圍為18～60歲，符合國際精神疾病分類與診斷系統(tǒng)(ICD－10)的精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):精神發(fā)育遲滯，物質(zhì)濫用(尼古丁除外)，嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺９踩虢M60名患者，其中2名患者因第1次治療后出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛而終止MECT治療。58名患者完成治療，其中男性22例，女性36例，平均(34.29 ±10.51)歲，受教育程度平均為(4.40 ±1.26)年，病程平均為(114.43 ±91.79)月。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo) ①病例資料表:收集患者一般社會(huì)人口學(xué)資料;②臨床癥狀評(píng)定:采用陽性和陰性癥狀評(píng)定量表(PANSS)評(píng)估臨床癥狀，評(píng)定時(shí)點(diǎn)為治療前、治療4次和治療8次結(jié)束時(shí)。評(píng)定者共2名，職稱均為主治醫(yī)師，PANSS量表評(píng)分一致性檢驗(yàn)為0.902。

1.2.2 MECT治療方法 MECT治療使用醒脈通Ⅳ型ECT多功能治療儀(美國SOMATICS公司)，統(tǒng)一采用DGx模式，電流強(qiáng)度910毫安，刺激能量是年齡×80%，刺激波形是單脈沖方波，刺激波寬是1毫秒。治療8次為一療程。刺激部位:雙側(cè)額葉或非優(yōu)勢(shì)半球顳頂葉。麻醉藥為丙泊酚，劑量為1～1.5mg/kg;肌松藥氯化琥珀膽堿 0.3 ～0.7mg/kg，至患者四肢遠(yuǎn)端肌顫結(jié)束。放置牙墊，行電休克治療。

1.2.3 療效評(píng)定 以PANSS減分率作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。治療第4次和第6次PANSS量表減分率≥45%為早期起效，治療第8次末PANSS量表減分率≥65%為顯著好轉(zhuǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)比較治療4次、6次和8次的有效率。

2 結(jié)果

根據(jù)患者治療第4次和第6次PANSS量表減分率45%為標(biāo)準(zhǔn)，將其分為早期起效組和早期無效組;根據(jù)患者治療第8次末PANSS量表減分率65%為標(biāo)準(zhǔn)，將其分為顯好組和非顯好組。

2.1 治療4次早期有效率和8次顯好率的比較 采用χ2檢驗(yàn)比較治療4次的早期有效率和8次的顯好率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者顯著相關(guān)(χ2=7.18，P=0.01)，表明 MECT 治療 4 次有效的患者繼續(xù)治療至第8次時(shí)，患者達(dá)到顯好的比例顯著增高，見表1。

表1 治療4次早期有效率和治療8次顯好率的比較

2.2 治療6次早期有效率和8次顯好率的比較 采用χ2檢驗(yàn)比較治療6次的早期有效率和8次的顯好率，結(jié)果兩者顯著相關(guān)(χ2=5.18，P=0.02)，表明 MECT 治療 6 次有效的患者繼續(xù)治療至8次時(shí)，患者達(dá)到顯好的比例增高，見表2。

表2 治療6次早期有效率和治療8次顯好率的比較

2.3 治療4次早期無效組患者治療6次有效率和8次顯好率的比較 對(duì)治療4次無效的15名患者，比較治療6次的有效率和8次的顯好率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者無相關(guān)關(guān)系(χ2=0.58，P=0.45)，說明此部分患者在治療8次達(dá)不到顯著好轉(zhuǎn)，見表3。

表3 治療4次早期無效組患者治療6次有效率和治療8次顯好率的比較()

表3 治療4次早期無效組患者治療6次有效率和治療8次顯好率的比較()

項(xiàng) 目 治療8次非顯好患者數(shù)治療8次顯好患者數(shù) χ2P治療6次無效患者數(shù) 3 0 0.58 0.10 2 45治療6次有效患者數(shù)

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，無抽搐電痙攣治療精神分裂癥在療程為8次以內(nèi)時(shí)，治療次數(shù)和療效之間存在量效關(guān)系，即隨著治療次數(shù)的增加，療效增加。這和國內(nèi)外將MECT療程定為8～12次是相吻合的［6］。如國內(nèi)王雷磊等［4］發(fā)現(xiàn)，MECT治療精神分裂癥、心境障礙患者時(shí)，第3次治療已明顯有效，從有效率來看，第10次高于第6次及第3次，提示MECT治療隨著治療次數(shù)的遞增，有效率逐漸提高，而且第6次治療后，有效率仍然繼續(xù)提高。

