• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    危重患者的容量管理

    2014-06-14 10:40:56姚詠明
    關鍵詞:危重肺動脈液體

    劉 輝,姚詠明

    1.解放軍總醫(yī)院重癥醫(yī)學科,北京 100853;2.解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院燒傷研究所,北京 100048

    對于危重患者,輸液量的多少、輸液的時機、輸液制劑的選擇都是至關重要的,可影響搶救成功與否。因此,危重患者的液體治療逐漸形成理論體系,并在臨床救治中發(fā)揮重要的作用。為了糾正危重患者的休克狀態(tài),ICU醫(yī)師必須通過液體輸注以實現(xiàn)提高心排血量及恢復組織灌注,但同時必須考慮液體種類并嚴密監(jiān)測心臟、肺組織等各臟器的耐受情況,以防發(fā)生心衰、肺水腫甚至水中毒,這要求在抗休克及機體反應之間做出最佳化調節(jié),即容量管理,使危重患者受益最大化。

    正確評估危重患者的容量狀態(tài)是實施容量管理的基礎[1],盡管急診和ICU醫(yī)師每天都會面對給患者輸液的問題,同時各種監(jiān)測手段和技術快速發(fā)展,但要精確評估患者的容量負荷狀態(tài)并不是一件容易的事情;尤其是危重患者往往同時存在心功能不全、肺水腫、腎功能衰竭等情況,如何在糾正休克和兼顧器官功能負荷之間尋求平衡就會變得十分困難,需要綜合判斷。本文對危重患者的容量管理作一介紹。

    1 經(jīng)典的容量指標

    基本的生命體征可直接反映容量狀態(tài)。首先,神志的變化可反映休克狀態(tài),患者可能出現(xiàn)譫妄、興奮、嗜睡等變化。心率監(jiān)測十分重要,失血性休克、容量不足時,心率的改變最為敏感,心率增快多在血壓降低之前發(fā)生。因此,嚴密監(jiān)測心率的動態(tài)改變,對早期發(fā)現(xiàn)失血極為重要。血壓是反映容量狀態(tài)較為直接的指標,如果收縮壓低于90 mmHg或平均動脈壓低于65 mmHg,提示容量不足。尿量是反映腎灌注較好的指標,可以間接反映循環(huán)狀態(tài)。當尿量<0.5 ml/(kg·h)時,應及時進行液體復蘇。

    中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)是指胸腔內上、下腔靜脈與右心房匯合處的壓力。CVP正常值為5~12 cmH2O,一般情況下,如果CVP<2~5 cmH2O,提示右心房充盈不佳或血容量不足,可考慮給予補液;若CVP>15 cmH2O,同時伴有血壓升高,尿量增多,提示血容量過多,應減慢輸液速度或暫停輸液,給予利尿等相應措施。

    Swan-Ganz肺動脈漂浮導管自1970年被Swan等[2]報道以來,經(jīng)過多年的改進,目前已發(fā)展到七腔構造,具有多種功能。新型導管在四腔漂浮導管基礎上增加混合靜脈血氧飽和度測量腔、持續(xù)心排血量測定及具有起搏功能的右心室射血分數(shù)導管。通過放置Swan-Ganz肺動脈漂浮導管,可以準確測定患者肺動脈楔壓、肺動脈壓、右房壓等多個經(jīng)典的生理參數(shù),為評估機體的容量狀態(tài)提供重要依據(jù)。生理參數(shù):(1)肺動脈楔壓(pulmonary artery wedge pressure,PAWP)能反映左心室前負荷水平。其絕對值正常范圍為8~15 mmHg。當PAWP<6 mmHg時,提示機體容量嚴重不足;當 PAWP<12 mmHg時,仍提示容量不足;PAWP在12~15 mmHg時,機體容量正?;蛉萘坎蛔惆樽笮墓δ懿蝗?當PAWP>15 mmHg時,提示容量過多或左心室功能不全,可能發(fā)生心衰、肺水腫。(2)右心房壓(RAP)的臨床意義基本同中心靜脈壓。(3)肺動脈壓(pulmonary artery pressure,PAP)的收縮壓 20~30 mmHg,舒張末壓8~12 mmHg,平均壓為10~20 mmHg。在左心衰竭、二尖瓣狹窄或關閉不全、肺心病、肺栓塞、左向右分流等先天性心臟病和原發(fā)性肺動脈高壓癥時,PAP增高;容量不足和肺動脈口狹窄時,PAP下降。

