頜骨骨折診治要點和趨勢

譚穎徽

第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院口腔科(全軍口腔頜面外科中心)，重慶 400037

據(jù)國外近20年的大宗病例資料統(tǒng)計，口腔頜面部創(chuàng)傷占創(chuàng)傷患者的構(gòu)成比為5.9%～34%，國內(nèi)統(tǒng)計資料顯示，口腔頜面部創(chuàng)傷患者的構(gòu)成比為6.8%～20%[1]。在統(tǒng)計4所大型綜合性醫(yī)院口腔科病房近20年收治的4 869例口腔頜面部創(chuàng)傷患者的臨床資料中，面骨骨折患者 3 364例，占69.1%[2]。因此，面骨骨折的治療是創(chuàng)傷救治的重要內(nèi)容，也是口腔頜面外科救治的主要病種。上、下頜骨構(gòu)成面下部1/3和面中部1/3大部分的框架結(jié)構(gòu)，構(gòu)成口腔、鼻腔大部和眼眶下部，頜骨骨折的治療效果直接影響患者的面容和口頜功能。盡管頜骨骨折的臨床治療已有基本的原則和要求，但診斷、治療中細節(jié)的把握和新技術(shù)的運用對療效影響重大。本文結(jié)合臨床經(jīng)驗，就診斷中影像檢查方法的綜合運用，手術(shù)治療中復(fù)位咬合關(guān)系、選擇內(nèi)固定材料和數(shù)字化技術(shù)及3D模型應(yīng)用等技術(shù)細節(jié)和方法作一介紹。

1 系統(tǒng)的影像學(xué)檢查

頜骨骨折的準(zhǔn)確診斷和完美治療依賴術(shù)前系統(tǒng)的影像學(xué)檢查，常用的檢查方法包括X線平片、CT和MRI等，均已廣泛應(yīng)用于臨床。其中X線平片以往多采用下頜骨正、側(cè)位片和大瓦氏位片，因圖像重疊過多，已較少使用。隨著口腔全景X線機的普及，現(xiàn)在多采用口腔全景片(口腔曲面斷層片)。CT二維和三維重建圖像可清晰顯示面骨骨折線和骨折段的移位方向和角度，已是頜骨骨折術(shù)前診斷和術(shù)后療效評估的主要方法。MRI可以更清晰顯示軟組織損傷狀況，但骨組織影像的顯示清晰度不夠，只能通過骨組織周邊軟組織影像的變化情況，間接判斷骨折狀況，不推薦作為頜骨骨折診斷的首選方法。盡管X線平片、二維CT和三維CT重建已廣泛應(yīng)用于頜骨骨折的臨床診斷，但是在復(fù)雜頜骨骨折的術(shù)前診斷和術(shù)后療效評估中，主要依賴醫(yī)師的經(jīng)驗，存在漏診的可能性。我們曾對臨床資料完整的125例面骨骨折患者術(shù)前、術(shù)后的影像學(xué)資料和術(shù)中情況進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)X線平片對髁狀突和冠狀突區(qū)的骨折漏診率達20%[3]，對無移位的下頜骨體部、頦部單側(cè)骨板骨折也易漏診(圖1)。在頜骨骨折的CT檢查中，二維CT一定要有冠狀位圖像，否則易遺漏髁狀突頸部無明顯移位的骨折。在CT三維重建的計算機處理中，窗位、窗寬和圖像層面厚度等參數(shù)雖有一定的設(shè)定范圍，但由于患者年齡、骨質(zhì)密度和操作人員工作經(jīng)驗等因素的影響，處理后的三維圖像會有一定的偏差，產(chǎn)生偽影或圖像遮擋，影響診斷。因此，CT三維圖像也需結(jié)合X線平片和二維CT資料，方能進行準(zhǔn)確診斷。