本研究還發(fā)現(xiàn)，早期無效的患者，隨著治療次數(shù)的增加，療效并不會(huì)顯著增加。這提示我們，如果患者治療4次無效，即使增加治療次數(shù)，患者效果也不會(huì)顯著增加，建議停止MECT治療，換用其他治療方案。這和陶長林的研究有相似之處［7］，其發(fā)現(xiàn)MECT治療6次多數(shù)可以見效，若無效可以換用其他治療方法，而不建議繼續(xù)增加治療次數(shù)，浪費(fèi)治療費(fèi)用，同時(shí)也增加了MECT的副作用。

關(guān)于患者對(duì)MECT反應(yīng)個(gè)體差異的問題，考慮與患者軀體素質(zhì)的因素有關(guān)，這部分患者可能為難治性精神分裂癥患者。目前影響這種個(gè)體差異的方面已有學(xué)者進(jìn)行了深入的研究，表明難治性精神分裂癥患者與一般的精神分裂癥患者在病理改變、軀體素質(zhì)上可能有本質(zhì)的不同或改變，這也有利于解釋難治性精神分裂癥患者對(duì)MECT的反應(yīng)與對(duì)藥物反應(yīng)良好的精神分裂癥患者的差異。這種差異可能與遺傳因素和腦影像學(xué)因素有關(guān)。劉鐵榜等［8］進(jìn)行的基因分析認(rèn)為:COMT中G/G基因型可能是非難治性精神分裂癥保護(hù)因子，APoE3/4基因型和等位基因、CYPZD6C188T基因多態(tài)性與難治性精神分裂癥關(guān)聯(lián)，而5－HT2A基因與難治性精神分裂癥無關(guān)，從另一個(gè)角度說明難治性精神分裂癥與非難治性精神分裂癥在對(duì)治療的反應(yīng)上存在素質(zhì)因素。影像學(xué)研究表明，與難治性精神分裂癥相關(guān)的癥狀存在腦功能異常的基礎(chǔ)，如國外研究［9］發(fā)現(xiàn)，攻擊癥狀是精神分裂癥難治性的主要癥狀之一，與腦部額葉和顳葉的結(jié)構(gòu)改變有關(guān)，由于行為異常存在異質(zhì)性，這種異常也會(huì)有細(xì)微差別。但這種變化尚無一致性結(jié)果，需要進(jìn)一步研究［10］。

本研究的局限性在于樣本例數(shù)較少，在將來的研究中建議擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證。其次，本研究將MECT治療療程定為8次，未對(duì)治療8次以上的患者進(jìn)行研究。

本研究表明，MECT治療精神分裂癥存在量表關(guān)系，即隨著治療次數(shù)的增加，療效會(huì)逐步改善，對(duì)治療4次有效的患者，建議8次為一療程。對(duì)治療4次后仍無效的患者，建議采取非MECT的治療或合用藥物等手段提高治療效果。

［1］劉增龍，栗克清，張香云，等.無抽搐電休克治療精神疾病的療效觀察［J］.中國健康心理學(xué)雜志，2010，18(2):147-148

［2］范儉雄，高小寧，徐敏.無抽搐電休克治療精神疾病的療效總結(jié)［J］.中國民政醫(yī)學(xué)雜志，2000，12(6):329-331

［3］潘能榮，楊小男，張承安，等.電休克治療抑郁癥的療效研究［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2005，15(2):75-77

［4］王雷磊，王勇，于玲敏.無抽搐電休克治療精神障礙近期療效的觀察［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(12):78-80

［5］萬建國，謝勇，胡三，等.不同療程無抽搐電休克治療難治性精神分裂癥療效觀察［J］.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2009，9(6):503-505

［6］周小東.現(xiàn)代電抽搐治療理論與實(shí)踐［M］.西寧:青海人民出版社，2009:252-283

［7］陶長林，鄒陳君，王佩君.改良電痙攣療法治療精神分裂癥的療效及相關(guān)因素分析［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2008，10(7):896-897

［8］劉鐵榜.COMT、5一HT2A、ApoE及CYP2D6基因多態(tài)性與難治性精神分裂癥的關(guān)聯(lián)研究［M］.長沙:中南大學(xué)出版社，2007:6-6

［9］Hoptman M J，Antonius D.Neuroimaging correlates of aggression in schizophrenia:An update［J］.Current Opinion in Psychiatry，2011，24(2):100-106

［10］Bolwig T G.Neuroimaging and electroconvulsive therapy［J］.J ECT，2014，30:138-142