    2 容量監(jiān)測新進展

    脈波指示劑連續(xù)心排量監(jiān)測(pulse indicator continuous cardiac output,PiCCO)是利用熱稀釋和脈搏波形分析原理,進行血流動力學和容量檢測的技術[3]。相對于經(jīng)典的Swan-Ganz肺動脈漂浮導管而言,PiCCO放置更為簡單安全,只需要放置中心靜脈導管和股動脈導管即可進行監(jiān)測,而且可利用脈搏波形模擬分析的方法,進行PiCCO監(jiān)測。目前研究顯示,PiCCO在容量監(jiān)測方面具有較大的優(yōu)勢,是目前最為精準的容量管理措施之一[4]。其中,心臟舒張末總容積量(global end diastolic volume,GEDV)是目前最能精確反映心臟前負荷的指標,它優(yōu)于一般使用的CVP和PAWP,可以不受呼吸和心功能的影響,真正反映心臟的前負荷數(shù)值。胸腔內總血容量(intra-thoracic blood volume,ITBV)可以精確反映患者的血容量情況,指導臨床輸液治療。血管外肺水(extra-vascular lung water,EVLW)是目前監(jiān)測肺水腫最具特異性的量化指標。每搏量變異(stroke volume variation,SVV)適用于機械通氣且無心律失?;颊撸谠u估液體負荷上有很好的靈敏度和特異性,優(yōu)于CVP和PAWP[5]。一般認為SVV<10%提示容量足夠,而 SVV>12.5%提示容量不足。

    超聲應用于急危重癥領域已有30多年的歷史。第一篇關于急診醫(yī)師應用超聲的報道出現(xiàn)在1988年。1990年美國急診醫(yī)師學會(American College of Emergency Physicians,ACEP)開設了第一個關于超聲在急診應用的專門課程。2001年,ACEP發(fā)布急診超聲指南,確定了急診超聲的臨床指征和實踐范圍,2006年ACEP對這項指南進行了更新。近年來,超聲在危重患者容量監(jiān)測領域也得到迅速的應用和發(fā)展,并出現(xiàn)急診胸部超聲(focus assessed transthoracic echo,F(xiàn)ATE)的概念,主要指將超聲應用于心臟、血流動力學方面檢測,為危重患者的循環(huán)支持提供直觀依據(jù)[6]。超聲心動圖可以區(qū)分循環(huán)不穩(wěn)定的原因是心功能衰竭還是非心臟的因素(低容量、外周血管阻力低下等)所致,更好地指導液體治療。目前常用的超聲參數(shù)包括:左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、左室流出道速度時間積分隨呼吸變化、被動抬腿試驗時左室流出道速度時間積分變化、外周動脈最大速度變異等[7]。但是,心臟超聲心動圖的結果易受操作者經(jīng)驗的影響,不同年資的超聲醫(yī)師可能得到不同的結果,具有一定的主觀性誤差。

    3 容量反應性評估

    3.1 CVP指導的容量負荷試驗 在10~15 min內快速靜脈輸注100~250 ml,如CVP升高不超過2 cmH2O,提示容量不足仍需補液;如升高超過5 cmH2O,則提示心功能不全,但對于心功能不全及老年患者,慎用補液試驗。見表1。

    3.2 PAWP導向的容量負荷試驗 操作步驟同上。見表2。

    表2 PAWP導向的容量負荷試驗

    3.3 被動直腿抬高試驗(passive leg raising,PLR)

    將患者搖升至45°角的半臥位,保持患者處于這一體位2 min以上,然后將患者置于平臥位,醫(yī)護人員將患者雙腿抬高45°,由三角尺測量確認角度后,保持這一體位2 min以上。比較試驗前后心率、血壓及其他容量指標的變化,評估患者的容量狀態(tài)。該試驗方法簡便、快速、安全,對患者無創(chuàng)傷性。PLR是一個簡單的可逆動作,好比快速的靜脈輸液。這一步驟可以讓200 ml左右的血液快速地從下肢靜脈回流至中心血管,心排血量隨著心臟前負荷增加的程度而增加。當雙腿放回水平位時,這一過程迅速逆轉,相當于可逆的自身容量負荷試驗[8]。

    4 容量管理的目標

    對于膿毒性休克患者,指南已有明確的容量管理建議,即早期目標指導性治療(early goal-directed therapy,EGDT)。EGDT指一旦臨床診斷為嚴重膿毒癥或膿毒性休克,應盡快進行積極的液體復蘇,并在出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)或組織灌注不足時的最初6 h內達到以下目標:(1)CVP 8~12 mmHg;(2)平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)≥65 mmHg;(3)尿量≥0.5 ml/(kg·h);(4)中心靜脈血氧飽和度(saturation of central venous blood oxygen,ScvO2)≥70%或混合靜脈血氧飽和度(saturation of mixed venous blood oxygen,SvO2)≥65%。其中前2項反映的是顯性休克的指標,即提示大血管循環(huán)容量是否足夠;后2項尿量和SvO2反映的是組織微循環(huán)缺氧的情況,可在一定程度上提示隱匿性休克狀態(tài)。經(jīng)許多研究證實,EGDT可明顯降低膿毒癥患者的病死率,并逐漸得到認同,EGDT在2004年的拯救膿毒癥運動(surviving sepsis campaign,SSC)中被列入膿毒癥救治指南,并于2008年修訂的拯救嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療指南中上升為強推薦項目[9]。