圖1 雙側(cè)髁狀突骨折、頦部骨折病例

2 準(zhǔn)確復(fù)位咬合關(guān)系

口腔頜面部創(chuàng)傷治療的最高標(biāo)準(zhǔn)是恢復(fù)患者傷前的面部形態(tài)和功能。要達到這一目標(biāo)，在頜骨骨折的處理中，必須在恢復(fù)或重建面形框架的同時恢復(fù)咬合關(guān)系[4]。頜骨上生長的牙列是頜骨骨折診斷、治療的重要參照標(biāo)志物，頜骨骨折時牙列錯亂，咬合紊亂，功能障礙。正常咬合關(guān)系下牙列廣泛接觸，稍有錯亂即感不適并影響咬合功能，因此，理想的頜骨骨折復(fù)位應(yīng)做到解剖復(fù)位，全口牙列廣泛接觸，方能恢復(fù)傷前的面部形態(tài)和功能。目前頜骨骨折的治療中，開放復(fù)位堅固內(nèi)固定是主流治療方法。在手術(shù)治療中，放置內(nèi)固定鈦板之前必須首先恢復(fù)咬合關(guān)系，采用鋼絲頜間結(jié)扎的方法復(fù)位咬合關(guān)系是術(shù)中的必要步驟，可通過牙弓夾板或頜間牽引釘用鋼絲均勻結(jié)扎，然后再放置內(nèi)固定板，內(nèi)固定完成后拆除頜間固定鋼絲。另一種術(shù)中復(fù)位咬合關(guān)系的方法是采用骨折復(fù)位鉗進行復(fù)位，主要應(yīng)用于下頜骨骨折。方法是在骨折線的兩端約1.0～1.5 cm處各鉆一小孔，將骨折復(fù)位鉗鉗喙放置于小孔內(nèi)鉗夾復(fù)位，無骨折復(fù)位鉗時可使用巾鉗替代，可以確保骨折段的解剖復(fù)位。在頜骨多發(fā)骨折的手術(shù)中，由于兩處斷端間骨折段會發(fā)生一定的旋轉(zhuǎn)錯位，單純采用頜間結(jié)扎的方式難以復(fù)位旋轉(zhuǎn)錯位，無法做到解剖復(fù)位[5]，須聯(lián)合使用頜間結(jié)扎和骨折復(fù)位鉗復(fù)位，方能達到理想的復(fù)位效果(圖2)。

圖2 聯(lián)合使用頜間結(jié)扎和骨折復(fù)位鉗復(fù)位病例

部分下頜骨頦部正中骨折患者，由于正前方力的打擊，在下頜骨頦部骨折的同時，下頜升支會向兩側(cè)外展移位，造成下面部增寬、下頜后縮，且常伴有雙側(cè)髁突骨折，或髁突向外側(cè)脫位，雙側(cè)髁突向外移位，耳屏前區(qū)腫脹。手術(shù)治療中需將雙側(cè)下頜支內(nèi)收，頦部前拉，骨折或脫位的髁突復(fù)位，方能恢復(fù)正常的咬合關(guān)系和理想的面形恢復(fù)效果。值得注意的是，當(dāng)患者僅有下頜骨頦部正中骨折，雙側(cè)髁突向外側(cè)脫位時，經(jīng)驗不足的醫(yī)師在治療中的注意點往往集中于頦部骨折的固定，忽視了脫位髁突的復(fù)位，導(dǎo)致骨折段不能準(zhǔn)確復(fù)位，面形框架和咬合關(guān)系均不能達到正常狀況(圖3)，既影響面容，又損害口頜功能[6]。

3 適宜的內(nèi)固定材料

目前廣泛應(yīng)用于頜骨骨折堅固內(nèi)固定的材料有 Synthes、Walter Lorenz、Martin、Medicon 等國外品牌和中邦、雙羊、雙申、慈北等國內(nèi)品牌，均有適合上、下頜骨不同部位使用且符合生物力學(xué)特性的鈦板、鈦釘。盡管如此，仍有隨意采用不符合患者生理和生物力學(xué)特性的材料進行頜骨骨折內(nèi)固定的病例，也有骨科醫(yī)師采用肢體骨折內(nèi)固定材料進行頜骨骨折治療的情況，這些均會影響頜骨骨折治療效果并妨礙面形和口頜功能的恢復(fù)。

在頜骨骨折的手術(shù)治療中，除常規(guī)采用小型和微型接骨板進行堅固內(nèi)固定外，對于特殊部位、類型的骨折，特別是在下頜骨的層片狀、斜面形骨折、小型骨折段和髁狀突骨折固定中，應(yīng)該聯(lián)合采用拉力螺釘進行骨折段固定，防止單純采用接骨板固定造成的骨折斷面滑動、轉(zhuǎn)動等情況，獲得更為理想的固定效果(圖4)。拉力螺釘?shù)墓潭ㄊ沁\用靜力加壓固定原理，可以有效地將移位骨段或游離骨塊接合于宿主骨上，既可以獲得可靠的固定效果，又可在骨折線上產(chǎn)生一定的壓應(yīng)力，加上螺釘體積小，對骨折端血運影響小，利于骨折愈合[7]。值得注意的是，如果螺釘?shù)闹踩敕较虿徽_，可使螺釘?shù)膲簯?yīng)力分化為部分剪切力，導(dǎo)致骨折端的移位和不穩(wěn)定，因此應(yīng)用中必須將拉力螺釘?shù)尼斎敕较蚺c骨折線垂直，方能保證固定的穩(wěn)定性。

圖3 下頜骨頦部正中、雙側(cè)髁突骨折并外側(cè)移位治療不佳病例和二次手術(shù)效果

圖4 下頜骨斜型骨折治療病例

對于下頜骨粉碎性骨折、伴有骨質(zhì)缺損的骨折，手術(shù)中應(yīng)采用重建接骨板進行骨折固定。重建接骨板強度大，可以術(shù)中三維成型，具有部分承載和保護骨損傷部位的功效，即使不產(chǎn)生加壓效能，也可以通過自身的強度提供堅固內(nèi)固定所需的穩(wěn)定性，促進骨折愈合。重建板可以跨越粉碎性骨折區(qū)和骨缺損區(qū)做支柱固定，有效恢復(fù)和維持下頜骨體部的長度、外形和機械負載功能。值得注意的是，術(shù)中行骨折斷端固定時，須依照頜骨外形彎曲成型，重建板的每側(cè)末端至少需要固定3顆以上螺釘，且螺釘固定位置應(yīng)放置于正常骨質(zhì)區(qū)，以確保固定的穩(wěn)定性。