    從血流動力學的角度,容量的調節(jié)應使心臟的前負荷達到最佳狀態(tài),不能少、也不能多,這樣才能使心臟自身處于最“舒服”的狀態(tài),不用為了彌補容量的不匹配而消耗額外的“勞動”,處于最佳的作功狀態(tài),盡可能減少血管活性藥的使用。這即是容量管理的“ABC”理論?!癆BC”理論是以心肌收縮的Starling定律作為基礎的。在正常情況下,隨著心室舒張末期容積增加,每搏輸出量也相應增加。當心肌收縮力受損時,每博輸出量隨舒張末期容積增加而增長的程度明顯下降,曲線呈低平狀態(tài)。在曲線上用A點代表容量不足,用C點代表容量過多,而B點代表容量合適?!癆BC”理論要求醫(yī)師在應用正性肌力藥提升心肌收縮力之前,必須使心臟前負荷處于B點的位置,這樣才可以使心臟在盡可能少作功的前提下達到滿意的每搏輸出量。

    總之,在容量管理中,ICU醫(yī)師不能僅關注單一器官,而忽視其他臟器的需求。例如心梗的患者并發(fā)腦梗,或者心衰的患者出現(xiàn)急性腎功能損傷,此時各個臟器的容量管理目標是矛盾的。心梗需要容量負荷減少,降低心臟的做功,而腦?;蚣毙阅I功能損傷要求容量必須足夠,保證腦或腎臟的灌注。這就需要臨床醫(yī)師綜合考慮,找到容量管理的最佳平衡點,處理好全身治療中的矛盾。

    5 容量管理的液體選擇

    盡管在短時間內相同體積的膠體與晶體比較,膠體可以更快地恢復血壓,但二者對危重患者預后的影響沒有明顯差異[10]。晶體液或膠體液孰優(yōu)孰劣的爭論,已持續(xù)了約半個世紀,觀點并不相同[11],至今沒有公認的結論。

    晶體液來源廣泛,費用低廉,而且相對安全,不良反應少,沒有明顯的過敏反應,對腎功能的影響輕微。但晶體液由于分子量小,容易透過血管壁向組織間隙滲透,造成組織水腫。危重患者存在全身毛細血管滲漏,使輸入的晶體液更快向組織間隙滲透,有可能加重肺水腫、腸道水腫,從而限制了晶體液在危重患者救治中的應用。相對而言,膠體液因為分子量大,不易透過血管內皮滲透到組織間隙,可以在血管內停留更長時間,維持血漿膠體滲透濃度,更好恢復血管內容量,減輕組織水腫等并發(fā)癥。但人工膠體可能引起人體過敏反應,并對腎功能有一定影響。例如,羥乙基淀粉是一種常用的人工膠體,如果過量輸注可影響機體的凝血功能,還影響人體中性粒細胞、巨噬細胞系統(tǒng)的廓清能力。琥珀酰明膠是動物蛋白制成的人工膠體,在臨床輸注中可見過敏情況發(fā)生,在使用過程中須嚴密監(jiān)測。

    人體血漿或白蛋白屬于天然膠體,是人體血液中的天然成分,除了能迅速增加容量維持滲透壓以外,還參與機體代謝、改善凝血、免疫調理等過程,具有明顯的優(yōu)勢。但是,由于血源緊張,這些天然膠體不能大量供應,價格昂貴,不允許作為容量復蘇治療的一線用藥廣泛使用。同樣,輸注血漿也應考慮過敏反應和血源性傳染病等問題,須嚴格控制使用的適應證。

    6 老年患者容量管理

    老年患者往往有較多的基礎疾病,處理上可能造成相互矛盾,更需要治療上精細調節(jié),平衡各方面的因素。例如,對一個心功能差的非手術老年患者來說,限制液體攝入是重要治療原則,有的患者甚至一天的液體入量在1 500 ml以下,否則就可能發(fā)生心衰。但對術后患者應該有所區(qū)別,術后患者常存在大量的隱性失液,如創(chuàng)口皮下及組織間隙滲出、胃腸道淤血、傷口蒸發(fā)等,如果對這類患者進行限制液體輸入,有可能造成循環(huán)容量嚴重不足,從而因為醫(yī)源性休克或休克前反應增加心臟作功,反而引起心功能不全甚至急性心衰。所以,必須準確估計患者的容量狀態(tài),適度給予輸液,維持一個恰當?shù)难h(huán)容量,才能有效保證心肌供血、供氧,預防心肌缺血的發(fā)生。輸液、輸血過快或過量,血容量突然增加,心臟負荷過重;而嚴重貧血或大出血又使心肌缺血缺氧,心率增快,心臟負荷加重而誘發(fā)心功能衰竭。精確地控制補液速度十分重要,不僅要達到全天液體控制的目標,還要注意均勻的補液,每小時的液體出入量要維持平穩(wěn),靜脈和腸道的液體量都要考慮在內,因為任何一個小時的出入量失控都有可能導致患者心功能衰竭。

    此外,老年患者往往存在高血壓、糖尿病等既往病史。這意味著患者的心腦血管可能存在潛在的梗塞風險,一旦容量出現(xiàn)較大波動,可能出現(xiàn)心腦血管意外。尤其在手術中及手術后,應保持相應的容量,將血壓控制在正常偏高的水平,以防止心臟缺血、腦缺血的發(fā)生。如果在術中發(fā)生大出血或者血管吻合之類的手術,需要維持較低血壓時,這類患者發(fā)生心腦血管意外的風險較高。

    7 結語

    容量管理是治療危重患者的基礎和前提,營養(yǎng)支持、抗感染治療、臟器保護藥物的輸注、輸血等都在容量管理的基礎上進行。作為治療急危重癥醫(yī)師,必須時時警醒容量管理的理念,一旦患者發(fā)生休克,立刻能夠在容量管理的理念下進行容量復蘇,盡量減輕休克帶來的器官缺血缺氧的損傷,為進一步治療贏得時機,這也是膿毒性休克救治指南中的重要內容。

    此外,在容量管理的過程中,如何判斷容量狀態(tài)是需要多方面進行綜合分析的。盡管目前已經(jīng)有諸如Swan-Ganz肺動脈漂浮導管、PiCCO監(jiān)測儀、床旁超聲等先進的工具和儀器,但在實際應用當中,大部分患者都不能夠有條件第一時間使用到以上醫(yī)療設備;況且,只有經(jīng)過一定培訓的醫(yī)師才能夠很好地操作這些設備并進行正確解讀。因此,在臨床實際搶救中,經(jīng)驗豐富的急危重癥醫(yī)師可先根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、簡單的容量反應性評估試驗來做出初步判斷,盡快調整治療。

    容量監(jiān)測在急危重癥領域發(fā)展十分迅速。其中,超聲在容量評估中因其無創(chuàng)、迅速、便攜已經(jīng)得到快速應用和新的拓展。近20多年,經(jīng)胸超聲的概念已開始普及,將傳統(tǒng)的超聲應用于心臟、血流動力學方面檢測,為危重患者的容量管理提供依據(jù),甚至被賦予了“無創(chuàng)的Swan-Ganz肺動脈漂浮導管”的理念。然而,容量監(jiān)測與具體管理實施在臨床救治過程中是極其復雜的,尤其是患者合并有心臟、腎臟及腦血管病變的情況,需要在臨床實踐中進一步的探索,以找出更確切可行的治療方法。

    [1]Casserly B,Read R,Levy MM.Hemodynamic monitoring in sepsis[J].Crit Care Nurs Clin North Am,2011,23(1):149 -169.

    [2]Swan HI,Ganz W,F(xiàn)orrester J,et al.Catheterization of the heart in man with use of a flow directed balloon tipped catheter[J].N Engl J Med,1970,283(9):447 -451.

    [3]Michard F,Alaya S,Zarka V,et al.Global end-diastolic volume as an indicator of cardiac preload in patients with septic shock[J].Chest,2003,124(5):1900 -1908.

    [4]Litton E1,Morgan M.The PiCCO monitor:a review[J].Anaesth Intensive Care,2012,40(3):393 -409.

    [5]Xu Q,Yan J,Cai G,et al.Effect of two volume responsiveness evaluation methods on fluid resuscitation and prognosis in septic shock patients[J].Chin Med J,2014,127(3):483 - 487.

    [6]Ferrada P,Vanguri P,Anand RJ,et al.A,B,C,D,echo:limited transthoracic echocardiogram is a useful tool to guide therapy for hypotension in the trauma bay:pilot study[J].J Trauma Acute Care Surg,2013,74(1):220 -223.

    [7]Evans D,F(xiàn)erraioli G,Snellings J,et al.Volume responsiveness in critically ill patients:use of sonography to guide management[J].J Ultrasound Med,2014,33(1):3 -7.

    [8]Lukito V,Djer MM,Pudjiadi AH,et al.The role of passive leg raising to predict fluid responsiveness in pediatric intensive care unit patients[J].Pediatr Crit Care Med,2012,13(3):e155 - e160.

    [9]Rivers EP,Katranji M,Jaehne KA,et al.Early interventions in severe sepsis and septic shock:a review of the evidence one decade later[J].Minerva Anestesiol,2012,78(6):712 - 724.

    [10]Santry HP,Alam HB.Fluid resuscitation:past,present,and the future[J].Shock,2010,33(3):229 -241.

    [11]Rizoli SB.Crystalloids and colloids in trauma resuscitation:a brief overview of the current debate[J].J Trauma,2003,54(5):S82 -S88.