4 數(shù)字化和3D技術(shù)應(yīng)用趨勢

傳統(tǒng)的頜骨手術(shù)治療中，醫(yī)師依照檢查、診斷結(jié)果在自己的頭腦中進行手術(shù)模擬，確定手術(shù)治療方案，然后依照其形成的三維概念和三維印象進行手術(shù)，手術(shù)方案的準(zhǔn)確性和手術(shù)質(zhì)量的高低依賴于手術(shù)醫(yī)師的個體經(jīng)驗和技能。而數(shù)字化的計算機輔助外科技術(shù)是電子計算機技術(shù)、圖形圖像技術(shù)、立體定向技術(shù)、先進制造技術(shù)和人工智能技術(shù)與外科醫(yī)學(xué)相結(jié)合的產(chǎn)物，在其發(fā)展的過程中也融合了如信息科學(xué)、材料科學(xué)、機械工程等學(xué)科，促進了創(chuàng)傷外科的診斷、治療朝著更加精確化、微創(chuàng)化和個性化的方向發(fā)展。目前，計算機輔助技術(shù)已深入到創(chuàng)傷診療的全部過程，從定量診斷工具和術(shù)前虛擬規(guī)劃、療效預(yù)測，到將術(shù)前計劃轉(zhuǎn)移和手術(shù)室的術(shù)中指導(dǎo)，再到術(shù)后療效的隨訪評估，為頜骨骨折的治療開拓新的領(lǐng)域[8，9]。數(shù)字化的計算機輔助外科技術(shù)主要包括影像數(shù)據(jù)的三維成像、三維測量、虛擬現(xiàn)實、快速成型、計算機輔助設(shè)計/計算機輔助制作(CAD/CAM)、術(shù)中導(dǎo)航等內(nèi)容，且多已應(yīng)用于臨床并獲得了良好的診療效果，其中快速成型(Rapid Prototyping，RP)和CAD/CAM技術(shù)在頜骨骨折治療中更具有重要的指導(dǎo)作用。

快速成型是20世紀80年代末產(chǎn)生的一種先進制造技術(shù)，它綜合了機械工程、CAD/CAM技術(shù)、數(shù)控技術(shù)、激光技術(shù)和材料學(xué)等方面的最新技術(shù)，能直接、精確地將設(shè)計思想或模型物化為結(jié)構(gòu)一致的原型。RP技術(shù)于20世紀90年代在國外開始用于外科臨床，其基本方法是首先對患者病變部位進行CT/MRI掃描，獲得其組織圖像基本數(shù)據(jù)，利用圖像處理技術(shù)實現(xiàn)個性化3D模型重建，通過激光3D打印或成型機加工，得到三維立體的組織原型。借助3D模型，臨床醫(yī)師可以更加直觀地了解手術(shù)區(qū)域的情況，可以結(jié)合模型進行模擬手術(shù)，預(yù)期術(shù)中可能遇到的各種問題，并在此基礎(chǔ)上根據(jù)患者實際情況制作各種修復(fù)物并設(shè)計手術(shù)方案，比較各種方案的優(yōu)劣，還可以使用模型進行手術(shù)教學(xué)和操作訓(xùn)練。目前在頜骨骨折臨床治療中的應(yīng)用是通過RP技術(shù)，激光打印相同尺寸的頜骨3D模型，在模型上對骨折進行復(fù)位，選擇適宜的內(nèi)固定材料模擬手術(shù)，達到理想的修復(fù)治療效果后，再以相同方法進行手術(shù)治療，內(nèi)固定材料依照3D模型上的位置、形態(tài)直接應(yīng)用于手術(shù)中，確保治療的準(zhǔn)確性。

5 結(jié)語

口腔頜面部損傷中，頜骨骨折發(fā)生率高，術(shù)前檢查時須綜合運用X光平片、二維和三維CT圖像，準(zhǔn)確評估損傷狀況和骨折類型。手術(shù)治療中須采用頜間結(jié)扎方式并聯(lián)合使用骨折復(fù)位鉗準(zhǔn)確復(fù)位咬合關(guān)系，方能做到骨折段解剖復(fù)位。針對骨折的部位、類型，選擇適宜的內(nèi)固定材料，特別注意在髁突頸部骨折、斜型骨折和粉碎性骨折處理中，選用拉力螺釘、重建接骨板等可獲得更為理想的治療效果。隨著數(shù)字化和3D技術(shù)在頜骨骨折治療中的廣泛應(yīng)用，借助3D模型體外模擬手術(shù)，可以預(yù)判和防止手術(shù)誤差，提高治療的準(zhǔn)確性。

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