    猜你喜歡
    危重肺動脈液體
    液體小“橋”
    臍靜脈置管在危重新生兒救治中的應用
    『液體的壓強』知識鞏固
    俯臥位通氣對36例危重型COVID-19患者的影響
    液體壓強由誰定
    81例左冠狀動脈異常起源于肺動脈臨床診治分析
    肺動脈肉瘤:不僅罕見而且極易誤診
    層層疊疊的液體
    床旁介入超聲在老年危重患者中的初步應用
    體外膜肺氧合在肺動脈栓塞中的應用
    国产成人免费无遮挡视频| 操出白浆在线播放| 日本91视频免费播放| 欧美国产精品一级二级三级| 精品视频人人做人人爽| 国产成人a∨麻豆精品| 高清黄色对白视频在线免费看| 国产日韩欧美亚洲二区| netflix在线观看网站| 久久精品亚洲av国产电影网| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| 黄片播放在线免费| 国产成人精品久久二区二区91| 午夜福利视频在线观看免费| 精品少妇久久久久久888优播| 欧美xxⅹ黑人| 亚洲自偷自拍图片 自拍| 别揉我奶头~嗯~啊~动态视频 | 男女边吃奶边做爰视频| 国产成人精品无人区| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 色播在线永久视频| 成人手机av| 久久天堂一区二区三区四区| 一二三四在线观看免费中文在| 99久久精品国产亚洲精品| 性色av乱码一区二区三区2| 精品人妻在线不人妻| 妹子高潮喷水视频| 亚洲精品国产色婷婷电影| 亚洲美女黄色视频免费看| 亚洲视频免费观看视频| 女性被躁到高潮视频| 久9热在线精品视频| 最近中文字幕2019免费版| 精品亚洲成a人片在线观看| 国产亚洲一区二区精品| 99久久综合免费| 午夜激情久久久久久久| 99精品久久久久人妻精品| 99精国产麻豆久久婷婷| 免费看不卡的av| 纯流量卡能插随身wifi吗| 一本大道久久a久久精品| 中文字幕最新亚洲高清| 午夜免费鲁丝| 亚洲欧美日韩高清在线视频 | 国产精品欧美亚洲77777| 成年人黄色毛片网站| 老司机影院毛片| h视频一区二区三区| 免费在线观看影片大全网站 | 一本久久精品| 女人精品久久久久毛片| 久久免费观看电影| 国产伦理片在线播放av一区| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 国产老妇伦熟女老妇高清| 成人影院久久| 日本wwww免费看| 性色av乱码一区二区三区2| 人妻 亚洲 视频| 国产欧美日韩一区二区三区在线| 国产精品熟女久久久久浪| 成人影院久久| 成人国语在线视频| 欧美精品一区二区免费开放| 老司机影院毛片| a级片在线免费高清观看视频| 波多野结衣av一区二区av| 日韩中文字幕欧美一区二区 | 精品一区二区三卡| 国产精品国产三级国产专区5o| 99久久综合免费| 一级毛片电影观看| 精品熟女少妇八av免费久了| 性色av乱码一区二区三区2| 亚洲,欧美,日韩| 免费少妇av软件| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 一区二区三区激情视频| 一区二区三区四区激情视频| 中文字幕色久视频| 美女主播在线视频| 日韩av不卡免费在线播放| 久久久国产精品麻豆| 国产精品国产av在线观看| 欧美+亚洲+日韩+国产| 日韩av免费高清视频| 黄片小视频在线播放| 欧美日韩精品网址| 久久久久国产一级毛片高清牌| 老司机亚洲免费影院| 亚洲成色77777| 欧美乱码精品一区二区三区| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 老司机深夜福利视频在线观看 | 五月天丁香电影| 丰满少妇做爰视频| 久久久国产精品麻豆| 婷婷色综合www| 国产精品av久久久久免费| 国产精品免费视频内射| 中文字幕av电影在线播放| 色综合欧美亚洲国产小说| 欧美日韩福利视频一区二区| 天天操日日干夜夜撸| 19禁男女啪啪无遮挡网站| 久热这里只有精品99| 亚洲专区国产一区二区| av一本久久久久| 欧美日韩一级在线毛片| 精品国产乱码久久久久久男人| 国产亚洲精品第一综合不卡| 麻豆乱淫一区二区| 啦啦啦视频在线资源免费观看| 亚洲熟女精品中文字幕| 午夜福利免费观看在线| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 午夜福利免费观看在线| 国产高清视频在线播放一区 | 久久精品久久久久久噜噜老黄| 纵有疾风起免费观看全集完整版| 亚洲精品美女久久av网站| 久久久欧美国产精品| 久久精品熟女亚洲av麻豆精品| 一区二区三区激情视频| 97精品久久久久久久久久精品| 美国免费a级毛片| 久久 成人 亚洲| 中国国产av一级| 亚洲国产av新网站| 嫁个100分男人电影在线观看 | 久久99热这里只频精品6学生| 伦理电影免费视频| 亚洲av成人精品一二三区| 午夜av观看不卡| 男人操女人黄网站| 免费观看a级毛片全部| 亚洲精品日韩在线中文字幕| 久久中文字幕一级| 国产欧美亚洲国产| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 在线观看免费视频网站a站| 国产深夜福利视频在线观看| 超碰97精品在线观看| 曰老女人黄片| 超碰成人久久| 我要看黄色一级片免费的| 亚洲av片天天在线观看| 热re99久久国产66热| 丁香六月欧美| 亚洲 欧美一区二区三区| 色视频在线一区二区三区| 自拍欧美九色日韩亚洲蝌蚪91| 极品人妻少妇av视频| 久9热在线精品视频| 中文字幕人妻熟女乱码| 日本色播在线视频| 欧美成狂野欧美在线观看| 久久99精品国语久久久| 视频在线观看一区二区三区| 老鸭窝网址在线观看| 国产福利在线免费观看视频| 欧美xxⅹ黑人| 精品国产乱码久久久久久男人| 叶爱在线成人免费视频播放| 亚洲av电影在线进入| 欧美日韩综合久久久久久| 亚洲中文av在线| 色94色欧美一区二区| 国产成人精品在线电影| 日韩熟女老妇一区二区性免费视频| 久久久久精品人妻al黑| 国产欧美亚洲国产| 久久久国产精品麻豆| 国产免费现黄频在线看| 亚洲国产日韩一区二区| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 叶爱在线成人免费视频播放| 国产一区二区激情短视频 | 老熟女久久久| 人人妻,人人澡人人爽秒播 | 国产又爽黄色视频| 黄频高清免费视频| 永久免费av网站大全| a级毛片在线看网站| 在线观看免费日韩欧美大片| 日韩大码丰满熟妇| 麻豆国产av国片精品| 一区二区av电影网| 精品一区在线观看国产| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 青春草亚洲视频在线观看| 50天的宝宝边吃奶边哭怎么回事| 久久青草综合色| 久久青草综合色| 久久青草综合色| netflix在线观看网站| 高清欧美精品videossex| 免费在线观看视频国产中文字幕亚洲 | 性色av一级| 老司机靠b影院| av线在线观看网站| 亚洲av在线观看美女高潮| 亚洲国产看品久久| 亚洲国产精品999| a级片在线免费高清观看视频| 十八禁网站网址无遮挡| 亚洲人成网站在线观看播放| 成年动漫av网址| 五月天丁香电影| 大码成人一级视频| 天天操日日干夜夜撸| 久久久精品免费免费高清| 国产精品一区二区精品视频观看| www.熟女人妻精品国产| 亚洲天堂av无毛| 国产亚洲精品久久久久5区| 1024香蕉在线观看| 999久久久国产精品视频| 国产在视频线精品| 国产激情久久老熟女| 欧美人与性动交α欧美精品济南到| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 欧美成人精品欧美一级黄| 在线 av 中文字幕| 黄色视频在线播放观看不卡| 9热在线视频观看99| 97人妻天天添夜夜摸| 亚洲精品第二区| 亚洲精品国产区一区二| 中文字幕亚洲精品专区| 老熟女久久久| 青春草视频在线免费观看| 欧美精品高潮呻吟av久久| 青春草视频在线免费观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 欧美日本中文国产一区发布| 久久久国产精品麻豆| 中文字幕人妻丝袜制服| 丝袜人妻中文字幕| 精品久久久久久电影网| 中文字幕色久视频| 国产高清国产精品国产三级| 好男人视频免费观看在线| 五月天丁香电影| 悠悠久久av| 国产真人三级小视频在线观看| 成人午夜精彩视频在线观看| 免费在线观看完整版高清| 成人免费观看视频高清| 亚洲欧美一区二区三区黑人| 嫁个100分男人电影在线观看 | 婷婷色综合www| 欧美人与性动交α欧美软件| 老司机在亚洲福利影院| 欧美日韩黄片免| 国产亚洲精品第一综合不卡| 日韩电影二区| 免费少妇av软件| 国产免费又黄又爽又色| 宅男免费午夜| 精品久久久久久久毛片微露脸 | 9热在线视频观看99| 午夜91福利影院| 亚洲精品国产一区二区精华液| 最新的欧美精品一区二区| 黄色视频不卡| 搡老岳熟女国产| 亚洲精品在线美女| 好男人视频免费观看在线| 一级毛片电影观看| 后天国语完整版免费观看| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 成年人免费黄色播放视频| 欧美变态另类bdsm刘玥| 国产黄色视频一区二区在线观看| 丰满迷人的少妇在线观看| 两性夫妻黄色片| 99国产精品免费福利视频| 丁香六月天网| 又紧又爽又黄一区二区| 天堂8中文在线网| 欧美成狂野欧美在线观看| 黄色片一级片一级黄色片| xxx大片免费视频| 日本av手机在线免费观看| 亚洲精品av麻豆狂野| 精品卡一卡二卡四卡免费| 欧美性长视频在线观看| 精品福利观看| 欧美 日韩 精品 国产| 在线观看人妻少妇| 人妻一区二区av| 亚洲七黄色美女视频| 两性夫妻黄色片| 桃花免费在线播放| 啦啦啦在线观看免费高清www| 人人妻人人添人人爽欧美一区卜| 精品久久久精品久久久| 亚洲欧美一区二区三区国产| 中文字幕亚洲精品专区| 亚洲av成人不卡在线观看播放网 | 欧美日韩亚洲高清精品| 又紧又爽又黄一区二区| 久久久久网色| 伦理电影免费视频| 中文字幕人妻丝袜制服| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 国产免费视频播放在线视频| 老司机影院成人| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲视频免费观看视频| 国产成人精品久久二区二区91| 操美女的视频在线观看| 黄色a级毛片大全视频| 亚洲五月色婷婷综合| tube8黄色片| 久久久久精品人妻al黑| 只有这里有精品99| 国产片内射在线| 五月天丁香电影| 亚洲少妇的诱惑av| 大香蕉久久网| 欧美成狂野欧美在线观看| 免费久久久久久久精品成人欧美视频| 2021少妇久久久久久久久久久| 十八禁高潮呻吟视频| 女人久久www免费人成看片| 欧美精品一区二区免费开放| 男女高潮啪啪啪动态图| 我要看黄色一级片免费的| 亚洲少妇的诱惑av| 成人亚洲精品一区在线观看| 69精品国产乱码久久久| 校园人妻丝袜中文字幕| 韩国高清视频一区二区三区| 久久精品aⅴ一区二区三区四区| 男女之事视频高清在线观看 | 国产男人的电影天堂91| 老司机深夜福利视频在线观看 | 韩国高清视频一区二区三区| 午夜免费观看性视频| 日本a在线网址| 操美女的视频在线观看| 99久久99久久久精品蜜桃| 国产爽快片一区二区三区| 老汉色av国产亚洲站长工具| 制服诱惑二区| 一级毛片女人18水好多 | 国产精品久久久久久人妻精品电影 | 亚洲综合色网址| 91九色精品人成在线观看| 亚洲av成人不卡在线观看播放网 | 国产xxxxx性猛交| 国产精品av久久久久免费| 国产一区二区在线观看av| av在线播放精品| 免费看av在线观看网站| 热99久久久久精品小说推荐| 电影成人av| 午夜久久久在线观看| 国产老妇伦熟女老妇高清| 女人高潮潮喷娇喘18禁视频| videosex国产| 18禁黄网站禁片午夜丰满| 免费一级毛片在线播放高清视频 | 精品国产国语对白av| 侵犯人妻中文字幕一二三四区| 久久久久久人人人人人| 午夜影院在线不卡| 大香蕉久久网| 免费人妻精品一区二区三区视频| 少妇的丰满在线观看| 中文字幕av电影在线播放| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡 | 精品熟女少妇八av免费久了| svipshipincom国产片| 一本大道久久a久久精品| 久久人人97超碰香蕉20202| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 亚洲av日韩在线播放| 少妇的丰满在线观看| 亚洲欧美一区二区三区久久| 日本五十路高清| 90打野战视频偷拍视频| 视频区图区小说| 国产成人精品久久二区二区免费| 国产爽快片一区二区三区| 久久鲁丝午夜福利片| 成年人黄色毛片网站| 日本av手机在线免费观看| 九色亚洲精品在线播放| 极品少妇高潮喷水抽搐| 成在线人永久免费视频| 亚洲国产av影院在线观看| 啦啦啦在线免费观看视频4| 午夜两性在线视频| 国产日韩欧美在线精品| 永久免费av网站大全| svipshipincom国产片| 久久久久网色| 国产av一区二区精品久久| 两性夫妻黄色片| 国产99久久九九免费精品| 国产在线一区二区三区精| 精品国产乱码久久久久久男人| 亚洲精品乱久久久久久| 国产精品久久久久久精品电影小说| 欧美变态另类bdsm刘玥| 在线观看免费日韩欧美大片| 亚洲国产精品一区三区| 久久精品久久久久久久性| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 免费不卡黄色视频| 2021少妇久久久久久久久久久| 日韩视频在线欧美| 天堂中文最新版在线下载| 大片电影免费在线观看免费| 97人妻天天添夜夜摸| 人妻 亚洲 视频| 欧美日韩综合久久久久久| 中文字幕另类日韩欧美亚洲嫩草| 天堂中文最新版在线下载| cao死你这个sao货| 观看av在线不卡| 女人精品久久久久毛片| 国产人伦9x9x在线观看| xxxhd国产人妻xxx| 美女福利国产在线| 亚洲国产最新在线播放| 久久久精品区二区三区| 欧美在线黄色| 看十八女毛片水多多多| 黄频高清免费视频| 国产精品偷伦视频观看了| 高清av免费在线| 黄色视频在线播放观看不卡| 深夜精品福利| 黄色片一级片一级黄色片| 亚洲欧美清纯卡通| 久久久精品免费免费高清| 欧美精品一区二区免费开放| 色播在线永久视频| 午夜福利视频在线观看免费| 国产成人精品无人区| 亚洲国产精品一区三区| 另类精品久久| 久久中文字幕一级| 国产成人一区二区三区免费视频网站 | 日本一区二区免费在线视频| 丁香六月欧美| 国产野战对白在线观看| 亚洲一区二区三区欧美精品| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 在线观看一区二区三区激情| 男女下面插进去视频免费观看| 伦理电影免费视频| 18禁观看日本| 男女边摸边吃奶| 久久精品久久精品一区二区三区| 人人妻,人人澡人人爽秒播 | 一区在线观看完整版| 一本综合久久免费| 久久毛片免费看一区二区三区| 久9热在线精品视频| 久久久久网色| 黄色一级大片看看| 成人三级做爰电影| 免费在线观看影片大全网站 | 国产精品一国产av| 一本久久精品| 国产91精品成人一区二区三区 | 麻豆乱淫一区二区| 欧美黑人欧美精品刺激| 亚洲av男天堂| 水蜜桃什么品种好| 国产成人精品在线电影| 国产精品欧美亚洲77777| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃| 久久免费观看电影| 亚洲国产欧美网| 91麻豆精品激情在线观看国产 | 晚上一个人看的免费电影| 人体艺术视频欧美日本| 男女边吃奶边做爰视频| 国产精品久久久久久精品电影小说| 老司机亚洲免费影院| 亚洲 国产 在线| 香蕉丝袜av| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 狂野欧美激情性bbbbbb| www.av在线官网国产| 激情五月婷婷亚洲| 97在线人人人人妻| 国产黄频视频在线观看| 女人爽到高潮嗷嗷叫在线视频| 1024香蕉在线观看| 亚洲天堂av无毛| 久久久久网色| 九草在线视频观看| 男女国产视频网站| 精品人妻一区二区三区麻豆| 青草久久国产| 不卡av一区二区三区| 亚洲精品美女久久久久99蜜臀 | 久久精品国产a三级三级三级| 国产成人精品久久二区二区91| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 欧美变态另类bdsm刘玥| 99热网站在线观看| 黄色 视频免费看| 亚洲一区二区三区欧美精品| 亚洲色图综合在线观看| 亚洲人成网站在线观看播放| 操美女的视频在线观看| 亚洲精品一卡2卡三卡4卡5卡 | 亚洲国产欧美日韩在线播放| av网站免费在线观看视频| 99久久99久久久精品蜜桃| 久久亚洲国产成人精品v| av又黄又爽大尺度在线免费看| 国产高清视频在线播放一区 | 亚洲国产精品一区二区三区在线| 真人做人爱边吃奶动态| 久久av网站| 又粗又硬又长又爽又黄的视频| 自线自在国产av| 免费人妻精品一区二区三区视频| 国产精品免费视频内射| 99精国产麻豆久久婷婷| 精品国产国语对白av| 一本一本久久a久久精品综合妖精| 国产亚洲欧美精品永久| 天天躁夜夜躁狠狠躁躁| 成年人黄色毛片网站| 九色亚洲精品在线播放| 成年美女黄网站色视频大全免费| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频| 欧美黑人欧美精品刺激| 国产高清videossex| 国产免费又黄又爽又色| 99久久精品国产亚洲精品| 好男人电影高清在线观看| 欧美日韩视频精品一区| 秋霞在线观看毛片| 老鸭窝网址在线观看| www日本在线高清视频| 99国产综合亚洲精品| 日日摸夜夜添夜夜爱| 亚洲国产精品999| 亚洲精品国产色婷婷电影| 精品视频人人做人人爽| 操美女的视频在线观看| 亚洲国产成人一精品久久久| 青草久久国产| 在线观看www视频免费| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 国产精品99久久99久久久不卡| 大型av网站在线播放| 美国免费a级毛片| 亚洲人成77777在线视频| 在线观看免费高清a一片| 黄色一级大片看看| xxxhd国产人妻xxx| 在线精品无人区一区二区三| 精品第一国产精品| 亚洲第一青青草原| 激情五月婷婷亚洲| 少妇被粗大的猛进出69影院| 欧美国产精品一级二级三级| 男人添女人高潮全过程视频| xxx大片免费视频| 国产真人三级小视频在线观看| 精品久久蜜臀av无| 国产真人三级小视频在线观看| 亚洲成国产人片在线观看| 国产日韩欧美亚洲二区| 一区二区av电影网| 亚洲伊人色综图| 两人在一起打扑克的视频| 十八禁高潮呻吟视频| 精品国产乱码久久久久久小说| 久久久久久人人人人人| av福利片在线| 亚洲精品国产av蜜桃| 视频区图区小说| 国产深夜福利视频在线观看| 亚洲国产av影院在线观看| 亚洲国产精品国产精品| 国产成人91sexporn| 日本五十路高清| 色婷婷av一区二区三区视频| 精品亚洲成a人片在线观看| 日韩大片免费观看网站| 欧美av亚洲av综合av国产av| 成人三级做爰电影| avwww免费| 男女边吃奶边做爰视频| 国产精品国产av在线观看| 在线观看国产h片| 欧美老熟妇乱子伦牲交| av天堂久久9| kizo精华| 夫妻午夜视频| 久久国产精品男人的天堂亚洲| 免费高清在线观看视频在线观看| netflix在线观看网站| 亚洲人成网站在线观看播放| 免费不卡黄色视频| 日韩一区二区三区影片| 亚洲成色77777|